Abdomen Agudo en el Anciano

Revisión de tema

JOSÉ MAURICIO OCAMPO CHAPARRO, MD*, ADOLFO GONZÁLEZ HADAD, MD**

Palabras clave: abdomen agudo, anciano, envejecimiento, emergencias, dolor abdominal.

Resumen

Con el envejecimiento de la población, un número cada vez mayor de pacientes consultarán por cuadros abdominales agudos que requieran una atención oportuna e integral. A su vez, el anciano que asiste al médico lo hace en una fase avanzada de su enfermedad y con frecuencia tiene otras patologías de base conocidas como comorbilidad que pueden modificar de forma adversa el curso de la afección.

En consecuencia, el diagnóstico de dolor abdominal agudo en estos pacientes se convierte en un reto para el médico, debido a la ausencia relativa de síntomas y signos físicos clásicos, lo cual hace que la presentación de la enfermedad pueda ser atípica.

En cuanto al tratamiento, un porcentaje alto de estos pacientes va a requerir una intervención quirúrgica de urgencia con las implicaciones adversas que ésta conlleva.

Por otro lado, el fallecimiento del anciano con abdomen agudo con frecuencia se debe a retraso en el diagnóstico, la cirugía y el manejo de la infección que predisponen a consecuencias tan graves como la sepsis generalizada, complicaciones cardíacas y pulmonares y a exacerbación de las patologías crónicas de base que son poco toleradas por los ancianos, de ahí la importancia de su prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos.

Introducción

El incremento considerable de ancianos en el mundo en las últimas décadas constituye en una situación que nunca antes había sucedido, en efecto, es notorio cómo cada vez aumenta más la proporción de personas mayores dentro de la estructura poblacional de los países y aunque este cambio es más evidente en las regiones industrializadas, tales tendencias globales también se presentan en Latinoamérica (1).

En el plano local, Colombia con más de 40 millones de habitantes vive un rápido proceso de cambio demográfico.

El acelerado crecimiento de la población a mediados del siglo XX ha producido un escenario caracterizado por un vertiginoso incremento de la población mayor de 60 años, la cual ha pasado de 600.000 personas en 1950 a tres millones en 2001 y se espera que para el año 2050 sea de 15,5 millones (2).

Por consiguiente, estos cambios no sólo tienen repercusión en la organización social, en los valores y normas de comportamiento individual de la familia, sino también implicaciones en el campo socioeconómico, en los sistemas de educación, salud y en la seguridad social.

Como resultado de esto, será mucho más frecuente encontrar ancianos que consulten a los servicios de urgencia con sintomatología de dolor abdominal (3). De ahí la importancia de conocer cuál es su presentación clínica, las causas más comunes a esta edad, el manejo y las complicaciones que se presentan en este tipo de pacientes (4).

De otra parte, se debe recordar que por lo regular el anciano muestra una comorbilidad importante, representada por patología crónica discapacitante y degenerativa debida al acumulado epidemiológico que acompaña al proceso de envejecimiento como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y el cáncer, enfermedades que pueden modificar desfavorablemente la evolución no sólo médica sino también quirúrgica de las mismas (5, 6).

Definición

El abdomen agudo ocupa un lugar importante en la práctica médica diaria, puesto que puede ser la manifestación de complicaciones de enfermedades preexistentes o de otras que se presentan con mínima o ninguna sintomatología (7).

Se define como un síndrome doloroso, habitualmente severo, de menos de una semana de evolución y que suele presentarse con otros signos y síntomas de inflamación peritoneal, que con frecuencia requiere manejo médico o quirúrgico de urgencia. Desde el punto de vista operativo, en el servicio de cirugía de la universidad y en el hospital se ha definido el abdomen agudo como: “todo dolor abdominal que obliga al paciente a consultar de manera urgente”.

En el anciano la etiología y la presentación son diferentes a las del adulto joven. En consecuencia, el dolor abdominal agudo se debe considerar como un signo de alarma en una persona de edad, así éste sea de menor intensidad o constituya su única manifestación clínica (8).

A su vez, las características en la presentación del dolor abdominal en ancianos están relacionadas con el fenómeno de la inmunosenescencia, los cambios fisiológicos normales del envejecimiento, la comorbilidad y la disminución de la reserva funcional, los cuales pueden dificultar el diagnóstico e incrementar la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Sin embargo, la edad por sí sola no es un factor determinante para el desarrollo de los diferentes desenlaces adversos que puedan ocurrir (9). En consecuencia, un anciano tiene mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con el manejo del abdomen agudo (infección de la herida quirúrgica y sepsis), la reagudización de la patología crónica (falla cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] e insuficiencia renal) o por los riesgos que implican una hospitalización en este tipo de pacientes (caídas, delirium, declinación funcional, incontinencia, úlceras por presión, y/o reacciones adversas medicamentosas).

Algunos investigadores han encontrado que los ancianos con esta patología tienen no sólo una mayor necesidad de cirugía de urgencias, ser ingresados a la unidad de cuidado intensivo y requerir ventilación mecánica, sino también de una más prolongada estancia hospitalaria, mortalidad global y quirúrgica, lo cual indiscutiblemente representa un mayor costo para la atención en salud de estas personas (10, 11).

Epidemiología

El dolor abdominal agudo es un síntoma frecuente en ancianos y representa 10% de las causas de consulta en los servicios médicos de urgencias (12). De los ancianos que consultan a estos servicios, 50% requieren hospitalización y entre 30 y 40% cirugía, en contraste con pacientes jóvenes, los cuales sólo aproximadamente 16% necesitarán intervención quirúrgica (13).

Al ingreso hospitalario cerca de 40% se diagnostica de forma errónea, su mortalidad global es de 10%, la cual se eleva hasta 20% si el paciente requiere cirugía de urgencia. Lo anterior es producto de la patología abdominal de base y de las complicaciones cardíacas y pulmonares subyacentes (14).

Adicionalmente, mientras que en los pacientes jóvenes las causas más frecuentes de dolor abdominal son la apendicitis y el dolor abdominal inespecífico, en los ancianos la mayoría de las series reportan que la patología de la vía biliar, la obstrucción intestinal la diverticulitis y los defectos de pared son los principales responsables de consulta, además de otras afecciones que son poco frecuentes en los jóvenes como la patología tumoral y la vascular (tabla 1) (4, 15-21).

Antecedentes, Manifestaciones Clínicas y Examen Físico

En todo paciente anciano con posibilidad de abdomen agudo se deberá hacer una cuidadosa anamnesis para determinar el inicio de los síntomas, las enfermedades concomitantes y realizar examen físico completo que permita establecer el posible diagnóstico (tabla 2).

La obtención de la anamnesis y la realización del examen físico pueden ser obstaculizados por diferentes razones, entre otras: alteraciones cognoscitivas (demencia), sensoriales (hipoacusia) y comportamentales o del estado de conciencia (delirium) que dificultan la comunicación y la exploración física, además de las barreras por parte del paciente debido al temor de enfermar y a perder su autonomía (22).

En efecto, muchas enfermedades en estos pacientes tienen una presentación y evolución atípicas. Esto es, los signos y los síntomas del abdomen agudo suelen ser menos intensos, más prolongados e inespecíficos que los registrados en personas jóvenes como diarrea, náuseas, vómitos y dolor (tabla 3) (23).

Por otra parte, el personal médico y de salud se enfrenta a algunas barreras como la estigmatización y la animadversión en la atención de la población anciana que no permiten realizar una historia clínica adecuada por las dificultades en la comunicación y el tiempo que requiere su atención en los sistemas de salud que valoran más el número y la rapidez de las consultas que la profundidad diagnóstica y calidad humana de las mismas.

El dolor abdominal agudo en ancianos puede estar ausente o ser de menor intensidad aun en el escenario de una catástrofe abdominal; además, se debe recordar que el anciano puede presentarse con confusión o delirium, hipotensión, hipotermia, fiebre, disnea o declinación funcional como manifestación inicial de su cuadro clínico (18, 24).

Con respecto a la importancia de los signos vitales en la valoración diagnóstica y pronóstica, éstos pueden estar alterados por la comorbilidad de base o por los medicamentos que consume el paciente. Por consiguiente, los ancianos con abdomen agudo de etiología infecciosa o inflamatoria pueden no desarrollar taquicardia ni fiebre o tener tan sólo una febrícula; no obstante, en un anciano con dolor abdominal concomitante con taquicardia e hipotensión se deben considerar diferentes afecciones como: gangrena intestinal, isquemia mesentérica, ruptura de aneurisma de la aorta abdominal (AAA), sepsis, sangrado gastrointestinal, pancreatitis severa, colangitis, infarto de miocardio y embolismo pulmonar. Además, no son raros los casos de infección severa que se manifiestan con hipotermia (25).

En cuanto al vómito y la diarrea en el anciano, éstos pueden ser la manifestación de diversas enfermedades, de manera que el diagnóstico de gastroenteritis debe ser de exclusión. Sin embargo, el vómito que precede al dolor abdominal aumenta la probabilidad de que se trate de una patología que requiera manejo quirúrgico.

En lo concerniente al dolor, éste puede ser de difícil localización aun en presencia de peritonitis debido a disminución en la percepción del mismo como resultado de los cambios fisiológicos con el envejecimiento, la disminución en la capacidad de la homeostasis y respuesta inflamatoria, la comorbilidad y el consumo de analgésicos y corticosteroides (26).

En efecto, los signos clásicos de peritonitis, como dolor de rebote y abdomen en tabla, pueden estar ausentes en casos tan graves como una gangrena intestinal. Sin embargo, se ha sugerido que encontrar resistencia involuntaria al palpar con suavidad la zona dolorosa y el dolor en rebote pueden ser signos más confiables para el diagnóstico (27).

Ayudas Diagnósticas

Al igual que en la población joven en el anciano no existen “exámenes de rutina”; sin embargo, por la alta prevalencia de enfermedades crónicas cardiovasculares, pulmonares y metabólicas en estos pacientes como parte de su evaluación inicial por abdomen agudo se deben incluir los siguientes exámenes: hemograma, glucemia, uroanálisis, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina sérica, electrocardiograma y radiografía de tórax.

En el hemograma los leucocitos pueden estar en rango normal o con una leve desviación hacia la izquierda. Aunque la radiografía de abdomen es anormal sólo en 10% de los casos, su principal indicación reside en el diagnóstico de obstrucción intestinal; por otra parte, la radiografía de tórax en posición de pie es de ayuda en pacientes con sospecha de perforación de víscera hueca, su utilidad costo-eficiente es escasa, aunque orienta en el diagnóstico diferencial de otras condiciones (tabla 4) (28).

En la actualidad se prefiere la realización de la ecografía para el estudio del hipocondrio derecho o la tomografía axial computarizada (TAC) con contraste de abdomen para el resto de los cuadrantes, puesto que tiene mayor rendimiento diagnóstico en enfermedades localizadas en estos cuadrantes. Es preciso advertir que la inclusión de ayudas diagnósticas no es rutinaria y éstas sólo se deben solicitar cuando después de una historia clínica y exámenes iniciales persista la duda diagnóstica.

Dentro de los procedimientos invasivos, la laparoscopia con el estudio del líquido peritoneal, en particular, es de utilidad para el diagnóstico, el enfoque terapéutico y la decisión de la realización de cirugía de urgencia.

Clasificación del Abdomen Agudo

Debido al amplio espectro de posibilidades diagnósticas en los pacientes ancianos con abdomen agudo su valoración y manejo se convierte en todo un reto para el médico. Por esta razón y para hacer menos complicada esta tarea se clasificarán las diferentes presentaciones clínicas en cuatro síndromes de fácil reconocimiento (figura 1).

*Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico Especialista en Medicina Interna-Geriatría Clínica. Universidad del Valle.
** Médico Especialista en Cirugía General. Profesor de Cirugía Univesidad del Valle. Cirujano de Urgencias Hospital Universitario del Valle.