Dolor Abdominal Inflamatorio

Apendicitis

La causa más frecuente de abdomen agudo en las personas jóvenes es la apendicitis. Por el contrario, se ha encontrado que con la edad disminuye la frecuencia de esta afección debido a la atrofia del tejido linfoide y muscular que la envuelve, la disminución del riego sanguíneo, la infiltración grasa de la pared y al estrechamiento de la luz (29); no obstante, representa 5% de todas las causas de urgencias quirúrgicas abdominales en de esta población, y por ello continúa constituyendo un problema quirúrgico en particular debido a sus complicaciones producidas por perforación y peritonitis. De ahí la necesidad de realizar el diagnóstico y tratamiento en forma oportuna (30). La presentación clínica puede ser insidiosa, con síntomas más prolongados, presencia variable de fiebre, lo que influye en la obtención de la anamnesis y la realización del examen físico. En efecto, sólo 20% de los ancianos con apendicitis presentan los síntomas clásicos y los signos de fiebre, anorexia, dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis (31).

Por esta razón, aproximadamente 50% de los ancianos con apendicitis al momento de la consulta tienen perforación de la misma (32). Todo esto contribuye no sólo al retraso en la realización del diagnóstico sino también al incremento de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria (33).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero cuando existen dudas la realización del ultrasonido o de la TAC puede ser de ayuda. Otra herramienta que ha mejorado la evaluación de estos enfermos es la utilización cada vez más frecuente de los métodos laparoscópicos, los cuales permiten realizar el diagnóstico y tratamiento en forma más temprana (34).

Especial atención demandan los casos de infección de las vías urinarias por su alta frecuencia en ancianos y porque puede enmascarar el cuadro de apendicitis.

En efecto, la apendicitis suele ser interpretada como una infección urinaria debido a que si el proceso inflamatorio se encuentra contiguo al uréter o vejiga, éste puede producir hematuria o piuria; ésta última puede estar presente en el uroanálisis sin que tenga significancia clínica, lo cual se conoce como bacteriuria asintomática (35).

Por consiguiente, un anciano que se presenta con dolor abdominal, en el cual la relación entre la valoración abdominal y el examen de orina son pocos consistentes, es necesario reinterrogarlo y realizar una imagen diagnóstica que permita definir el plan terapéutico. Es importante anotar que una forma frecuente de presentación clínica de apendicitis en pacientes ancianos es la obstrucción intestinal como lo muestra Horattas en su publicación, donde 45% de los pacientes mayores de 70 años que tenían apendicitis se presentaron bajo la forma de obstrucción intestinal (31).

Colecistitis Aguda

La patología de la vía biliar es la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicación de cirugía abdominal en el anciano. Es así cómo en Estados Unidos se diagnostican cada año cerca de un millón de casos nuevos de colecistitis, de los cuales la tercera parte de los pacientes que requieren intervención quirúrgica son mayores de 70 años. En cuanto a su incidencia, ésta se incrementa de 8% en los pacientes menores de 40 años a 50% en los mayores de 70 años (36).

La alta susceptibilidad a la patología biliar que exhibe la población de ancianos es ocasionada por un incremento en la síntesis de colesterol y a una disminución en la producción de ácidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 α-hidroxilasa, la cual promueve la conversión de colesterol a ácidos biliares (37).

Dentro de las complicaciones se ha encontrado que hasta 40% de los ancianos con enfermedad aguda tienen empiema, colecistitis gangrenosa, perforación libre a cavidad; además, 20% colecistitis enfisematosa que se presenta con frecuencia en pacientes diabéticos y hasta 15% tienen absceso hepático o subfrénico (38).

De los ancianos con colecistitis aguda, más de un tercio no tiene fiebre y la cuarta parte no presenta dolor abdominal. Sin embargo, cuando éste último se encuentra, con frecuencia se ubica en la región del epigastrio y en el cuadrante superior derecho, se irradia a la parte superior del dorso y habitualmente es de tipo sordo y no cólico. Si bien las náuseas y los vómitos son síntomas comunes, los signos de irritación peritoneal son raros.

En la valoración abdominal éstos pueden estar ausentes, aunque que se trate de una complicación grave. En cuanto al signo de Murphy, es de poca utilidad en ancianos, ya que tiene una sensibilidad de 48%; sin embargo, en la población general es mayor de 90% (39). Por otro lado, la tríada de Charcot, la cual consiste en dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre está relacionada con colangitis aguda. Su asociación con los signos de hipotensión y confusión mental se conoce como péntada de Reynold, ésta es una presentación clínica típica en ancianos, especialmente en estadios tardíos y severos de la enfermedad.

La colangitis aguda supurada es una complicación con alta mortalidad. En 10% de los casos el anciano no presenta los síntomas clásicos de fiebre, ictericia, dolor, choque y depresión del sistema nervioso central. El procedimiento diagnóstico de elección es la ecografía de hígado y de vías biliares, la cual tiene buena sensibilidad diagnóstica para la colelitiasis, aunque resulta limitada en pacientes con inflamación aguda, por fortuna la mayoría; 90% de los casos de colecistitis es secundaria a colelitiasis (figura 2) (40).

El manejo de la colecistitis aguda y de sus complicaciones se inicia con una adecuada reanimación, analgesia, antibióticos y valoración por cirugía. Respecto al manejo analgésico para el dolor biliar, se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y opioides, aunque se prefieren los últimos dado que son más seguros por sus escasos efectos adversos sobre el tracto gastrointestinal, riñón y su gran efecto analgésico (41).

Por otra parte, 40% de los casos de abdomen agudo en mayores de 55 años requiere manejo quirúrgico de urgencia, el cual es debido a colecistitis aguda; a su vez, la mortalidad asociada con este procedimiento oscila entre 4 y 12% (42).

Diverticulitis

La frecuencia de la enfermedad diverticular del colon se incrementa con la edad como resultado de la inactividad física y los hábitos alimenticios de occidente, en especial por la disminución en la ingesta de fibra como también por los cambios en la morfología intestinal producidos durante el envejecimiento, en particular en la cantidad y estructura de la elastina y el colágeno de la muscularis propia del colon, específicamente en los sitios donde las venas y las arterias atraviesan la pared del intestino (43).

No se conoce con exactitud la prevalencia de divertículos en la población general, pero se calcula su presencia en 29% en ancianos entre 60 a 79 años y se incrementa a 42% en mayores de 80 años (44). A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en la población de ancianos, aproximadamente sólo 20% de los pacientes desarrollarán diverticulitis o algunas de sus complicaciones, entre las cuales se tienen: absceso pericólico, peritonitis difusa, obstrucción, fístula, perforación o sangrado, las cuales se ubican en el colon descendente y sigmoides en 85% de los casos (45).

Generalmente el dolor se inicia en el hipogastrio y después se localiza en la fosa ilíaca izquierda; sin embargo, en los ancianos ocasionalmente la diverticulitis puede ser atípica de modo que los signos clásicos de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis, náuseas y vómitos con distensión abdominal pueden estar ausentes.

En algunos casos se encuentra una masa fija y sensible a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, la cual constituye un signo útil para el diagnóstico. Por otra parte, la presencia de dolor abdominal difuso a la palpación orienta hacia una perforación de víscera (46). Otras manifestaciones son: alteración en el hábito intestinal (más frecuentemente diarrea), sangre en materia fecal y síntomas urinarios como disuria, polaquiuria y urgencia urinaria debido a que el segmento comprometido de colon puede estar adyacente a la vejiga urinaria.

Con respecto a los hallazgos radiológicos, éstos incluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, patrón de ileus y efecto de masa en el cuadrante inferior izquierdo, así como obstrucción intestinal parcial o completa. Cuando la TAC se realiza con medio de contraste oral e intravenoso tiene una sensibilidad de 69 a 95% y especificidad de 75 a 100% (47); además, ayuda no sólo en el diagnóstico sino también en la identificación de complicaciones. En ocasiones se observa engrosamiento de la pared del colon y aumento de la densidad en la grasa pericolónica, los cuales son sugestivos de la presencia de absceso.

Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos y sólo entre 10 a 25% progresan a diverticulitis, y de éstos, sólo 15% presentan complicaciones significativas y sólo entre 10 a 20% de las hospitalizaciones van a requerir cirugía. Aproximadamente 75% de los pacientes hospitalizados responden al tratamiento médico.

Por otra parte, las indicaciones para cirugía son dos o más episodios previos de diverticulitis manejados de manera conservadora, perforación, obstrucción, fístula y alta sospecha de neoplasia (48).

Úlcera péptica

La incidencia de úlcera péptica se incrementa con la edad, en especial las duodenales puesto que hay una mayor prevalencia de infección por Helicobacter pylori y uso de AINES, en particular ácido acetilsalicílico (ASA), el cual se emplea para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, afección que tiene alta frecuencia en la población geriátrica. En cuanto a la prevalencia, se calcula que es de 5 a 10% y dentro de esta, el mismo porcentaje sufre perforación. Con respecto a la frecuencia de ubicación, en primer lugar se encuentran las duodenales con 60%, luego las antrales con 20% y finalmente las gástricas con 20% (49).

El número de úlceras pépticas perforadas (UPP) ha permanecido relativamente constante a través del tiempo a pesar de los actuales tratamientos médicos, aunque la cifra de mujeres con UPP se ha incrementado a expensas de la población anciana. Es así como el porcentaje de mujeres con esta enfermedad es de 38% entre los 75 a 84 años y aumenta hasta 62% en las mayores de 84 años, principalmente con úlceras gástricas perforadas (50). A su vez, las complicaciones y mortalidad son mayores en el grupo de ancianos, aun cuando parece tener más importancia las enfermedades asociadas que la sola edad del paciente. Otros factores asociados con la perforación de una úlcera son la isquemia local, la vasculitis, la infección y la reacción fibroblástica. De igual manera, la mayor parte de los casos de perforación se produce hacia la cavidad libre, pero también se pueden presentar hacia órganos vecinos como hígado o páncreas. Los síntomas clásicos de la enfermedad pueden no aparecer o ser inespecíficos. En cuanto a las manifestaciones clínicas de la úlcera péptica en el anciano con frecuencia éstas son agudas y en más de 50% son debidas a complicaciones como hemorragia, perforación y obstrucción. El dolor puede ser de instalación gradual pero en los ancianos con UPP, sin antecedentes de enfermedad acidopéptica, la perforación suele ser su primera manifestación. En lo referente al examen físico, a la percusión puede encontrarse pérdida de la matidez hepática (se conoce como signo de Jaubert) y a la palpación el abdomen aparece blando aun en presencia de perforación (51).

La radiografía simple de tórax de pie es de ayuda diagnóstica, ya que permite identificar aire en el espacio subdiafragmático (neumoperitoneo), el cual se encuentra en 70% de los pacientes. En caso de imposibilidad para la realización de radiografía de pie se puede tomar una radiografía en decúbito lateral izquierdo. De la misma forma como ocurre en las otras patologías del abdomen agudo, el riesgo de muerte está relacionado con la funcionalidad previa del paciente, las enfermedades asociadas y el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

El manejo de estos pacientes incluye: colocación de sonda nasogástrica, corrección quirúrgica y administración de antibióticos que cubran en particular Escherichia coli y Bacteroides fragilis.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es otra afección que en la mayoría de los casos requiere manejo médico y puede confundirse con apendicitis o colecistitis aguda.

Los factores de riesgo para esta enfermedad en el anciano son múltiples, pero casi siempre es secundaria a cálculos en las vías biliares; no obstante, el alcoholismo y las complicaciones durante el período posoperatorio son otras causas que la pueden ocasionar (52). Por otro lado, la alta morbilidad es debida a fallas y retraso en el diagnóstico y tratamiento y como resultado se produce alta mortalidad, de aproximadamente 19%, en los mayores de 70 años (53).

Con respecto a la sintomatología, el típico dolor del epigástrico varía en intensidad en el anciano, mientras que las náuseas, los vómitos, la fiebre baja y la deshidratación no se diferencian del joven.

En cuanto a la realización de exámenes de laboratorio, la medición de la amilasa y la lipasa sigue siendo útil para el diagnóstico, ya que ambas pruebas tienen sensibilidad y especificidad similares; sin embargo, ligeras elevaciones de la amilasa pueden ser indicativas de otras patologías más severas como isquemia mesentérica o perforación intestinal. Otros exámenes como el tripsinógeno y la isoamilasa pancreática también se usan para el diagnóstico clínico.

Respecto a la radiografía simple de abdomen, en ésta se puede observar un asa dilatada en el cuadrante superior izquierdo conocida como asa centinela.

Por otra parte, la TAC de abdomen está indicada en algunas situaciones clínicas con sospecha de pancreatitis aguda; a su vez la realización de este paraclínico puede identificar otros diagnósticos alternos que demandan manejo quirúrgico en pacientes con leve o ninguna elevación de las enzimas pancreáticas.

Perforación Intestinal

A pesar de que la perforación intestinal puede presentarse en cualquier grupo de edad, en los ancianos es más frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la población general es de 10% en contraste con la población geriátrica que se incrementa en 30% (54).

Uno de los factores asociados con una mayor mortalidad es el retraso en el diagnóstico, así una demora de doce horas en la realización del diagnóstico puede aumentar la mortalidad al doble y después de pasadas 24 horas en ocho veces.

Dentro de las causas de perforación intestinal más frecuentes están la perforación de úlceras gástricas y duodenales, de divertículos colónicos y neoplasias (55).

Por otro lado, el cuadro clínico se caracteriza en su inicio por dolor abdominal agudo y severo, como también por taquicardia y taquipnea; posteriormente el paciente puede presentar hipotensión y fiebre.

Sin embargo, el cuadro clínico en ancianos puede ser poco específico y manifestarse con confusión, inquietud motora, distensión abdominal o una caída, y en efecto los pacientes con demencia pueden no desarrollar síntomas ni presentar hallazgos llamativos al examen físico.

En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados en forma tardía y de morir.

En cuanto al diagnóstico, éste se basa en la presencia de aire en la cavidad peritoneal por medio de los estudios imaginológicos. La radiografía de tórax en posición de pie permite identificar aproximadamente 70% de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este porcentaje depende de la ubicación de la perforación, puesto que es mayor para las perforaciones proximales (gastroduodenales=69%), que para las distales (intestino grueso=37%) (56).