Editorial: El Hospital, Una Institución Social Única

JOSÉ FÉLIX PATIÑO RESTREPO MD, FACS (Hon), ACC (Hon)*

El profesor Augustro Castro Berdugo, ilustre figura de la cirugía colombiana, pronunció la Conferencia Rafael Casas Morales durante el acto inaugural del XXXII Congreso Nacional Avances en Cirugía de la Asociación Colombiana de Cirugía. Su tema fue “El Hospital San Juan de Dios – Cuna de la cirugía colombiana”.

Excelente el recuesto histórico y la revisión biográfica de algunos de los personajes que enriquecieron el conocimiento en el arte y la ciencia de la cirugía, y que son paradigma de la ética y la deontología quirúrgicas, entre ellos la personalidad cimera de Rafael Casas Morales. A continuación, en este número de la Revista Colombiana de Cirugía, se reproduce la conferencia del profesor Augusto Castro.

Estas notas editoriales se refieren a esa institución singular y sin par, verdaderamente única, en la estructura social, el Hospital, y en especial el Hospital Universitario.

Desde la más remota antigüedad, no menos de 4.000 A.C., se levantaron templos en honor de los dioses que tenían el don de curar. Los templos de Saturno, y más tarde los de Asclepio (Esculapio para los romanos) en Asia Menor y en el mundo egeo, eran centros dedicados a la curación de enfermos mediante la teúrgia.1 Fueron famosos los Asklepion, como el de Epidauro, que no sólo existieron en Grecia continental y la región del mar egeo, sino que también tuvieron auge en Roma.

En la mitología griega, Asclepio fue un héroe que participó en la expedición de los Argonautas, pero luego se convirtió en un gran médico, capaz de resucitar a los muertos, para más tarde ser divinizado; fue el máximo exponente de las curaciones divinas, que era la modalidad de importancia capital en el tratamiento médico antiguo, hasta el surgimiento de las escuelas médicas de Cnido y de Cos que introdujeron la medicina racional y científica. A Asclepio se lo considera el fundador de la medicina. A Hipócrates, máximo exponente de la escuela de la isla de Cos, el padre de la medicina.

En la isla de Cos, con anterioridad a Hipócrates, se estructuró un majestuoso y complejo sanatorio, a donde acudían los enfermos para curaciones por el dios: una medicina religiosa y mágica. Cuando la medicina se liberó de estas creencias para convertirse en disciplina científica, el sentido religioso vino a decaer, tal vez primero en Cnido, de donde se extendió a Cos, para continuar en la escuela médica del Museo (el lugar de las musas) de Alejandría y finalmente, durante la temprana era romana imperial, con Galeno en el siglo II D.C. Según Kerényi,2 el periodo pre-epidáurico de Cos no fue irreligioso, sino que allí se practicaba una forma diferente de religión, una religión no del paciente sino del médico, quien jugaba el papel principal. Por ello, en la cima de la medicina hipocrática en Cos no existía un Asklepion sino un hospital estatal que proveía tratamientos gratuitos. Y este fue entonces, tal vez, el primer hospital que tuvo la humanidad.

En una reciente publicación,escribí:

“La historia de los hospitales se extiende a través de los siglos. El médico historiador Henry E. Sigerist en su obra clásica On the Sociology of Medicine,4 repasa esta fascinante historia y anota cómo hay dos factores que determinan la evolución de los hospitales: la sociedad por una parte, y la medicina por otra.

“Según este autor, hay tres periodos identificables en la evolución del hospital occidental: el primero comienza en la Edad Media temprana, aunque sí existieron hospitales con anterioridad. En efecto, los ejércitos romanos tuvieron hospitales militares bien diseñados, y también los grandes terratenientes romanos mantuvieron valetudinaria5 para atender a los esclavos enfermos o heridos, puesto que perder un esclavo significaba perder riqueza. Sin embargo, fue en la Edad Media cuando se constituyeron instituciones asistenciales como resultado de la actitud humanitaria Cristiana frente al enfermo. Pero no eran verdaderos hospitales en el sentido del moderno hospital occidental, sino xenodochia, albergues para los pobres, los peregrinos y los itinerantes, usualmente ubicados por fuera del recinto de las ciudades. El segundo periodo en la historia de los hospitales se inicia en el siglo XIII como resultado del crecimiento de las ciudades que vinieron a tener tanta riqueza como para sostener ejércitos para su propia defensa e independencia política. A partir de entonces se presentó el fenómeno del crecimiento del número de hospitales en el mundo occidental, algunos fundados por la Iglesia y otros por las autoridades civiles. Se dice que el modelo fue el Hospital del Santo Spirito en Roma, construido por orden del papa Inocencio III. En Francia se construyeron los Hôtel-Dieu, generalmente en la vecindad de las catedrales. Pero aún conservaban la característica de ser más bien albergues o asilos para los enfermos indigentes o para los ancianos desamparados, que verdaderos hospitales en el sentido moderno del término. En el Renacimiento se observa ya una tendencia hacia mejorar la calidad de la atención médica de los hospitales, que todavía mantenían muy deficientes estándares de limpieza e higiene. Según Sigerist, a mediados del siglo XIX se inicia un nuevo periodo en la historia de los hospitales. En tanto que en el pasado la influencia fue fundamentalmente social, ahora el progreso de la medicina se convierte en el factor que determina el cambio en el tipo de hospital. La anestesia y la asepsia y la antisepsia abrieron nuevos y amplios horizontes a la cirugía, y los pacientes sometidos a operaciones mayores ya no podían ser adecuadamente recuperados en sus hogares. Los métodos de diagnósticos, cada vez más complejos, requirieron noveles equipos que sólo podía albergar el hospital. Las especialidades plantearon nuevas demandas y el ascenso de la obstetricia trajo una nueva nota al hospital.

“Como resultado de estos desarrollos, el carácter del hospital cambió fundamentalmente. Dejó de ser un lugar que proveía alimento y albergue a los indigentes, una institución en la cual la caridad se extendía con exclusividad a los pobres, el lugar tenebroso y temido a donde la gente iba a morir, para convertirse en un centro médico al cual podían acudir pacientes de todas las clases en busca de recuperación de su salud, un lugar en el cual podía llegar una nueva vida”.4

En América se crearon los primeros hospitales con el arribo de los conquistadores españoles. El más antiguo fue el Hospital de Jesús, fundado por Hernán Cortés (allí se encuentra su tumba) en la ciudad de México en 1524, que hoy continúa prestando servicios en forma activa y eficiente.6 Pero según el académico Juan Jacobo Muñoz Delgado, el primer el hospital de América se fundó en la ciudad más antigua continental, Santa María la Antigua del Darién, en lo que hoy es Colombia (fundada hacia fines de 1509 o principios de 1510), hospital que vino a desaparecer con la desaparición de dicha población por el abandono de sus pobladores forzados por las enfermedades, las plagas y terremotos que hicieron terribles estragos. El Hospital de Santiago, de 50 camas, fue creado por cédula real.7 Como lo relata el profesor Augusto Castro, en Santafé de Bogotá el Hospital de San Pedro fue fundado por al Arzobispo Fray Juan de los Barrios y Toledo en 1564. En 1630 Felipe II autoriza a la orden de los Hospitalarios de San Juan de Dios a hacerse cargo del Hospital de San Pedro, y en 1723 se funda el Hospital de San Juan de Dios, inicialmente llamado Hospital de Jesús, María y José (Cédula Real). El Hospital de San Pedro fue demolido y la venta de los terrenos fue la base económica para la construcción del Hospital de San Juan de Dios por el arquitecto Pérez de Petres.8

El Hospital de San Juan de Dios, escenario educativo principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, vino a ser el hospital emblemático de Colombia, hasta su muerte por causa de diferentes conflictos y la incapacidad y ninguna voluntad del gobierno para sacarlo adelante. Hoy permanece cerrado y abandonado, después de casi 450 años de historia, con numerosos muy valiosos equipos en su interior. La sociedad y la historia reclamarán y culpabilizarán a los gobiernos que permitieron esta monstruosidad.

El Hospital es una entidad realmente única en la trama y en la estructura de una sociedad. En su ambiente reina la vocación de servicio, servicio que se cumple centrado en el paciente, mediante una disciplina estricta de procesos ordenados de carácter interdisciplinario, en el marco de severa ética y deontología. La meta del Hospital es la excelencia, con un sentido de altruismo y humanitarismo. En el Hospital se crea conocimiento y se enseñan los valores supremos de la medicina. El Hospital es el eje de cualquier sistema o servicio de salud, es un bien comunitario, una corporación de servicio público. No existe una institución similar en la sociedad.

En la escala de valores sociales, el Hospital universitario representa la cúspide de un sistema de salud. Es doloroso, verdaderamente inaceptable e incomprensible, ver la manera como se estableció y se ha venido implementando el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) por la discutida Ley 100 de 1993. Ello ha llevado a la red pública hospitalaria, especialmente a los Hospitales Universitarios de Colombia, a una crisis sin antecedentes en la historia del país: varios de ellos se han visto obligados a clausurar sus puertas, siendo el Hospital San Juan de Dios el más doloroso ejemplo; los demás se debaten en medio de grandes dificultades económicas, al tiempo que florecen y se multiplican clínicas y hospitales propiedad de los aseguradores, verdaderos intermediarios financieros, gracias a una incontrolada “integración vertical” que les ha permitido copiosas inversiones con los dineros de la salud, que son dineros públicos. El más reciente editorial de Hospitalaria, órgano de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, se lee “Esta inexplicable situación ha permitido en los últimos meses una verdadera avalancha de inversiones por parte de las EPS en el sector hospitalario” (…) la circular Externa de la Superintendencia Nacional de Salud 026 del 9 de febrero de 2006 calificó como ilegal e insegura la práctica de emplear recursos de la UPC para infraestructura…”9

Por tradición y vocación los Hospitales Universitarios han tenido a su cargo la atención de la población de menores recursos económicos, y según lo establece la Ley 735, “los Hospitales Universitarios atenderán con preferencia a las personas no cubiertas por los regímenes establecidos…” Pero en el actual precariamente controlado SGSSS predomina la cultura del no pago, o del pago atrasado y con tarifas inequitativas, por servicios ya prestados, lo cual significa una creciente cartera para estas instituciones. Ahora funcionan como Empresas Sociales del Estado, y deben ser autosuficientes, pero al no recibir los pagos en forma oportuna quedan calificadas como ineficientes y son penalizadas por el sistema. Como lo afirma Eslava10, “… esta problemática en la que se ahogan los hospitales generales se torna aún más asfixiante para los Hospitales Universitarios en la medida que a éstos se les exige, por un lado, mayores logros debido a su condición de centros de docencia, asistencia e investigación y, por otro, iguales resultados financieros. Como quien dice, se les pide que hagan mucho más con el mismo volumen de recursos. Esto se evidencia en la falta de legislación específica que ha existido para los hospitales universitarios, puesto que deben regularse por las mismas lógicas de mercado que las demás instituciones hospitalarias.”

El Hospital Universitario es el que puede garantizar el mantenimiento de las tecnologías de punta, pero, sobre todo, el enriquecimiento continuo del capital intelectual y el mantenimiento de los valores éticos de la medicina. En el Hospital se trabaja con dedicación, altruismo y sacrificio, y es el sitio por excelencia donde su personal, altamente capacitado y motivado, constituye su razón de ser y la esencia misma de su existir. Siendo una “empresa” de carácter social, no se lo puede comparar, y mucho menos equiparar, con una empresa industrial o comercial. El Hospital, en esta época donde todavía predomina el neoliberalismo y en el medio de competencia feroz que implantó la Ley 100 de 1993 al haber convertido la atención de la salud en un bien de mercado y el sistema de seguridad social en salud en un negocio, requiere una sólida estructura administrativa y de gestión gerencial. Pero ello jamás puede opacar su vocación social, llevar a olvidar el compromiso con su misión humanitaria, su característica de institución de servicio público, su atención al mantenimiento de los más elevados estándares científicos y técnicos ni su obligación de proteger y estimular a quienes prestan los servicios de atención al paciente, fundamentalmente las enfermeras y los médicos.

“El hospital universitario es una comunidad esencialmente académica, que trabajando en el marco de un estricto contexto ético y deontológico, está dedicada al estudio y comprensión de las causas de la enfermedad, a su prevención y tratamiento. Es por excelencia la institución que genera y difunde el conocimiento médico para beneficio general.

“En el Hospital Universitario se conjugan ciencia y medicina en forma indisoluble. Es en el Hospital Universitario donde se observan con mayor rigor los principios de la medicina como profesión y como ciencia, y es allí donde la sociedad puede encontrar a excelencia en la atención médica.

“Este el ascenso del hospital universitario, que hoy ocupa la cúspide en la pirámide de la atención hospitalaria en los sistemas de atención de la salud.

Por ello los ministerios de salud y los sistemas de seguridad social en salud deben prestar la mayor atención al hospital universitario, como epicentro de cualquier sistema de salud.

“Los Hospitales Universitarios han aportado un ambiente intelectual, han generado conocimiento e innovación tecnológica y han creado estándares de alta calidad que representan un valor enorme para la medicina y para la sociedad. Son los baluartes de cualquier sistema de salud”.3

El Hospital es una institución social única.

* Editor Revista Colombiana de Cirugía.
1. Diccionario Real Academia Española. Téurgia: especie de magia de los antiguos gentiles, mediante la cual pretendían tener comunicación con sus divinidades y operar prodigios.
2. KERÉNYI C. Asklepios. Archetypal Image of the Physicians´s Existence. London. Thames and Hudson, 1960.
3. PATIÑO RESTREPO JF. El verdadero hospital universitario. Hospitalaria (Bogotá) 2006 Año 7 No 45: 4-9.
4. SIGERIST HE. On the Sociology of Medicine. New York. MD Publications Inc, 1960.
5. Valetudinario, ria (del lat. valetudinarius) adj. Med. Enfermizo, delicado, de mala salud.
6. CERVANTES J. El Hospital de Jesús de la Ciudad de México. Sesión Especial de la Academia Nacional de Medicina de Colombia de 14 de mayo de 1998.
7. MUÑOZ JJ. El Primer Hospital de América y Otros Trabajos. Imprenta Patriótica del Instituto Caro y Cuervo. Santafé de Bogotá, 1995.
8. DE FRANCISCO ZEA A. El Hospital de San Juan de Dios de Bogotá. Actual Enferm 1998; 1 (No. 3, sept): 31-36.
9. Editorial. Crisis de decisiones: el caso de la “integración vertical”. Hospitalaria (Bogotá) 2006; Año 8 No 9: 2-3.
10. ESLAVA JC. Hospital Universitario y crisis de hospitalaria en Colombia. Gerencia y Políticas de Salud 2002; No. 2.41- 48.