• Diámetro de las arterias ilíacas:
Se debe evaluar el diámetro de las arterias ilíacas tanto para el paso del transportador de la endoprótesis, como para calcular el diámetro de la rama que asegure el adecuado sellado en el punto de contacto.
El diámetro mínimo para el paso del transportador es de 7,5 mm. En casos de diámetro menor a 7,5 mm, estenosis severa u oclusión, deberán ser tratados previamente con angioplastia.
Si la gran cantidad de calcio o el pequeño diámetro en toda su longitud impiden el avanzar el transportador, se puede realizar un by pass temporal a la arteria ilíaca, dejando un extremo libre que permita pasar la endoprótesis.
Se describe esta técnica más adelante en este artículo. En casos de oclusión completa de un eje ilíaco, se puede intentar su recanalización; cuando ésta resulte infructuosa, se utiliza una endoprótesis monoilíaca y un puente femorofemoral (23).
• Tortuosidad ilíaca:
Cierto grado de tortuosidad en la arteria ilíaca externa puede ser rectificada mediante el uso de las guías rígidas; pero la tortuosidad severa en la arteria ilíaca común puede ser más difícil de manejar debido a la fijación de este segmento por la bifurcación ilíaca y la arteria hipogástrica.
Existe un índice de tortuosidad ilíaca que compara la distancia entre la línea central de la luz de la arteria femoral común y la bifurcación aórtica y una línea recta entre los mismos puntos anatómicos.
El ángulo ilíaco es el más agudo en el trayecto entre la femoral común y la bifurcación aórtica. Se cuantifica en una escala de 0 a 3 que combina el índice de tortuosidad y el ángulo más agudo, la angulación máxima recomendada en las ilíacas es de 90 grados (12, 20) (figura 6).
• Aneurismas ilíacos:
Cuando el aneurisma compromete únicamente la porción proximal de la arteria ilíaca común, se puede tratar de forma endovascular siempre que la zona de contacto distal presente calibre y longitud adecuados en la porción distal de esta arteria. Cuando el aneurisma compromete la bifurcación ilíaca o la arteria hipogástrica, puede no haber zona de contacto en la arteria ilíaca común.
En este caso es pertinente extender la rama de la endoprótesis hasta la arteria ilíaca externa, y es mandatario embolizar la arteria hipogástrica proximal con espirales metálicos para prevenir la perfusión del saco aneurismático por fugas a partir de la arteria ilíaca interna.
• Calcificación ilíaca:
La calcificación severa del eje ilíaco puede comprometer la capacidad de la endoprótesis para sellar en el punto de contacto distal y predisponer a las fugas tipo 1. Adicionalmente, la calcificación asociada a tortuosidad puede limitar seriamente la capacidad de estos vasos para servir como acceso para el transportador de la endoprótesis.
• Anatomía de la arteria femoral común:
Ambas arterias femorales comunes constituyen la puerta de entrada para todos los elementos necesarios para la implantación de la endoprótesis.
El calibre mínimo que va del vaso para permitir el paso del transportador es de 7,0 a 7,5 mm, y debe considerarse el punto de entrada libre de calcificación mayores que hagan posible el abordaje, el paso de los instrumentos y la posterior sutura del punto de arteriotomía.
Se puede observar que actualmente muchas de las limitaciones del tratamiento endovascular del AAA están basadas en la experiencia del operador.
• Otras limitaciones:
Muchas veces se considera como limitación para el uso de la técnicas endovasculares versus las abiertas, el costo de las prótesis y de las tecnologías que se emplean en su implante.
No obstante la extensión de los procedimientos, su uso, y la disminución de la estancia, morbilidad, más rápida reintegración social, hacen que el costo sin ser algo de lo que nos podamos sustraer sea cada vez una limitación menor (23).
Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms (Part I). Epidemiology, indications, and Limitations
Abstract
Abdominal aortic aneurysms constitute a frequent pathology, with high propensity to rupture and death; endovascular repair is an alternative to conventional repair in high-risk patients. The technological development and betterment of endoprosthesis will allow the application of this method in patients considered to be of good risk for conventional open repair. This article presents the basic knowledge that should possess the specialists in cardiovascular diseases in regard to epidemiology and indications and limitations of the endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms.
Key words: abdominal aortic aneurysm, endoluminal repair, endovascular repair, epidemiology
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