Manejo Quirúrgico en Lesiones Vasculares Abdominales

A) En urgencias

Todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y reanimados mediante los protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support). La rápida atención dirigida a proveer una correcta vía aérea, accesos venosos, colocación de sonda nasogástrica y sondaje vesical, así como un rápido remplazo de volumen con lactato de Ringer y sangre son los pilares para una correcta evaluación inicial y adecuada reanimación.

En aquellos pacientes con alta sospecha de lesión vascular intraabdominal no es recomendable la colocación de vías femorales, ya que puede existir lesión de las venas ilíacas y de la cava con sangrado copioso, evitando que el remplazo de volumen llegue al lado derecho del corazón (1-4, 7, 8).

De igual forma, la necesidad del pinzamiento de las venas ilíacas y de la cava inferior durante la laparotomía evita que el remplazo de volumen llegue a las cavidades cardíacas derechas en caso de haber canalizado las venas femorales. Por ello se deben colocar catéteres gruesos en las extremidades superiores, y si es preciso deben utilizarse las vías subclavia o yugular.

Los hallazgos clínicos compatibles con hemoperitoneo o peritonitis, así como la ausencia de pulsos femorales son indicaciones de laparotomía exploradora. Se administran antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica. Nuestro grupo utiliza de rutina cefoxitina (1-4, 7, 8).

En aquellos pacientes con paro cardiorrespiratorio o shock profundo refractario a la reposición de líquidos se debe realizar toracotomía de urgencia para practicar masaje cardíaco abierto y pinzamiento de la aorta descendente. Esto último permitirá la redistribución del volumen intravascular restante y mejora la perfusión de ambas carótidas y de las arterias coronarias, disminuyendo o deteniendo a su vez la hemorragia arterial intraabdominal (1-4, 7, 8, 23, 24).

La toracotomía de urgencia con pinzamiento de la aorta descendente

La toracotomía de urgencia con pinzamiento de la aorta descendente somete al paciente a riesgos como isquemia distal, aumento de la pérdida de temperatura corporal secundaria a “tórax abierto” y predisposición a lesiones por reperfusión. A pesar de estos riesgos es una maniobra útil y con frecuencia la última esperanza para aquellos pacientes en los cuales el control de la hemorragia no pueda ser conseguido inmediatamente. Sobra decir que en estos pacientes el tiempo es esencial y deben ser llevados rápidamente al quirófano sin exploraciones complementarias o retrasos (1-4,7,8,23,24).

B) Manejo intraoperatorio

En el quirófano el paciente debe ser preparado desde el cuello hasta los muslos. La cara interna de esta zona es importante ante la posibilidad de que sea preciso obtener un injerto de safena. El cirujano debe confirmar que cuenta con sangre preparada en quirófano para una rápida transfusión.

También debe evitar en lo posible la hipotermia del paciente mediante mantas de calor en la mesa de operaciones, cubrir las extremidades inferiores y la cabeza con colchones de aire caliente, aumentar la temperatura del ventilador a 42ºC y tener a disposición líquidos calientes. La posibilidad de disponer de un dispositivo de autotransfusión puede ser de gran ayuda (1-4, 7, 8).

Las lesiones abdominales deben ser exploradas a través de laparotomía media xifopúbica. El control inmediato de la hemorragia exsanguinante y de la fuente de contaminación intraabdominal, en caso que exista, es el objetivo inmediato que debe lograrse, seguido de una minuciosa exploración de la cavidad abdominal.

El retroperitoneo debe ser explorado de forma sistemática, puesto que las estructuras vasculares intraabdominales se localizan en esta zona, lo que exige un profundo conocimiento anatómico de la región por parte del cirujano (1, 7, 8).

Como ya hemos mencionado, en el manejo de las lesiones vasculares intraabdominales el principal objetivo es el control de la hemorragia mediante disección proximal y distal del vaso lesionado. Sin embargo, conseguirlo rápidamente en las hemorragias vasculares exsanguinantes intraabdominales puede ser difícil (1-4).

Con frecuencia estos pacientes presentan severa hipotensión, así pues el pinzamiento de la aorta es la primera maniobra capaz de detener la hemorragia que amenaza su vida. Si éste llega hipotenso y sufre paro cardiorrespiratorio en el quirófano, debe procederse a una toracotomía anterolateral izquierda y pinzamiento aórtico, prosiguiendo con la laparotomía (1-4, 23, 24).

Descompensación durante la Laparatomía

En los casos en los cuales el paciente llega hemodinámicamente estable, pero se descompensa durante la laparatomía, la aorta abdominal puede ser controlada digitalmente en el hiato o bien se puede utilizar un compresor de aorta o realizar un pinzamiento.

La colocación de la pinza oclusiva vascular en esta área puede ser difícil por la presencia de los pilares diafragmáticos, requiriendo la sección de los mismos (1-4, 23, 24).

Una vez que la hemorragia ha sido controlada el cirujano debe ubicarla en una de las tres zonas del retroperitoneo. De igual forma debe actuarse en el caso de los hematomas retroperitoneales.

Existen tres zonas en el espacio retroperitoneal: Zona I, Zona II, Zona III. Es imprescindible para el cirujano conocer la intrincada anatomía de estas zonas.

Espacio Retroperitoneal Zona I

Empieza en el hiato aórtico y acaba en el promontorio sacro, se encuentra en la línea media sobre los cuerpos vertebrales. Esta zona se divide en Zona I supramesocólica y Zona I inframesocólica. Hay dos Zonas II, derecha e izquierda, localizadas en los espacios paracólicos. La Zona III empieza en el promontorio sacro y termina en la pelvis (1-4, 7-8).

La Zona I supramesocólica contiene la aorta abdominal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras partes de la arteria mesentérica superior. Ésta se divide en: Zona 1, desde su origen en la aorta hasta el origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior. Zona 2, desde ésta hasta el origen de la cólica media. Zona 3 es el tronco distal a la arteria cólica media, y la Zona 4 está constituida por las ramas segmentarias yeyunales, ileales y cólicas.

Esta zona también engloba la vena cava inferior infrahepática suprarrenal y la parte proximal de la vena mesentérica superior. La Zona I inframesocólica incluye: la aorta abdominal infrarrenal, la vena cava infrarrenal, la arteria mesentérica inferior, las Zonas 3 y 4 de la arteria mesentérica superior y la parte distal de la vena mesentérica superior.

Espacio Retroperitoneal Zona II derechas e izquierda

Comprenden los pedículos vasculares renales.

Espacio Retroperitoneal Zona III

Abarca las arterias y venas ilíacas primitivas, así como sus ramas externas e internas y el plexo presacro.

La zona portal contiene la vena porta, la arteria hepática y la vena cava inferior retrohepática (1-4, 7,8). Tan pronto como el cirujano identifica y localiza la hemorragia o el hematoma retroperitoneal en alguna de las zonas mencionadas, debe abordar la zona intentando obtener el control del vaso lesionado para exponerlo y realizar la reparación.

Cada zona requiere maniobras de diferente grado de complejidad para la exposición de los vasos. La Zona I supramesocólica generalmente se aborda realizando una maniobra que rota medialmente las vísceras localizadas en el lado izquierdo.

Este abordaje requiere la disección de la línea avascular de Toldt en el colon izquierdo junto con la incisión del ligamento esplenorrenal, en esta forma el colon descendente, el bazo, el cuerpo y cola del páncreas y el estómago pueden ser rotados medialmente.

Con esta maniobra se consigue exponer la aorta desde su entrada a la cavidad abdominal en el hiato, el origen del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y el pedículo renal izquierdo.

Es posible movilizar el riñón izquierdo medialmente, pero es una maniobra que por lo general no se hace (1-4, 7, 8). De forma alternativa se puede realizar una maniobra de Kocher junto con la disección de la línea avascular de Toldt en el colon ascendente. Esto permitirá movilizar medialmente el colon derecho, la flexura hepática, el duodeno y cabeza del páncreas en los vasos mesentéricos superiores.

Además se debe incidir el tejido retroperitoneal a la izquierda de la vena cava inferior.

Esta maniobra expone la aorta abdominal suprarrenal, entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, pero tiene la desventaja de que se obtiene una exposición por debajo del nivel de algunas lesiones de la aorta supracelíaca en el hiato (1-4, 7, 8).

Las maniobras utilizadas para exponer la Zona I inframesocólica deben desplazar el colon transverso cranealmente, eviscerando el intestino delgado hacia la derecha, seccionando el ligamento de Treitz y el tejido areolar a la izquierda de la aorta abdominal hasta localizar la vena renal izquierda.

Así se consigue la exposición de la aorta infrarrenal. Para exponer la vena cava infrarrenal se debe seccionar la fascia de Toldt derecha y practicar una maniobra de Kocher, llevando el páncreas y el duodeno hacia la izquierda, para posteriormente incidir el tejido retroperitoneal que cubre la vena cava inferior (1-4, 7, 8).

La exposición de las Zonas II derecha e izquierda dependerá de si existe un hematoma o sangrado activo en localización medial o lateral. Si se halla un hematoma en expansión o un sangrado activo medial, es preferible realizar un control del pedículo vascular renal.

A la derecha esto se consigue mediante la movilización del colon derecho y la realización de una maniobra de Kocher que exponga la vena cava infrarrenal, para continuar la disección cranealmente incidiendo el tejido que cubre la vena cava inferior suprarrenal infrahepática.

Esta disección se prolongará hasta hallar la vena renal derecha, si se extiende en dirección cefálica y posterior localizará la arteria renal derecha (1-4, 7, 8).

A la izquierda se movilizan el colon izquierdo y su ángulo esplénico, el intestino delgado se eviscera hacia la derecha, se localiza el ligamento de Treitz. El colon transverso y el mesocolon se desplazan cranealmente. Esto debe localizar la aorta infrarrenal, una posterior disección craneal encontrará la vena renal izquierda al cruzar sobre la aorta. La arteria renal izquierda también se hallará en posición superior y posterior a la vena renal.

En otras ocasiones, si existe hematoma o sangrado activo a nivel lateral de la Zona II, derecha o izquierda, sin extensión al hilio renal, se debe practicar una incisión lateral de la fascia de Gerota, desplazando medialmente el riñón para obtener así la localización del sangrado (1-4, 7, 8).

La exposición de los vasos de la Zona III se consigue mediante la incisión bilateral de la fascia de Toldt y desplazando medialmente tanto el colon derecho como el izquierdo. Con ello los vasos ilíacos pueden ser rápidamente localizados junto al uréter al cruzar sobre la arteria ilíaca.

Se debe colocar un tutor alrededor del uréter para retraerlo. La disección se realiza caudalmente abriendo el tejido retroperitoneal que se localiza por encima de los vasos (1-4, 7, 8).

Una vez obtenido el control proximal y distal, todas las lesiones vasculares deben de ser clasificadas mediante la escala de valoración de lesiones de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma para las lesiones vasculares (AAST-OIS) (25) (tabla 1).

Los principios básicos de la cirugía vascular sin duda deben ser aplicados para el correcto manejo de estas lesiones.

Exposición adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared vascular dañada, prevención de la embolización por coágulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicioso de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con monofilamento, evitar las estenosis de los vasos durante su reparación, colocación de injertos autógenos o protésicos cuando sean precisos y realización de arteriografía perioperatoria cuando sea posible, constituyen los pilares de una reparación satisfactoria (1-4, 7, 8).

El manejo de las lesiones vasculares de la Zona I supramesocólica consiste en arteriorrafia primaria de la aorta suprarrenal cuando sea posible y ocasionalmente la colocación de una prótesis de dacrón o politetrafluoroetileno (PTFE). Las lesiones del tronco celíaco se acostumbran a tratar mediante ligadura simple.

Las lesiones de las Zonas 1 y 2 de la arteria mesentérica superior deben ser tratadas mediante reparación primaria, siempre que sea posible pero con frecuencia la intensa vasoconstricción que existe lo hace difícil.

Teóricamente estas lesiones también pueden ser tratadas mediante ligadura simple, pues existen suficientes colaterales capaces de preservar la irrigación del intestino delgado y del colon.

Sin embargo, el vasoespasmo profundo que existe puede producir isquemia y posterior necrosis del intestino (1, 19, 26). Las dos primeras zonas de la arteria mesentérica superior también pueden ser tratadas mediante injerto autólogo o protésico. Asimismo, se ha descrito la colocación de un shunt temporal (26) (tabla 2).

El tratamiento de las lesiones de la Zona I inframesocólica incluye las mismas técnicas que las empleadas en la Zona I supramesocólica.

Las Zonas 3 y 4 de la arteria mesentérica superior también deben ser reparadas, pero las ramas yeyunales y cólicas de la zona 4 pueden ser ligadas (1, 19, 26).

El manejo de la lesión de la arteria mesentérica inferior consiste en su ligadura. Las lesiones de la vena cava infrahepática suprarrenal así como las de la vena cava infrarrenal se tratan mediante venorrafia, siempre que sea posible. Si existe una lesión transfixiante se debe reparar la cara anterior y posterior, poniendo a prueba la habilidad del cirujano (1, 19).

Aunque la vena cava inferior infrahepática suprarrenal no tiene ramas tributarias es difícil de movilizar. En general, cuando se debe reparar una lesión transfixiante a este nivel, exige abrir la cara anterior del vaso para desde allí corregir la cara posterior.

El vaso puede ser movilizado rotando el riñón derecho hacia afuera, sacándolo de la fosa renal, pero esta maniobra es peligrosa y no es recomendable (1, 19).

Cuando existe destrucción masiva de la vena cava inferior infrahepática suprarrenal se debe considerar su ligadura simple, aunque tras esta maniobra las tasas de supervivencia son bajas. Raramente se han utilizado prótesis en estos casos.

El manejo de las lesiones de la vena cava inferior infrarrenal consiste en venorrafia. Cuando existen lesiones transfixiantes la reparación primaria se puede conseguir mediante la rotación del vaso o bien mediante la técnica descripta previamente de abrir la cara anterior para reparar la posterior.

La rotación del vaso es difícil, pues exige ligadura de las venas lumbares que son sumamente frágiles. Nosotros recomendamos efectuar la corrección mediante la apertura de la cara anterior.

La vena cava inferior infrarrenal se puede ligar en casos de destrucción masiva; por regla general su ligadura es bien tolerada. Las lesiones que afectan a la vena mesentérica superior deben de ser tratadas mediante reparación primaria, aunque puede ser ligada pero con serias secuelas para la circulación venosa del intestino delgado y grueso (1, 19).

Lesiones de las Zonas II derecha e izquierda también son desafiantes.

Las lesiones de la arteria renal pueden ser tratadas mediante reparación primaria o colocación de injertos autólogos o protésicos.

Raramente se practicará un bypass aortorrenal distal a la lesión. En general, las reparaciones de las arterias renales son difíciles, con frecuencia se realizan ligaduras que exigen una nefrectomía posterior.

Las lesiones de las venas renales se pueden tratar mediante venorrafia primaria o ligadura simple. La ligadura de la vena renal derecha puede exigir la realización de nefrectomía si no existen suficientes colaterales.

La ligadura de la vena renal izquierda es por lo regular bien tolerada, a condición de que se haga proximalmente y muy cerca de la cava inferior, asegurando el retorno venoso a través de las gonadales y de las renolumbares (1, 19).

Las lesiones de la Zona III también son difíciles de tratar puesto que con frecuencia se asocian con lesiones colónicas o genitourinarias altamente contaminantes. Las lesiones de la arteria ilíaca primitiva se pueden reparar mediante arteriorrafia y ocasionalmente es posible realizar resección parcial y anastomosis. También se han utilizado injertos autólogos y protésicos.

Las lesiones de las arterias ilíacas internas se tratan mediante ligadura simple. Las de la arteria ilíaca externa se tratan con arteriorrafia y en ocasiones mediante resección y anastomosis. Se puede realizar “bypass” ileofemoral autólogo o protésico, aunque es infrecuente hallar una safena de calibre adecuado para practicar un correcto “bypass” autólogo (1, 19).

Cuando hay destrucción masiva de la arteria ilíaca primitiva puede ser necesario practicar una ligadura simple, el flujo arterial se restablece utilizando un “bypass” fémoro-femoral o axilo-femoral. Esta técnica requiere utilizar vasos no lesionados, lo cual es una desventaja, además de su alta incidencia de trombosis.

Las lesiones de las venas ilíacas primitivas, externas o internas

Pueden ser tratadas satisfactoriamente mediante ligadura simple, aunque las venorrafias también se utilizan. En ocasiones el acceso a una vena ilíaca externa lesionada puede condicionar la transección de una arteria ilíaca externa ipsilateral, ya que la primera está por detrás de la arteria (1, 19).

Cada vez que el cirujano realiza la reparación de una lesión vascular abdominal debe tener en cuenta la posibilidad de practicar un “second look” para asegurar la viabilidad intestinal.

La contaminación a través del tracto digestivo o genitourinario conlleva un gran riesgo de infección de las prótesis vasculares utilizadas para reparar los vasos lesionados; siempre que sea posible los injertos autólogos o protésicos deben ser reperitonizados.

De igual forma, es conveniente interponer tejido viable, generalmente epiplón entre todas las reparaciones vasculares realizadas cerca de una anastomosis gastrointestinal, para prevenir fístulas vásculo-entéricas y posteriores dehiscencias de sutura (1, 19, 26).

Mortalidad

Las lesiones vasculares abdominales registran un alto índice de mortalidad; ésta puede dividirse en mortalidad precoz y tardía. La exsanguinación es la primera causa de mortalidad precoz en estos pacientes; es bien conocido que aquellos que llegan en shock tienen los índices más altos de mortalidad (1-4).

Asensio (2-4) publicó que la incidencia de exsanguinación en las heridas penetrantes de la aorta abdominal (suprarrenal e infrarrenal) es de 55%. El mismo autor (2-4), informó una incidencia de exsanguinación de 25% para las lesiones penetrantes que afectan la arteria mesentérica superior.

Asimismo, presentó 37% de incidencia de exsanguinación tanto para las lesiones penetrantes o cerradas abdominales que comprometen la arteria mesentérica superior (2-4). En una revisión de la literatura, Asensio (2-4) reportó una incidencia de exsanguinación de 33% tanto para los traumatismos abiertos como los cerrados que afectan la vena cava inferior; igualmente comunicó una incidencia de 30% de exsanguinación tanto para las heridas como para las contusiones que comprometen la vena porta.

En una serie de 302 pacientes con lesiones vasculares abdominales tratados en Los Ángeles County University of Southern California (LAC + USC) Medical Center (19), durante un período de 72 meses, se registraron 266 pacientes (88%) con lesiones penetrantes abdominales: 216 (81%) presentaban heridas por arma de fuego, 46 (17%) heridas por arma blanca y cuatro (2%) tenían heridas por arma de fuego producidas por escopeta.

Treinta y seis (12%) ingresaron por traumatismo cerrado abdominal: 23 (64%) sufrieron accidente de tráfico, 11 (31%) fueron atropellados y dos (5%) sufrieron lesiones por precipitación. Los hallazgos quirúrgicos revelaron que 275 pacientes (91%) presentaban hematoma retroperitoneal, 137 en la Zona I (55 supramesocólica y 82 inframesocólica), 49 en la Zona II y 89 en la Zona III.

Además, 39 pacientes evidenciaban hematomas retroperitoneales en más de una zona.

Hubo un total de 504 vasos lesionados, con un promedio de 1,67 vasos lesionados por paciente; 238 fueron lesiones arteriales (47%) y 266 (53%) lesiones venosas.

La arteria que se lesionó con mayor frecuencia fue la aorta, 60 casos (25%). La vena lesionada con mayor frecuencia fue la vena cava, 77 casos (31%), seguida por la vena mesentérica superior, 33 casos (13%).

La mortalidad global fue de 54% y en la misma serie 15% de los pacientes que presentaban lesión vascular abdominal morían sin poder efectuar control vascular alguno. En esta serie se practicó toracotomía en urgencias a 43 pacientes (14%), de los cuales sobrevivió sólo uno (2%).

A 88 (29%) se les practicó toracotomía de urgencias en quirófano y sobrevivieron nueve (10%); esta elevada mortalidad demuestra la gravedad de estos enfermos. Si todos aquellos pacientes a los que se practicó toracotomía urgente son excluidos del análisis de mortalidad, ésta disminuye hasta 39%.

Los índices de mortalidad aumentaban cuando existía más de un vaso lesionado. En esta serie la exsanguinación representa 83% de la mortalidad global (1-4, 19).

Complicaciones

Las lesiones vasculares abdominales se asocian con alta incidencia de morbilidad. El síndrome compartimental abdominal aparece con frecuencia en presencia de lesiones vasculares. La incidencia de complicaciones como trombosis, dehiscencia de suturas e infecciones no es nada despreciable.

La oclusión vascular no es infrecuente cuando la reparación se ha efectuado en presencia de vasoconstricción, como es habitual, al reparar las arterias renales o la arteria mesentérica superior (1-4, 19, 26).

El síndrome hipovolémico sistémico e hipervolémico intestinal es común cuando la vena porta, la vena mesentérica superior o la cava inferior suprarrenal han sido ligadas y existe poco retorno venoso desde la circulación intestinal y poco tiempo para el desarrollo de circulación venosa colateral.

Pueden desarrollarse fístulas aortoentéricas si no se interpone tejido viable entre la reparación aórtica y/o la intestinal (1, 7, 8). El círculo vicioso de hipotermia, acidosis, coagulopatía y arritmias cardíacas se presenta habitualmente en las lesiones vasculares abdominales.

La isquemia de las extremidades y síndromes compartimentales pueden ocurrir en pacientes en los cuales se ha retrasado la restauración del flujo arterial. La misma complicación suele ocurrir en aquellos en los que debido a una mala circulación venosa colateral no toleran la ligadura de la vena cava inferior o las venas ilíacas primitivas (1, 7, 8).

Asensio (19), en la serie de 302 pacientes con lesiones vasculares abdominales, comunica un total de 128 complicaciones. La estancia media en la UCI fue de cuatro días (rango 1-67) y la estancia media hospitalaria fue de nueve días (rango 1-45).

Abdominal Vascular Lesions, The Trauma Surgeon´s Challenge

Abstract

Introduction: Abdominal vascular injuries in trauma patients exhibit very high mortality and morbidity rates.

Methods: This is a clinical review of the diagnosis, surgical procedures, and treatment of patients with abdominal vascular injuries, based on the clinical experience with 302 patients presenting this type of injury.

Results: Penetrating abdominal wounds account for 90% to 95% of all abdominal vascular injuries. Mutiple organ injuries are frequent. The clinical signs of hemoperitoneum and/or peritonitis and the absence of femoral pulses are indications for laparatomy. In patients with cardio-pulmonary arrest, an emergent thoracatomy with open cardiac massage and cross-clamping of the aorta should be performed. The global mortality rate is 54%. Exsanguination accounts for 85% of the deaths. Compartment syndrome of the abdomen and limbs, as well as the vicions circle of acidosis, hypothermia, and coagulopathy are the principle complications.

Conclusions: Abdominal vascular injuries are associated wite a high mortality/morbidity rate. Precise knowledge of the retroperitoneal anatomy and of the surgical approaches to access these vessels, as well as the adequate clinical evalution will assist in lowering the mortality and complications rates in these patients.

Key words: wounds and injuries, abdominal vascular injuries, abdominal aorta, inferior vena cava.

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Correspondencia:
JUAN A. ASENSIO, MD, FACS
Correo electrónico: asensio@hsc.usc.edu
Miami, Florida.