Reparación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal (Parte I)

Epidemiología Indicaciones y Limitaciones

ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD;
MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD

Palabras clave: aneurisma aórtica abdominal, reparación endoluminal, epidemiología.

Resumen

Los aneurismas de la aorta abdominal son una patología frecuente, con alta afinidad hacia la ruptura y muerte. La reparación endovascular es una alternativa al reparo convencional en pacientes de alto riesgo, y el desarrollo tecnológico y el perfeccionamiento de las endoprótesis va a permitir su aplicación en pacientes de buen riesgo para reparo convencional con cirugía abierta. En este artículo se dan las pautas básicas que deben conocer los especialistas en enfermedades cardiovasculares acerca de la epidemiología, indicaciones y limitaciones del reparo endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal.

Epidemiología

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) representan un proceso degenerativo, que a menudo es atribuido a aterosclerosis; sin embargo, su causa es desconocida; la mayoría son esporádicos y hasta un 15% son heredofamiliares; otras causas descritas son infección, trauma, arteritis, necrosis quística de la media, enfermedades del tejido conectivo y disrupción anastomótica (1).

Los AAA son cinco veces más frecuentes en hombres que en mujeres (5-6:1), tienen un pico de incidencia a los 70 años, 3,5 veces más frecuente en caucásicos que en negros, hispanos y asiáticos; tienen una prevalencia de 1,4-3,2% en Estados Unidos de América, 8,2% en el Reino Unido, 8,8% en Italia, 4,2% en Dinamarca y 8,2% en Suiza.

Es la decimoquinta causa de muerte, entre todas las causas, en los Estados Unidos de América, con alta propensión a la ruptura y muerte, lo que la convierte en un verdadero problema de salud pública (2, 3).

Las indicaciones para intervenir AAA siguen las normas de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular / Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular: 1. Pacientes sintomáticos por expansión aguda o ruptura independientemente del tamaño.

2. Aneurismas de 5 cm.
3. Aneurismas complicados con embolismos, trombosis o enfermedad vascular periférica sintomática.
4. Aneurismas atípicos (micóticos, saculares, o con disecciones) (4, 5).

La decisión terapéutica debe ser individual y basada en el conocimiento del riesgo de ruptura en función del diámetro del aneurisma, el riesgo del reparación electiva y la expectativa de vida. Se ha propuesto intervenirlos cuando su tamaño es de 5 cm, debido a que el riesgo de ruptura anual (3-15%) sobrepasa el riesgo de la reparación electiva en pacientes sin comorbilidades, que es de 5% (5, 6).

Riesgo de Ruptura

Siguiendo la ley de Laplace donde la tensión de la pared de un cilindro es directamente proporcional a la presión y radio e inversamente proporcional al grosor de la pared, la variable que se puede cuantificar más fácilmente es el diámetro.

Ya desde el siglo pasado se asociaba el tamaño del aneurisma con ruptura, y los datos de la literatura actual que estiman el riesgo de ruptura en función del diámetro: menores de 4 centímetros: 0% / año, entre 4 y 5 centímetros: 0,5-5% / año, entre 5 y 6 centímetros: 3-15% / año, entre 6 y 7 centímetros: 10-20% / año, entre 7 y 8 centímetros: 40% / año, más de 8 centímetros: 30-50% año; además del tamaño del aneurisma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertensión son factores de riesgo independientes de ruptura. Los pacientes con AAA heredofamiliares aunque no se han demostrado ser un factor de riesgo independiente, tienen mayores tasas de ruptura (3, 5).

Riesgo de Reparación Electiva

La mortalidad electiva es menor de 5%; en un metaanálisis de Steyberg y cols.,(6) se identificaron 7 factores de riesgo independiente después de la reparación electiva: creatinina > 1,8 (OR: 3,3), falla cardíaca congestiva (OR: 2,3), isquemia en el ECG (OR: 2,2), disfunción pulmonar (OR: 1,9), edad avanzada (OR: 1,5), sexo femenino (OR: 1,5) (5, 6).

Expectativa de Vida

Con base en estudios poblacionales, la edad es el mejor predictor. En los Estados Unidos, el promedio de vida de un adulto de 60 años portador de un AAA es de 18 años y a la edad de 85 años baja a 5 años; sin embargo, existen comorbilidades que disminuyen de manera significativa la supervivencia, como son: enfermedad coronaria, insuficiencia renal, hipertensión arterial y aterosclerosis periférica (5, 6).

Cuando se conoce el riesgo de ruptura en función del diámetro del aneurisma, el riesgo de reparación electiva y expectativa de vida, se ha propuesto su intervención cuando su tamaño es de 5 cm, o en el seguimiento crecen más de 1 cm/año, debido a que el riesgo de ruptura anual (3-15%) sobrepasa el riesgo de reparación electiva en pacientes sin comorbilidades: éste es 5% (5, 6).

Se denominan aneurismas pequeños los menores de 5 cm de diámetro. Dos estudios grandes aleatorios, United Kingdom Small Aneurysm y The Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study (ADAM) evaluaron su intervención inmediata y el manejo selectivo (cuando alcanzan 5 cm de diámetro, crecen más de 1 cm/año o desarrollan síntomas por expansión aguda o ruptura); las tasas de supervivencia oscilaron entre 60 y 70% en ambos grupos de tratamiento, tasas de ruptura entre 0,5 y 1% / año con el manejo selectivo y la mortalidad operatoria en los primeros 30 días entre 2,7 y 5,6%, mostrando que la cirugía electiva para pequeños aneurismas no mejora la supervivencia a los 6 años de seguimiento, que sólo el 38% en el seguimiento reúnen los criterios de tratamiento; por lo tanto, los aneurismas pequeños deben seguirse con ecografía y manejo selectivo.

El problema se ha focalizado en que un porcentaje importante de aneurismas se rompen, aun con diámetro de 4 cm (6%) (7-10).

El ultrasonido es seguro, no invasivo y relativamente barato, pero tiene limitaciones propias del estudio: operador dependiente, interposición de gas y obesidad.

Con el ultrasonido la variabilidad interobservador de menos de 5 mm es de 84% y con la tomografía de 91%, lo cual quiere decir que es más exacta la angiotomografía para la determinación precisa del diámetro, que puede tener valor para determinar el tamaño exacto de aneurismas entre 4 y 5 cm y cambiar la conducta terapéutica (7-10).

El objetivo de la vigilancia de aneurismas pequeños es evitar que alcancen un diámetro donde el riesgo de ruptura es alto. Una terapia médica efectiva reduce la tasa de crecimiento en más de un 50%, evitando que un aneurisma de 4 cm llegue a 5 cm en 5 años de seguimiento; el tabaquismo es el único factor de riesgo de expansión de un aneurisma; éste incrementa la tasa de expansión en un 25%.

El control de otros factores de riesgo como la hipertensión, dislipidemias y diabetes evitan la progresión de la aterosclerosis, pero no han sido evaluadas en función del diámetro del aneurisma; el propranolol no reduce el crecimiento del aneurisma y puede empeorar la calidad de vida; los suplementos de vitaminas antioxidantes (alfatocoferol, betacaroteno o ambos) no reduce la incidencia de aneurismas o ruptura; la doxiciclina, un antibiótico efectivo contra la Clamidia pneumonie e inhibidor de las metaloproteinasas necesita un estudio grande aleatorio que muestre efectividad en reducir la tasa de expansión de los aneurismas (7-12).

Indicaciones

Basados en ensayos clínicos prospectivos, el manejo endovascular con endoprótesis del AAA es una alternativa a la cirugía convencional. En los Estados Unidos la FDA ha aprobado dos endoprótesis para uso clínico; cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y limitaciones (12, 13).

• El tratamiento endovascular del AAA está indicado en pacientes con riesgo para manejo convencional. El Comité de Cirugía Endovascular de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular ha definido como paciente de alto riesgo aquel paciente con riesgo de muerte de tres a cuatro veces el riesgo basal, teniendo en cuenta sus enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas, abdómenes hostiles (cirugías previas y ostomías) e infección (13-15).

• A medida que ha habido un perfeccionamiento en el diseño y fabricación de las endoprótesis, demostrando mayor seguridad, se ha propuesto el reparo endovascular primario en pacientes con riesgo aceptable para el reparo convencional; sin embargo, el paciente debe conocer que los resultados a largo plazo son desconocidos, y que la tasa de fallas son mayores en el seguimiento a mediano plazo, conservando las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva: menor dolor posoperatorio, corta estancia en UCI y hospitalaria, y tasas de morbimortalidad menores en los primeros 30 días de seguimiento.

• En aneurismas rotos, la conducta es preferentemente quirúrgica, pero con la excepción de casos muy selectos en la que la técnica endovascular puede ser la alternativa más conveniente.

En la revisión de la literatura actual existen dos estudios recientemente publicados que comparan la reparación convencional y la endovascular: Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM), y un estudio del Reino Unido de Greenhalg y cols.

(EVAR trial-1), donde se muestra para la reparación endovascular tiene menores tasas de mortalidad (1%), morbilidad, menor estancia hospitalaria y menor tiempo de recuperación a los 30 días, a pesar que con estos resultados no se puede concluir que el manejo endovascular sea mejor que el manejo convencional; sólo se ha evaluado el riesgo asociado a un tipo de reparación pero no el beneficio, y dos grandes ensayos europeos han mostrado tasas de falla de la endoprótesis de 3% / año (2% de conversión a reparación abierta y 1% de ruptura), lo cual es 10 veces la tasa de falla de las prótesis convencionales (0,3%), con tasas de intervención secundarias después de la intervención de 10% por año (15-18).

Ninguna comparación de tratamientos puede ser completa sin considerar los costos. Numerosos estudios han encontrado el tratamiento endovascular más costoso, principalmente debido al costo de las endoprótesis (cerca de 13.000 dólares por paciente); además, el seguimiento requiere una angiotomografía cada año de por vida, la cual puede afectar de manera significativa las ventajas iniciales sobre la cirugía abierta.

Finalmente, los autores de EVAR Trial-1 recomiendan: “Los hallazgos encontrados requieren una evaluación científica de la terapia endovascular y no cambia la práctica clínica cotidiana” (15-18). Debe confesarse que las reparaciones abiertas no han sufrido seguimientos rutinarios mediante imágenes y que éstos no están exentos de complicaciones a largo plazo.

Se necesita mayor tiempo de seguimiento en los estudios que comparan la reparación convencional y endovascular, además del DREAM y EVAR Trial-1, otros estudios están realizándose, The Veterans Affaire Open vs. Endovascular Repair (OVER) y el French Aneúrisme de l’aorte abdominale: Chrirurgie vs. Endoprothèse (ACE). Aun si el tratamiento endovascular muestra superioridad por algunos años sobre el reparo convencional, el óptimo tratamiento para pacientes jóvenes es incierto hasta que conozcamos cómo se comporta la reparación endovascular en un seguimiento por décadas (17, 20).

Últimamente ha tomado interés la determinación del pico de estrés máximo en la pared del aneurisma mediante un sofware vascular adaptado a un equipo de angiotomografía.

En un reporte reciente se relacionan aneurismas con picos de estrés máximo mayores de 44 dinas/cm2 con ruptura. Esto es un modelo experimental, todavía no aplicable en la clínica, pero posiblemente nos ayudará a predecir qué aneurismas tienen riesgo inminente de ruptura y ameritan tratamiento prioritario (20, 21).

La reparación endovascular de AAA de aneurismas rotos es posible. Veith y su grupo de Montefiore han publicado su experiencia con 36 pacientes con anatomía favorable, con reanimación hipotensiva y utilización selectiva de balón de oclusión en la aorta proximal, siendo posible en 30 de 36, mortalidad operatoria 4 pacientes (11%), lo cual lo convierte en una alternativa en pacientes con AAA roto (18, 19).

* Especialista en cirugía general y cirugía vascular. Cirujano vascular, Clínica General del Norte, Barranquilla.
** Jefe del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal (DTE) Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, España. Profesor titular, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Full. Profesor, Louisiana University New Orleáns, USA.
***Médico adjunto del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal (DTE). Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife,  España.