Manejo Endoscópico de Fístulas Pancreáticas: Reporte de Dos Casos

ARECIO PEÑALOZA RAMÍREZ, MD*, MARÍA CONSTANZA RODRÍGUEZ RUBIANO, MD**,
JAVIER MOZO ORTIZ, MD***, PEDRO APONTE ORDÓÑEZ, MD ****

Palabras clave: fístula pancreática, endoscopia gastrointestinal, esfinterotomía endoscópica.

Resumen

Las fístulas pancreáticas son debidas a secreción pancreática que drena anormalmente hacia una cavidad interna o al exterior como consecuencia de un proceso patológico trauma o un procedimiento quirúrgico sobre del páncreas que ocasiona lesión de sus conductos. El diagnóstico se basa en la medición de amilasa en el líquido extravasado y su manejo puede ser conservador, lo que implica largas estancias hospitalarias o la práctica de procedimientos quirúrgicos con alta posibilidad de complicaciones. Actualmente se logra el cierre temprano de las fístulas mediante la colocación de prótesis pancreáticas por vía endoscópica.

Introducción

Las fístulas pancreáticas son una complicación derivada de varios trastornos inflamatorios, traumáticos, postoperatorios o iatrogénicos (1-6). La ruptura de un conducto pancreático causa escape de líquido que se colecciona en diferentes espacios internos o se pierde hacia el exterior a través de orificios espontáneos o creados por cirugía o por drenajes percutáneos. Aunque es frecuente el cierre espontáneo de las fístulas, algunas pueden complicarse con la formación de necrosis, abscesos, pseudoquistes o hemorragias por pseudoaneurismas (4).

Su tratamiento es complejo y durante mucho tiempo se han manejado de manera conservadora con drenaje externo o quirúrgicamente con drenaje interno, con importantes índices de morbimortalidad y altos costos (1). El tratamiento mediante el establecimiento endoscópico de prótesis ha logrado acortar el tiempo de estancia y la incidencia de complicaciones (1, 3).

Se reportan dos casos de fístulas pancreáticas postdesbridamiento de necrosis infectada por pancreatitis aguda biliar, manejadas en forma exitosa mediante la colocación endoscópica de una prótesis pancreática.

Caso 1

Mujer de 57 años quien consulta por dolor epigástrico de 36 horas de evolución asociado con vómito. Al ingreso presentó frecuencia cardíaca (FC) de 120/min y el examen abdominal reveló dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal. Los estudios paraclínicos iniciales mostraron leucocitosis de 19.600/mm3 con 89% de neutrófilos y amilasa sérica en 8.576 U/dl. La ecografíahepatobiliar fue compatible con colelitiasis, colecistitis crónica agudizada y pancreatitis aguda.

La escala de Apache II al ingreso fue 8, por lo cual se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) abdominal dinámica que mostró necrosis en 80% de la glándula, asociada con varias colecciones líquidas en la cavidad (figura 1). Con diagnóstico de pancreatitis aguda Balthazar E, se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), encontrando coledocolitiasis y conducto de Wirsung normal.

Se realizó esfinterotomía biliar e instrumentación biliar con extracción de cálculos. Luego de este procedimiento se inició antibioticoterapia y tres días después se practicó pancreatectomía parcial, necrosectomía, colecistectomía y lavado peritoneal (figura 2).

Luego de la intervención se trasladó a la unidad de cuidado intensivo (UCI), donde permaneció 36 días, durante los cuales se realizaron varios lavados quirúrgicos, además de esplenectomía por encontrar el bazo isquémico. Dieciocho días después de la pancreatectomía se desarrolló una fístula pancreática externa de alto flujo con drenajes promedio de 350 ml/día y titulación de amilasa en 639.000 U/L. Se inició manejo conservador con nutrición enteral a yeyuno y octreótido x 100 µg subcutáneos cada ocho horas sin lograr mejoría, por lo que diez días después se realizó CPRE, pero no se pudo visualizar el escape (figura 3).

Sin embargo, dada la alta sospecha clínica se introdujo una prótesis pancreática plástica 7Fr en cola de cerdo por vía endoscópica (figuras 4 y 5) que logró disminución del flujo de la fístula a 0 ml en 48 horas, autorizándose el egreso de la UCI. La paciente permaneció diez días más hospitalizada por manejo de infección urinaria nosocomial y siete meses después se efectuó una nueva CPRE para retirar la prótesis, sin evidenciar la presencia de la misma, ni de trayectos fistulosos pancreáticos.

Caso 2

Mujer de 54 años quien consulta por dolor epigástrico de cinco horas de evolución asociado con vómito. Dos años antes había presentado pancreatitis aguda de origen biliar, que por CPRE fallida requirió colecistectomía más esfinteroplastia transduodenal. Ingresó con dolor a la palpación en mesogastrio sin signos de irritación peritoneal.

El hemograma reportó leucocitosis de 17.900/mm3 y amilasemia de 3.970 U/dl. El puntaje de Apache II de ingreso fue 7 y ascendió a 9 en doce horas. La TAC de abdomen mostró necrosis pancreática de 60% y gas en la celda pancreática. Se realizó laparotomía que evidenció la presencia de necrosis de 60% del páncreas con gas y secreción purulenta en la celda pancreática, por lo cual se realizó necrosectomía y lavado con empaquetamiento abierto. Se trasladó a la UCI en donde permaneció doce días y se manejó con múltiples lavados de la celda pancreática, nutrición por sonda nasoyeyunal y antibioticoterapia.

Veinte días después de la cirugía presentó secreción en la cavidad del empaquetamiento abierto con volumen mayor de 500 ml en 24 horas y se encontró amilasa en 600.000 U/L. Con diagnóstico de fístula pancreática externa se realizó CPRE, sin lograr visualizar el escape (figura 6); sin embargo, ante la alta sospecha clínica se decidió introducir una prótesis plástica 7Fr en cola de cerdo en el conducto pancreático (figura 7), con lo cual se obtuvo disminución inmediata del drenaje. A los cuatro días se dio de alta con celda pancreática granulada sin secreción.

Tres meses después se practicó CPRE ambulatoria para retirar la prótesis pancreática y opacificar la vía pancreática remanente sin evidenciar fístula.

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Endoscopia Digestiva, Hospital de San José. Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud. Sociedad de Cirugía de
Bogotá.
** Residente de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva.
*** Residente de Cirugía General.
**** Adscrito. Servicio de Gastroenterología y Endoscopia
Digestiva.

Fecha de recibo: Julio 10 de 2006
Fecha de aprobación: Diciembre 12 de 2006