Herniorrafia Preperitoneal: Discusión

La reconstrucción de la pared abdominal debe cumplir los criterios de DiBello y Moore, como son proporcionar un reparo libre de tensión y ser duradera (21). La herniorrafia inguinal con tejido nativo tiene el inconveniente de producir tensión en la línea de sutura (22).

La tensión en los tejidos es el factor más importante para la falla en la reparación de la hernia; al colocar la malla la tensión se elimina completamente (23).

La hendidura superior para el paso del cordón crea un seudoanillo interno (22) y se refuerza toda la pared posterior con la malla. El uso de la malla de polipropileno es un avance notable en la reparación de las hernias inguinales (14), y en los adultos es el procedimiento de elección (17).
El reparo de la hernia inguinal con malla produce excelentes resultados a corto y a largo plazo (24). Las hernias difíciles pueden ser tratadas por abordaje anterior, sin tensión, usando una malla de una sola capa (25).

Aunque en la literatura no hay una respuesta clara acerca de a qué edad se debe iniciar el uso de mallas, un consenso reciente lo considera a los 18 años (17). Tuvimos dos casos de pacientes menores de 18 años a los cuales se les puso malla: uno de 15 años con hernia tipo 4 a quien se le había realizado dos años antes herniorrafia con recidiva a los cuatro meses, y el otro de 16 años que presentó una hernia tipo 3B de gran tamaño y era trabajador manual, ordeñador, que levantaba rutinariamente cantinas o canecas de 48,7 kg de peso.

Preferimos fijar la malla con puntos de sutura ya que su desplazamiento se ha invocado como causa de recurrencia (26). La fijación al ligamento de Cooper permite diagnosticar una hernia de Holthouse (combinación de crural e inguinal) que no se había identificado preoperatoriamente y que puede ser responsable de una hernia secundaria inadvertida. Sólo observamos dos casos de este tipo de hernia en nuestra casuística, no relacionados con recurrencia.

En el estudio de la base de datos de hernia Danés y Sueco acerca de la recurrencia temprana con la técnica de Lichtenstein, en los hallazgos quirúrgicos se encontró que en 13% fue por la presencia de hernias femorales (13).

No encontramos correlación entre la longitud de la incisión y la presencia de hernia estrangulada, contrario a lo que hipotéticamente podría esperarse: que por las características de la patología se requiera una incisión de mayor longitud que permita un abordaje más cómodo.

Aunque es un tema controvertido el uso de la malla cuando hay una hernia estrangulada donde se realiza resección intestinal por la posibilidad de infección, en nuestro estudio la empleamos y no hubo ninguna complicación séptica asociada. Consideramos que el inóculo bacteriano fue controlado por el uso de los antibióticos pre y posoperatorios, y el lavado exhaustivo del área quirúrgica.

Todos los casos de orquitis e inguinodinia se concentraron en los pacientes con hernias indirectas, pudiendo estar relacionados estos hallazgos con la disección necesaria del saco herniario en las estructuras del cordón espermático.

Llama la atención que de los 37 pacientes perdidos para el seguimiento sólo uno haya sido del sexo femenino (2,8%). Encontramos al respecto una asociación estadísticamente significativa en cuanto al menor riesgo de la pérdida para este género (RR=0,16, IC=0,01-0,78, X2=4,84, p=0,02772).

Esto podría indicar que las mujeres muestran mayor interés por el autocuidado. Se reitera lo propuesto por otros autores como Lichtenstein (26) de realizar un procedimiento para todo tipo de hernias inguinales, ya que la estandarización de la técnica convierte al cirujano en perito en un tipo de herniorrafia, con lo cual se logra una experiencia técnica concentrada que contribuye a buenos resultados (18, 22, 23, 27).

Esto puede reflejarse de alguna manera en la disminución del tiempo quirúrgico, como en nuestro caso, que en el primer año el promedio de duración por hernioplastia fue de 63 minutos y en el quinto año, de 32 minutos.

Una incapacidad de corta duración es de gran importancia sobre todo en pacientes que no cuentan con un sistema de seguridad social que provea una parte de los ingresos mientras dure la convalecencia.

En este grupo poblacional, sólo 22,3% pertenecían al régimen contributivo, lo que muestra la magnitud de la problemática desde el punto de vista económico y social para quienes no cuentan con una incapacidad remunerada. Los resultados deben ser evaluados dentro de un marco que incluya la satisfacción del paciente y los costos en salud (21).

A la fecha, en la institución el paciente debe cancelar adicionalmente el costo de la malla, que es de quinientos pesos por centímetro cuadrado.

La valoración de la recuperación mediante el análisis de parámetros como retorno al trabajo puede estar influida por muchos factores no directamente relacionados con la cirugía, entre otros, la necesidad del paciente de recibir ingresos económicos lo más pronto posible, expectativas preoperatorias, nivel educativo y recomendaciones médicas.

Evaluar el retorno del paciente a las actividades habituales elimina parcialmente estos factores (14, 16, 26). Se puede lograr un retorno rápido al trabajo usando técnicas con malla libre de tensión.

Otros estudios reportan recurrencia en la herniorrafia con malla dentro de los tres primeros años (22), nosotros no tuvimos casos de recurrencia pero cabe la posibilidad de que en el grupo de perdidos se encontrara alguno de ellos.

La disminución en la recurrencia de la hernia atribuible a la malla parece aumentar con la duración del seguimiento (28).

Se calcula que por cada 17 herniorrafias realizadas con malla habrá una recurrencia menos si se le equipara con las técnicas sin malla. Parece haber pocas dudas de que la herniorrafia abierta con malla es el estándar de oro para el tratamiento de las hernias inguinales (17, 28).

El interrogante hoy día no es cómo obtener un reparo libre de tensión o una recurrencia de 1%, sino cuál técnica con malla es la más simple de realizar, cuál tiene la tasa más baja de complicación, cuál la recuperación más corta y mejor costo-efectividad (15, 17).

Open anterior preperitoneal mesh herniorrhaphy in one layer

Abstract

This paper´s objective is to present an open mesh herniorrhaphy surgical technique by preperitoneal approach and to demonstrate its advantages, such as less postoperative incapacity, lesser pain, low cost, and a very low recurrence rate.

A prospective study that included 255 patients with groin hernias operated on during period October 2000-October 2005 was undertaken.

The dissection and preperitoneal placement of the mesh provides a grater degree of protection. Fixation of the mesh prevents migration, which is one of the main causes of recurrence. A one-plane mesh is as effective as a three-dimensional mesh.

Key words: inguinal hernia, prostheses and implants, surgical mesh.

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Correspondencia:
JAIME GUTIÉRREZ, MD.
Correo electrónico: jogs@mail2world.com
Antioquia, Colombia