Estado Actual de la Formación de Residentes de Cirugía General en Colombia

CHARLES E. BERMÚDEZ P., MD*; ANDRÉS MONROY MELO, MD**;
LILIAN TORREGROSA A., MD***; FRANCISCO HENAO PÉREZ, MD****

Palabras clave: educación médica, cirugía, residencia médica.

Resumen

Introducción: La formación y certificación de Cirujanos es una preocupación creciente en los programas de Cirugía en Colombia, sin embargo no existe un diagnostico de la situación actual que permita un ajuste a los cambios constantes. Describimos en términos de carga académica y laboral el estado actual de los programas de residencia de Cirugía General inicialmente en la ciudad de Bogotá y en una segunda fase extenderlo al resto del país, desde la perspectiva de los residentes.

Materiales y métodos: Se aplicó una encuesta a los residentes activos de Cirugía General en Bogotá y se tabularon los resultados en una base de datos Excel.

Resultados: Se obtuvo información completa del 97.6% de la población de residentes de Cirugía General en Bogotá, Clasificándola en cuatro variables: Datos sociodemográficos, información asistencial y académica, satisfacción y expectativa laboral.

Conclusiones: El análisis de los datos muestra que los residentes de cirugía General se encuentran satisfechos con el programa donde realizan su especialización, sin embargo, no disponen de facilidades para que la investigación clínica termine en publicaciones, y el bienestar de los residentes no es una prioridad.

Introducción y Planteamiento del Problema

La formación de residentes de cirugía general en Colombia ha cambiado con los años, ésto debido a como menciona el Dr. Ernesto Andrade “nos encontramos en un entorno cambiante desde el punto de vista técnico, cultural, político y social que ha determinado la evolución de la cirugía y el papel de los cirujanos generales en el mundo de hoy” (1), la implementación de la Ley 100 donde la EPS sólo busca una disminución en los costos de la atención médica, ignorando por completo su responsabilidad en la formación de médicos y cirujanos, limitando sus sitios de práctica e inclusive restringiendo la participación de estudiantes de pre y posgrado en la atención de sus pacientes (2). Esta nueva industria de la salud obliga a los hospitales a competir entre ellos para sobrevivir; es así como hemos presenciado el cierre de grandes claustros académicos (Hospital San Juan de Dios, Hospital Lorencita Villegas de Santos, etc.), repercutiendo esto en la formación de cada uno de los médicos en entrenamiento y sus futuras oportunidades laborales.

Sin embargo, nos preguntamos, ¿es diferente la visión de las facultades de medicina y de los hospitales? Ven al residente de cirugía como un estudiante o como un trabajador, pues no existen unos parámetros establecidos o una reglamentación única sobre tiempo académico, asistencial, de investigación y de descanso necesarios para la formación de cirujanos integrales. Procesos que minimicen en el paciente las posibles complicaciones prevenibles que se pueden derivar de las condiciones “inherentes a ser un residente de cirugía”, largas jornadas asistenciales, poco tiempo de descanso, espacios no protegidos para incorporación de conocimientos y destrezas (uso de simuladores, búsqueda de información).

Los programas de cirugía cuentan con un curriculum establecido por las facultades de medicina, pero no se han fijado unos requisitos mínimos por el Estado o por los colegios médicos que den el aval a los residentes de cirugía, unos requisitos universales que se deben cumplir para acreditarse; además, no hay un mecanismo de reacreditación de cirujanos que obliguen a una actualización periódica y necesaria, como lo menciona J.F. Patiño, “la masificación de la educación y la desregulación que estableció la Ley 30 del 28 de diciembre de 1992 añaden razones de preocupación para la educación médica” (3).

El desarrollo científico y tecnológico, así como el crecimiento del conocimiento, exige una búsqueda permanente de especialidades y subespecialidades a las cuales no podemos ser ajenos. Sin embargo, no existe en Colombia una remuneración económica para el residente que facilite su manutención durante el proceso de formación; en cambio, se requiere un gran capital de inversión para poder acceder a los programas de posgrado, inversión que sólo es recuperada después de muchos años de ejercicio profesional. Además, se exige en la gran mayoría de ellos dedicación exclusiva, lo que obliga a muchos residentes de cirugía a buscar trabajos alternos sin el consentimiento de su facultad, yendo esto en detrimento de una adecuada formación.

En Estados Unidos y Europa sustentados por el creciente número de demandas y la preocupación por minimizar errores que son prevenibles, expuestos en múltiples estudios (4, 5), se han diseñado modelos de residencia de cirugía e incluso reglamentación sobre: número mínimo de intervenciones quirúrgicas, tiempo de exposición, práctica en simuladores, horas de trabajo a la semana, remuneración económica, vacaciones al año, horas protegidas de estudio, tiempo necesario de investigación, etc., determinando cómo estos cambios repercuten en la formación del residente de cirugía y en el paciente, medido en calidad de atención, disminución de los errores médicos y satisfacción (6).

En los Estados Unidos se creó un consejo llamado Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), que es el encargado de reglamentar los requisitos y procesos necesarios para formar cirujanos, fundamentado en múltiples estudios que demostraron en el caso de la intensidad horaria: disminución de la atención y concentración, aumento en el tiempo de latencia y aumento de errores prevenibles en residentes con largas jornadas laborales.

No pretendemos con esta investigación describir procesos que ya están estructurados en otros países; nuestra intención es realizar en una primera fase un diagnóstico de la situación actual del residente de cirugía en Bogotá y posteriormente, en una segunda fase, extenderlo a todo el país, creando el cimiento que permita en un futuro el desarrollo de medidas de regulación y mecanismos en pro de la formación integral del cirujano.

Marco Teórico

“Algo que todos los cirujanos tenemos en común, es el proceso de formación que llamamos residencia, en este tiempo ocurre un crecimiento exponencial tanto en la técnica quirúrgica como la parte intelectual, que es inigualable en nuestra carrera profesional”. Con estas palabras de Jon B. Morris, del Departamento de Cirugía de la Universidad de Pensilvania, inicia la discusión sobre la educación quirúrgica en el nuevo milenio, publicado en las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica de 2004 (7).

El permanente cambio en la tecnología y el descubrimiento de nuevas terapéuticas nos obliga a una actualización periódica, pues es indudable que la medicina dentro de medio siglo será muy diferente de la actual; esto también se aplica a la forma de enseñar medicina, y en nuestro caso cirugía, pues no se puede pretender exigir de los residentes lo que era dogma hace 30 años.

Esto nos hace pensar de que tal vez no hemos dedicado suficiente atención a esta parte tan crucial de nuestra vida profesional, y que la educación académica del residente de cirugía se ha visto menospreciada y cada día más postergada por la alta carga de labores asistenciales y las largas jornadas en hospitales, que en muchos casos no son parte de su función como especialista en formación.

No existe duda de la influencia del sistema de educación quirúrgica norteamericana en Colombia, basada en las recomendaciones hechas hace casi un siglo por Abraham Flexner, publicadas por la Fundación Carnegie (9). Según referencias históricas, Flexner aunque no era médico, su filosofía como educador se vio influenciada por su formación en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. Flexner, junto con otros, incluyendo a William S. Halsted, quien había visitado al gran cirujano y músico alemán Theodor Billroth y muy probablemente tuvo acceso al libro de Billroth Las ciencias médicas en las universidades alemanas, el cual influye su postulado sobre el modelo de educación en cirugía. En ese momento Flexner se dirigió a la Fundación Rockefeller. (gracias a su apoyo surge la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle), donde encontró los fondos necesarios para implementar sus teorías en educación médica; teorías que hemos acogido ávidamente dada la constante necesidad de renovación y que fueron desplazando a los modelos franceses que reinaron a principios del siglo pasado (10). Por esta razón y teniendo en cuenta los modelos de educación que hemos acogido, vale la pena describir su evolución y los motivos de cambio en las últimas décadas.

Fueron los norteamericanos los que introdujeron conceptos de los que éramos ajenos hasta hace poco, en lo relacionado con formación de organizaciones para acreditación y reacreditación, establecimiento de estándares de calidad con procesos sistemáticos de evaluación, tiempo y recursos dedicados a la investigación y a la adquisición de habilidades fuera del quirófano, horas a la semana cumplidas por el residente, teniendo mayor énfasis en la formación académica, con tiempos y lugares establecidos por ley dedicados sólo para esta función, causando una disminución sistemática del error, optimizando la seguridad del paciente y la comodidad del residente. Es precisamente esta labor desarrollada en otros países la que nos obliga a reflexionar sobre la calidad de los programas con que actualmente contamos en nuestro país.

La formación de residentes de cirugía ha cambiado en los últimos siglos, pasando por los cirujanos barberos, seguido de aprendices que acompañaban a un cirujano por un número inespecífico de años, hasta que éste consideraba que ya estaban aptos para su práctica independiente, modelo ampliamente usado por los hospitales en el siglo XIX, y criticado por Halsted en su conferencia “The training of the surgeon” expuesta en Yale en 1904; estos estudiantes a menudo no recibían el tiempo de entrenamiento adecuado, ni la formación académica suficiente para hacerse buenos cirujanos (11).

William S. Halsted promovió gran parte del sistema de residencia que actualmente conocemos, incluyendo un período específico de duración, un sistema piramidal de promoción, y un estilo de vida restrictivo, hasta el punto en el que, inicialmente los residentes eran fuertemente desanimados de realizar otras actividades, incluyendo el matrimonio (12). Este sistema tuvo su auge en las décadas de los cuarenta y cincuenta, cuando la gran demanda generó modificaciones del sistema original de Halsted, con acortamiento de los períodos, un estilo de vida más flexible y aumentos salariales. Estos cambios guiaron la estructura de la residencia hasta julio de 1989 cuando se ponen en acción las leyes y regulaciones del Departamento de Salud del estado de Nueva York, más comúnmente conocidas como las regulaciones de Bell (5 años después de la muerte de la joven Libby Zion, “el florero de Llorente”) alterando el sistema de residencia con tanto impacto como alguna vez lo tuvo el modelo de Halsted (13).

Libby Zion era una joven de 18 años, hija de un reconocido columnista de un periódico de Nueva York, quien ingresó al servicio de urgencias de un hospital estatal en horas de la noche por un cuadro de fiebre, escalofrío, ansiedad y deshidratación importante. Fue valorada por un residente de primer año de cirugía, quien consultó el caso telefónicamente al docente de turno, considerando el cuadro compatible con un proceso viral, pero dada la fiebre alta y la deshidratación fue admitida en observación.

El reporte de la historia clínica mostró que después de la administración de meperidina y haloperidol, la paciente presentó deterioro progresivo, presentando nuevamente fiebre y un colapso cardiovascular que le produjo la muerte hacia las 6:30 de la mañana (13).

Esta tragedia resultó en una demanda de responsabilidad civil por mala práctica; su padre, indignado por este desenlace realizó investigaciones, contratando abogados, investigadores privados y personal médico para estudiar a fondo la causa de la muerte.

Dentro de las muchas preguntas que se generaron por causa de este evento, se cuestionó el conocimiento del residente acerca de las interacciones medicamentosas, ya que la paciente venía recibiendo, entre otros fenelzina, medicamento que está especialmente contraindicado con meperidina. También se puso en tela de juicio el tiempo dedicado a la atención de la joven, ya que el residente estaba a cargo de muchos otros pacientes y llevaba en ese momento 18 horas sin dormir. Además, las órdenes del docente habían sido consultadas por teléfono sin su evaluación presencial (14). Con las influencias de su padre, el caso fue llevado a juicio, donde no hubo cargos penales, pero sí se encontraron faltas en el sistema de residencia que hasta ese momento regía en el sistema educativo de Nueva York. Cinco recomendaciones fueron hechas por el jurado, tres de ellas no tan pertinentes en cuanto al sistema de residencia; la cuarta recomendación fue acerca de una supervisión más estrecha de los docentes; la última y en la que se hizo más énfasis, fue que los residentes deberían ser limitados en sus largas jornadas laborales (14).

Estas recomendaciones dieron nacimiento a 405 regulaciones conocidas como las regulaciones de Bell (15).

Esta reglamentación fue puesta en práctica en julio de 1989, 5 años después de la muerte de la joven Zion; inicialmente no fueron bien recibidas, ni por los hospitales, ni por las organizaciones médicas, incluyendo el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), pero finalmente las influencias políticas que en ese momento predominaban, la opinión pública incluyendo periódicos, campañas publicitarias, y algunas multas para los hospitales que no se adaptaran a estas nuevas reglamentaciones, terminaron por imponerse a lo largo de todo el estado de Nueva York y posteriormente a todos los estados del país.

Dentro de las 405 regulaciones que componen este complejo legal, se destacan: la semana de 80 horas, los turnos máximos de 24 horas, períodos de descanso después de turnos nocturnos que pasaron de ser de 16 a 24 h, la supervisión directa y constante de 24 horas los 7 días por parte de un docente y un residente de último año, las cuales son hoy, requisito del ACGME para acreditar las instituciones que cuentan con programas de cirugía respecto a horarios de trabajo en los cuales se incluyen las horas designadas de investigación, jornadas académicas, entre otras, y el ambiente laboral (16, 23).

Estas leyes trajeron consigo un período de adaptación por parte de los programas de residencia junto con un gran impacto económico, pues los hospitales tuvieron que contratar más personal que realizara las labores que antes eran efectuadas por los residentes que ahora contaban con menos tiempo para labores asistenciales.

Se generaron inquietudes en cuanto a la duración de los programas, la supervisión de los residentes, los turnos nocturnos, lo que generó una serie de propuestas acerca de cuál sería el mejor sistema de residencia que permitiera que el residente tuviera una adecuada exposición a los casos que eran requeridos, una buena formación académica y que se mantuvieran dentro de los parámetros horarios establecidos (17, 18). Se ha calculado que las labores que un residente de primer año realiza en Estados Unidos, teniendo en cuenta que podrían ser desempeñadas por personal de planta, costarían al hospital la suma de US$400.000 al año (8). En Colombia no se ha estimado el costo de las actividades que realiza un residente, y por el contrario el profesional en formación paga en promedio entre US$1.000 y US$6.000 al año por concepto de matrícula (22), sin recibir remuneración económica a cambio de su trabajo, lo que nuevamente nos obliga a preguntarnos; ¿el residente es estudiante en formación o mano de obra barata?

Richard Bell de la Universidad de Northwestern, interesado en hacer compatible esta mezcla de menos intensidad horaria con una educación de buena calidad, propuso cuatro modelos de residencia que son utilizados por muchos programas en Nueva York con el fin de alcanzar esta meta (19).

Actualmente en Estados Unidos el ACGME es el encargado de monitorizar estas reglamentaciones y hacerlas cumplir por parte de los programas de residencia a lo largo de toda la nación, con fuertes penalidades a aquellos programas que no incorporen y cumplan estos requisitos en cuanto a horarios y condiciones de trabajo para sus residentes.

En Colombia, seguido de la creación de ASCOFAME (Asociación Colombiana de Facultades de Medicina) en 1959, y la conformación de Consejo General de Especialidades (año 1962) posteriormente denominado Consejo General de Educación Médica, se definió la “certificación por derecho adquirido” otorgando títulos a los profesionales que hasta ese momento se hallaban ejerciendo sin haber realizado una residencia formal (20).

Se iniciaron los primeros programas de especialización, incluyendo el de cirugía general, inicialmente en la Universidad Nacional y posteriormente todos los programas que ahora conocemos. Dentro de las funciones de ASCOFAME se encontraba la de establecer requisitos mínimos para los programas y su duración (20), se generó el proyecto denominado “Estándares de calidad para la creación y funcionamiento de programas de pregrado” cuya finalidad era formular lineamientos y definir los estándares de los programas universitarios considerados de alto impacto social, con el fin de mejorar la calidad de la educación superior.

En 1963 el consejo general de ASCOFAME, como organismo asesor del gobierno nacional y con la participación del ICFES (Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior), creó los primeros 4 comités de especialidades (Medicina Interna, Cirugía General, Ginecología y Pediatría) y se fijaron sus reglamentos y requisitos mínimos. En su última reunión en 1994 existían 26 comités de especialidades con requisitos y reglamentos para 41 programas de posgrado, todo esto bajo la reglamentación de la Ley 30 de 1992 (21).

Como se menciona en la publicación “Primera etapa en las especializaciones medicoquirúrgicas” del Ministerio de Educación Nacional, con la participación de ASCOFAME y del ICFES en uno de sus apartes “No existe un análisis cuantitativo reciente y adecuado… en el campo de las especialidades medicoquirúrgicas que permita decidir sobre la suficiencia de cupos, el número de programas ofrecidos, la disponibilidad de plazas en las instituciones asistenciales, las condiciones de oferta y demanda del mercado laboral que oriente la creación de criterios… para la evaluación de los programas” (21).

Posterior a este evento, y bajo una supuesta supervisión más estricta por parte de estas entidades, empieza a proliferar una gran cantidad de programas de medicina, pasando de ocho facultades que había en Colombia en 1967 a 54 en 2003, con un aumento descontrolado de las mismas, sumando casi 30 en los últimos 10 años.

Según datos de ASCOFAME, en 2002 existían 21 programas de cirugía general, distribuidos en su mayoría en las regiones centrales del país. Los últimos datos del Ministerio de Salud estiman que hay aproximadamente 2,5 cirujanos por cada 100.000 habitantes, lo que nos arroja una cifra aproximada, ya que no hay una estadística precisa acerca de esto, de 1.170 cirujanos en el país, con un número de egresados entre 1996 y 2001 de 247, según datos del Ministerio de Educación.

Actualmente hay una cantidad aproximada de 240 residentes de cirugía general en el país, con un promedio de 49 egresados cada año. Algo inquietante acerca de estos programas es el porcentaje de deserción que asciende al 20% (22).

Hecho este breve recuento histórico y planteada la evolución de la formación de residentes en Colombia, describiremos la situación real en la que se forma un cirujano general inicialmente en Bogotá y posteriormente en una segunda fase extendida al resto del país, comparado con los estándares que ya han sido ampliamente estudiados y aplicados en otras partes del mundo.

Trabajo que mereció “Mención de Honor” en el Simposio Nacional del Residente Quirúrgico del XXXII Congreso Nacional de Avances en Cirugía, celebrado en Bogotá del 22 al 25 de agosto de 2006 en el Centro de Convenciones Gonzálo Jimenez de Quesada.
* Residente de IV año de cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Cirujano General, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
** Residente II año cirugía, Pontificia Universidad Javeriana.
*** Profesora asistente cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Cirujano Hospital Universitario San Ignacio.
**** Profesor titular cirugía, Pontificia Universidad Javeriana. Cirujano Hospital Universitario San Ignacio.