Tarifas Mínimas en Cirugía General

Artículos originales

PABLO GARCÍA ECHEVERRI*, MD

Palabras clave: tarifas médicas, cirugía, carga de trabajo, productividad, costo de la atención médica.

Resumen

Introducción: En el presente trabajo se cuestionan cuáles deben ser las tarifas mínimas (honorarios quirúrgicos) para los procedimientos en cirugía general.

Materiales y métodos: Se utilizaron las tarifas actuales, calculando la inversión personal del autor en su formación y calculando los costos de operación de un acto quirúrgico como una herniorrafia inguinal. Se revisan conceptos de la ética quirúrgica y el evento adverso y se trata de establecer nuevos interrogantes para calcular las tarifas mínimas teniendo en cuenta ese evento adverso. Se utilizaron datos para calcular la oferta de cirujanos y la relación con la fijación de tarifas mínimas.

Resultados: Se encontró una tarifa mínima (honorarios quirúrgicos mínimos) para la UVR y se vio cómo el empleado quirúrgico trabaja por debajo de esa tarifa mínima. Se encontró cómo la sobreoferta de cirujanos afecta esta tarifa.

“La esperanza es una gran falsificadora de la verdad” (1).

Introducción

En el año 2000 fui visitado por un paciente en mi consultorio; había terminado mi especialización en cirugía general un año antes. Me solicitó que le realizara una herniorrafia inguinal y ésta debía ser cobrada a tarifas particulares, ya que no estaba afiliado a seguro de salud alguno.

Con el mejor disimulo crucé al consultorio de enfrente y le pregunté al cirujano que se encontraba ahí, quien llevaba 35 años de práctica privada, cuánto le debía cobrar; me recomendó una cifra de la tarifa y así se lo transmití al paciente.

El paciente se fue y llamé a la Asociación Colombiana de Cirugía, me contestó la secretaria y artista, la misma persona que hoy nos contesta (2), y me comunicó que las tarifas no habían sido renovadas desde 1995, dos años después de la reforma en salud.

La semana pasada fui llamado por una persona en nombre de una prestigiosa empresa promotora de salud para ofrecerme trabajar para ellos. No me podía “hablar de tarifas” pero me iban a “pagar por paquete”.

Esto implicaba trasladarme a una sede designada por ellos, para atender los pacientes en la consulta y programar la cirugía que de esta consulta se derivara en alguna clínica de la que yo fuera adscrito, realizar entonces el control posoperatorio y el tratamiento de las complicaciones si las hubiere por una tarifa fija, “a tarifas pos” según decía la persona que me ofreció el trabajo.

Le pregunté entonces cuánto de mi tiempo necesitaba esa empresa y me dijo que era algo así como 4 horas diarias; no convinimos entonces ningún arreglo, porque no podía disponer de tanto tiempo para esa labor.

Después del episodio me quedan dos preguntas, una válida hace una década: ¿cuánto vale (honorarios médicos) una cirugía en cirugía general? Y otra, que se ha transformado en esta década como resultado de la reforma en salud: ¿cuál es la tarifa mínima (honorarios médicos) para la práctica de una operación en cirugía general? Es decir, a qué tarifa estoy dispuesto a operar para que el acto sea rentable (que produce renta duradera o remuneradora), que incluya la inversión inicial y los costos (gastos) de operación y el probable evento adverso.

Me propongo en este artículo esbozar una probable respuesta para la segunda pregunta, que responde la primera a un valor mínimo. Se excluye de este análisis el concepto de caridad (misericordia) en medicina (3).

Materiales y Métodos

Se utilizaron los datos de las fuentes personales del autor, para los costos de inversión. Para los costos operativos, se designaron los mínimos utilizando las tarifas reales y actuales del mercado. Para el análisis del evento adverso, se revisó la bibliografía actual. Los datos de la UVR son tomados del Manual de Tarifas actualizado del ISS.

Se utilizaron los datos del trabajo de Roselli y col. (13) para calcular la sobreoferta de médicos especialistas.

Costos

Inversión inicial

¿Cuánto le costó a usted o a su familia obtener el título como cirujano general?

La respuesta es variable según la época y según la universidad. Para darnos una idea yo empecé a estudiar en una universidad privada en 1988; la primera matrícula matrícula costó $250.000, fueron 20 semestres y 20 matrículas para obtener el título de cirujano general hasta 1999 (10 semestres de pregrado y 8 semestres de posgrado). El costo de la última matrícula fue de $1.250.000; el costo de las matrículas aumentó de manera gradual.

Mi capacidad de trabajo durante la especialización fue nula (y además prohibida), en términos de trabajo remunerador por fuera del hospital en donde realizaba mi entrenamiento. Claro, eso implicó unos costos de manutención; digamos $1.500.000 mensuales, durante los 4 años de la especialización al valor en pesos de hoy.

Eso equivale a 12 millones al año durante los cuatro años de duración de la especialización. La corrección real a pesos de hoy de esa misma matrícula son aproximadamente 5 millones de pesos por semestre para el pregrado y $2.500.000 para el posgrado, o sea, 70 millones para el pregrado y 20 millones para el posgrado.

En su totalidad, son 90 millones en costos de matrícula y 48 millones de manutención durante la especialización para un total de 140 millones.
Esos 140 millones son “invertidos” en un espacio de tiempo de 10 años, es decir, 520 semanas o 3.640 días por lo que la inversión sería de $38.461 diarios.

En los casos en que el médico residente sea favorecido por el préstamo beca que establece la Ley 100, éste recibe hoy en día 753.000 pesos mensuales (dos salarios mínimos) durante la especialización, aunque la adjudicación de las becas tiene unas preferencias teniendo en cuenta el estrato, su núcleo familiar y el programa al que pertenezca el médico residente.

Costos de operación

¿Cuánto le cuesta operar una hernia a un cirujano general?

El cirujano ya graduado, es decir, después de su inversión inicial de 140 millones de pesos, debe tener en cuenta los siguientes costos de operación en términos de un contrato por paquete o por evento:

El costo del traslado hasta la sede que la EPS designe, transporte público o privado, gasolina y parqueo en caso de transporte privado. Parqueo a $1.000 hora; gasolina a $5.300 el galón, digamos $4.500 en parqueo y gasolina; o dos tiquetes de transporte público $2.400.

En promedio, $4.000 (el lector entenderá más adelante que este costo no es despreciable). Una hora de trabajo del cirujano implica cambiarse, lavado de manos, tiempo quirúrgico, hablar con el paciente y con la familia (costo indeterminado aún). Se considera de suma importancia hablar con los pacientes, especialmente en el contexto de esta reflexión, ya que resulta particularmente contraproducente no hablar o no “dar la cara “en el evento adverso” (4).

El seguro de responsabilidad civil, es variable según la empresa aseguradora y las ganancias de intermediación de los corredores de seguros, pero puede ser de $311.000 al año (los menos costosos), $25.916 al mes, $864 al día. La retención en la fuente equivalente al 10% de la suma total de los honorarios quirúrgicos descontados del pago.

Los costos de operación (co) total son entonces iguales a 864 + 4.000 + una hora de trabajo + dos consultas (4.864 + una de trabajo (Y) + dos consultas (Z): co = 4.864 + y + z

La rentabilidad mínima (r m) de 140 millones de pesos invertidos en un fondo de inversión común, (por ejemplo Dafuturo de Davivienda), al 1% de rentabilidad mensual produciría $1.400.000 al mes. Si calculamos que un cirujano trabaja las 196 horas reglamentarias de la ley. Según el régimen laboral actual, esto equivaldría a unos ingresos mínimos de $46.666 pesos diarios.

La ecuación es entonces así: 1.400.000 dividido por 196 horas mes equivale a 7.000 pesos la hora; entonces Y es = a 7.000 y Z (40 minutos de consulta) es = a 4.666.

X debe ser mayor a la inversión inicial, la llamaremos (ii), más la rentabilidad mínima la llamaremos (r m), más el costo de operación que llamaremos co, más la retención en la fuente:

X = ii + r m + co + Y + Z
X = 38.461 + 46.666 + 4.864 + 7.000 + 4.666
X= 101.657 +10% X (la retención en la fuente)
X = 101.657 + 10.165
X = 111.822

Para el caso de una hernia, la tarifa mínima, es decir, la tarifa por debajo de la cual el cirujano está perdiendo dinero en términos de rentabilidad, sería así: si una herniorrafia equivale a 80 puntos de UVR (Unidad de Valor Relativo), el punto de UVR debe equivaler como mínimo a $1.398 (1.398 multiplicado por 80 puntos es igual a 111.822).

Si el cirujano acepta esta tarifa como paquete, está perdiendo el equivalente a las dos consultas, no está cubriendo los costos del posible evento adverso y está asumiendo el costo del evento adverso.

El evento adverso, debe ser entonces considerado en términos de la probabilidad de una complicación, la probabilidad de una demanda en caso de complicación y el monto de la demanda que sobrepase el tope que le cubra la póliza de responsabilidad civil.

¿Cuál es la probabilidad de que se presente el evento adverso en esta cirugía?

Rugeles y Castro en el Hospital Universitario de San Ignacio encontraron 17% de error diagnóstico en una muestra de 100 historia clínicas (5). Encontraron que el evento adverso aumenta de manera inversamente proporcional con la familiaridad que se tenga con el diagnóstico; es decir, que los diagnósticos poco frecuentes aumentan esta probabilidad.

Según Franco (4). Los menos frecuentes en la práctica de la cirugía general son: infección en herida limpia, infección de órgano espacio, hemorragia posquirúrgica que requiere intervención, lesión de víscera u órgano diferente al objeto de intervención; los menos frecuentes son: abandono intracorpóreo de material quirúrgico, cirugía del lado equivocado y broncoaspiración quirúrgica.
En su revisión, el evento adverso calculado global es de 3,7%; de éste se encontró negligencia en 1% y en éste 1% se presentó una mortalidad del 50% (4). El evento adverso incluye la probabilidad de contagio de VIH, hepatitis C o hepatitis B, del paciente al cirujano. El riesgo de contagio para VIH del paciente al cirujano está calculado en 0,0005% para cirugía general (6).

¿Cuántos cirujanos generales son y cuántos se necesitan?

Roselli y cols. establecieron un método innovador para realizar este cálculo y establecieron este interrogante en un instrumento y una metodología magistrales (13), aunque lamentablemente no incluyeron la especialidad de cirugía general por considerarla la base para otras subespecialidades. Si homologamos esos datos y tomamos un promedio utilizando datos de especialidades quirúrgicas como la ortopedia, o afines como la anestesia, podemos responder dos interrogantes fundamentales para esta reflexión.

Había 1.753 anestesiólogos y 1.217 ortopedistas en el año 2000. Haciendo un promedio, había 1.485 cirujanos generales. Esos 1.485 cirujanos generales están distribuidos de manera desigual, y según el hallazgo de Roselli (14) para otras 12 especialidades, el 47 por 100.000 habitantes está concentrado en Bogotá y sus alrededores.

Es difícil establecer cuántos se requieren y existen diversos métodos que sobrepasan esta reflexión. Sin embargo, también podemos homologar la tasa y el crecimiento de producción de especialistas en cirugía general comparándola con estas mismas dos especialidades.

En 1960 existían tres programas para graduar ortopedistas; en 2000 existían 14 (15). En la década de 1960 se produjeron 49 ortopedistas, en la de 1970 el número aumentó a 74, y en la década de 1980 se graduaron 266 y en la década de 1990 se graduaron 563 nuevos ortopedistas.
Para el caso de la anestesia, en 1960 existían tres programas; en 2000 existían 18 programas de especialización (16). Existen 4 anestesiólogos por 100.000 habitantes y 2,8 ortopedistas por 100.000 habitantes (15); haciendo un promedio, se puede decir entonces que en Colombia existen 3,4 cirujanos generales por 100.000 habitantes. El promedio para cirugía general son 16 programas para graduar nuevos cirujanos generales para el año 2000. Si cada programa gradúa 4 por año, son 96 nuevos cirujanos generales año.

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