Endarterectomía Carotídea

Resultados Perioperatorios y a Mediano Plazo, Experiencia Institucional

ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO, MD*, CARLOS AUGUSTO SANTOS RODRÍGUEZ, MD**,
FIDEL ANTONIO CANO RESTREPO, MD**

Palabras clave: aterosclerosis de la carótida, endarterectomía carotídea, evaluación de resultados de intervenciones terapéuticas.

Resumen

Es de suma importancia para el cirujano general tener conocimiento de la enfermedad aterosclerótica de las carótidas, su impacto epidemiológico, manifestaciones clínicas, abordaje diagnóstico y terapéutico, e indicaciones de cirugía basadas en ensayos clínicos controlados tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos. La endarterectomía carotídea sigue siendo el método estándar en el manejo de la estenosis carotídea debido principalmente a sus bajas morbilidad y mortalidad perioperatorias y a la reducción significativa en las tasas de enfermedad cerebrovascular ipsilateral y contralateral en el seguimiento a corto y largo plazo. La terapia endovascular mediante angioplastia y stent es promisoria, pero aún no remplaza a la endarterectomía carotídea y en la actualidad sólo está justificada en pacientes con alto riesgo anestésico o quirúrgico.

Introducción

Desde la antigua Grecia se reconoce la importancia de la arteria carótida extracraneana; su nombre deriva del griego Karoo, que significa entorpecimiento. En 1875 Growers describió un paciente con hemiplejía derecha que atribuyó a la oclusión de la carótida izquierda, en 1914, Hunt enfatizó la relación entre la enfermedad de la carótida extracraneana y la enfermedad o accidente cerebrovascular (stroke, en inglés) acuñando el término de claudicación intermitente cerebral (1).

La primera resección de una placa aterosclerótica de la carótida con anastomosis primaria fue reportada por Eastcott, Pickering y Rob en 1954. Michael E. DeBakey en 1975 reportó el seguimiento por 19 años de pacientes sometidos a endarterectomía carotídea con muy buenos resultados. Los accidentes cerebrovasculares de cualquier causa representan la tercera causa de muerte en Estados Unidos, calculándose 500.000 nuevos eventos cerebrovasculares cada año, con más de 150.000 muertes por año. La enfermedad cerebrovascular se considera la principal causa de discapacidad a largo plazo en Estados Unidos y los costos directos e indirectos por ella sobrepasan los 40 billones de dólares (2).

Los factores de riesgo que incrementan la tasa de accidente cerebrovascular son la edad, la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, la fibrilación auricular, la obesidad, la dislipidemia e hiperhomocistinemia (2).

Cerca de 90% de las lesiones carotídeas extracraneanas se deben a aterosclerosis; sin embargo, existen causas raras de lesiones carotídeas que pueden causar enfermedad cerebrovascular como son: aneurismas, arteritis, disección carotídea, acodamiento, vasospasmo, irradiación y displasia fibromuscular (2). En la actualidad, la embolización se considera el mecanismo fisiopatológico más importante en la génesis de eventos isquémicos cerebrales secundarios a lesiones ateroscleróticas de las carótidas; también han sido implicados la trombosis y el bajo flujo.

Las manifestaciones clínicas de la estenosis carotídea varían en un amplio espectro que va desde el paciente asintomático hasta el paciente con un accidente establecido. Las indicaciones para endarterectomía con base en ensayos clínicos controlados son las siguientes:

• En pacientes sintomáticos con estenosis mayor del 70%, la endarterectomía mostró claro beneficio en el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), al reducir considerablemente la tasa de apoplejía (stroke) ipsilateral a 2 años, con 9% en el grupo quirúrgico contra 26% en el grupo de tratamiento médico, lo que corresponde a una reducción absoluta de 17% (1, 10). En pacientes sintomáticos con estenosis entre 50 y 69%, se encontró una reducción significativa del riesgo de enfermedad cerebrovascular con la cirugía, aunque menos importante que para pacientes con estenosis de alto grado. En este grupo, el NASCET mostró riesgo de enfermedad cerebrovascular ipsilateral de 22,2% en el grupo de manejo médico y de 15,7% en el grupo de manejo quirúrgico, lo cual corresponde a una reducción del riesgo absoluto de 6,5% (3). • En pacientes asintomáticos con estenosis mayor del 60%, el estudio ACAS (Asymptomatic Carotid Aterosclerosis Study) encontró beneficio de la cirugía en comparación con el tratamiento médico, con tasa de enfermedad cerebrovascular a 5 años de 5% en el grupo quirúrgico y de 11% en el grupo de tratamiento médico, lo que corresponde a una reducción global de riesgo de eventos cerebrovasculares de 5,3% (3, 4).

Las contraindicaciones aceptadas para la endarterectomía carotídea son las siguientes:

• Pacientes con déficits neurológicos seguidos de infarto cerebral.
• Pacientes con oclusión de la arteria carótida.
• Pacientes con gran comorbilidad, cuya expectativa de vida es limitada (5).

La tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral se realiza en todos los pacientes sintomáticos para descartar otras lesiones intracraneanas e identificar la presencia de infartos cerebrales nuevos o antiguos, la ecografía dúplex color de carótidas (tríplex), es el estudio no invasivo de elección para el tamizaje de pacientes con estenosis carotídea, angiorresonancia de carótidas, tiene la desventaja que sobrestima la estenosis y sólo está indicada en pacientes en quienes no se puede realizar la arteriografía carotídea por compromiso de la función renal o alergia al medio de contraste. La arteriografía del arco aórtico y carótidas, fue utilizada en el NASCET para calcular el porcentaje de estenosis, el cual se mide tomando el diámetro de la porción más estrecha del segmento carotídeo y dividiéndolo por el diámetro de la carótida interna normal distal a la lesión. Este procedimiento no es inocuo, está asociado en 1 a 2% con apoplejía (stroke) y en la actualidad se acepta que la arteriografía no es indicación absoluta previa a la endarterectomía carotídea siempre y cuando el dúplex arterial color sea realizado por un laboratorio vascular acreditado (6).

Todos los pacientes con enfermedad vascular extracraneana deben ser tratados con agentes antiplaquetarios: ácido acetilsalicílico (30-1350 mg/día), Ticlopidina (250 mg/bid), Clopidogrel (75 mg/día) (7). No se recomienda la anticoagulación con warfarina o heparina (fraccionada o no) en el manejo de pacientes con eventos cerebrovasculares secundarios a embolismos de origen no cardíaco (7).

Desde la última década, las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de enfermedades vasculares han venido ganando interés, siendo la angioplastia sola es inferior a la endarterectomía carotídea, por lo cual la utilización de stents en conjunto con la angioplastia ha mejorado los resultados del manejo endovascular (8).

En la actualidad se está realizando el estudio CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stent Trial), estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo, que compara cirugía contra angioplastia con stent; hasta el momento con resultados adversos en el grupo de pacientes octogenarios. Las indicaciones actuales de la angioplastia más stent son sólo para pacientes con alto riesgo anestésico (ASA III y IV) y pacientes con probables dificultades quirúrgicas intraoperatorias como son radioterapia o cirugías previas, bifurcación carotídea alta y malformaciones congénitas (9).

La anestesia local o regional tiene la ventaja de facilitar la evaluación directa del estado neurológico del paciente, permitiendo intervenir la mayoría de los pacientes sin necesidad de shunt, que en ocasiones es técnicamente difícil e incrementa el riesgo de apoplejía (stroke). Sin embargo, muchos estudios han demostrado el gran porcentaje de microembolias (mayor del 50%) sin reperfusión clínica detectadas únicamente por Doppler transcraneal (10, 11). La anestesia general tiene la ventaja de un mejor control de la vía aérea y mayor comodidad para el paciente cuando se trata de cirugías prolongadas, pero requiere la utilización de shunt; en caso de no hacerse éste, se requiere la evaluación intraoperatoria con electroencefalograma continuo, medición de presiones retrógradas, Doppler transcraneal o alguna otra forma de monitorización cerebral (12).

La incisión debe realizarse sobre el borde interno del músculo esternocleidomastoideo, aunque se pueden hacer incisiones oblicuas siguiendo los pliegues cutáneos a la altura de la bifurcación carotídea; se continúa con disección cuidadosa hasta encontrar el paquete vascular y se realiza la arteriotomía en sentido longitudinal iniciando por la carótida común distal y prolongándola hacia la carótida interna a través de la placa hasta encontrar tejido libre de placa, en un segmento aproximado de 3 a 4 cm. La endarterectomía se realiza en forma completa hasta encontrar una superficie de aspecto liso sobre la capa media arterial; a continuación se hace lavado con suero salino y retiro selectivo de fragmentos de placa para evitar embolismos al realizarse la reperfusión.

El cierre de la arteriotomía puede ser primario o con parche de material sintético: poliéster (dacrón), politetrafluoroetileno (Goretex), o vena autóloga (vena yugular externa doble evertida o safena). Es recomendable en cuanto sea posible realizar un control intraoperatorio de la permeabilidad distal y verificar la ausencia de turbulencias mediante ecografía dúplex color para confirmar que la técnica utilizada fue la adecuada (13). En una publicación reciente, el grupo de Abu-Rhama (2003) comparalos materiales protésicos hemashield (dacrón impregnado con colágeno) y PTFE (Goretex) en 200 endarterectomías carotídeas realizadas a 180 pacientes, con una tasa de apoplejía (stroke) ipsilateral para el grupo de hemashield de 8 contra 0% del grupo de PTFE. Además, las tasas acumuladas de apoplejía (stroke), reestenosis e intervalo libre de eventos, evaluados a los 6, 12, 24 y 36 meses, mostraron beneficio muy superior del PTFE (13).

El grupo de Grego y colaboradores de Padua (Italia) comparan el parche de vena yugular externa y el PTFE, en un estudio prospectivo, aleatorizado, en el que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a sobrevida, tasas de apoplejía (stroke) ipsi o contralateral y estenosis recurrentes en el seguimiento a 6 años. Concluyen que a pesar de la gran limitación del estudio, la endarterectomía carotídea puede ejecutarse de manera segura con parche venoso de vena yugular externa y con PTFE; pero la primera tiene ventajas adicionales como ausencia de costo, bajo riesgo de infección del injerto y preservación de la vena safena (14, 15).

Se recomienda monitoreo hemodinámico y neurológico estricto durante las primeras 24 horas del posoperatorio, así como mantener la presión arterial media en el rango preoperatorio y una vigilancia estricta de la herida quirúrgica para el diagnóstico precoz de hematoma sofocante. Se debe iniciar antiplaquetarios en el posoperatorio inmediato; algunos estudios recomiendan iniciarlos previo a la cirugía (11, 15). Los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea deben evaluarse a las dos semanas, con especial énfasis en la herida quirúrgica y la presencia de cualquier alteración neurológica. El dúplex color carotídeo debe realizarse a los 6 meses y luego anualmente. Sin embargo, de acuerdo con la evolución clínica del paciente, puede solicitarse en forma extemporánea en casos de verdadera justificación.

La lesión de nervios craneales ocurre entre el 2 y el 7% de los pacientes, siendo la disfunción del hipogloso y del recurrente laríngeo las más comunes. La apoplejía (stroke) posoperatoria se reporta entre el 1 y el 5%, en el NASCET fue de 5%. El porcentaje de mortalidad perioperatoria es de 0,5 a 1,8%, el de estenosis recurrente está entre 1 y 20% y la reoperación sólo es necesaria en 1-3% de los casos. En el seguimiento de una endarterectomía carotídea exitosa, la tasa de apoplejía (stroke) a los dos años en el NASCET fue de 1,6%, comparado con un 12,2% de los pacientes manejados médicamente; en este mismo estudio la tasa acumulada de apoplejía (stroke) ipsilateral fue del 9%, comparado con un 26% en el grupo de manejo médico (1, 10). En el estudio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), el riesgo de apoplejía (stroke) a 5 años, fue de 5,1% para el grupo quirúrgico, comparado con 11% del grupo de manejo médico (3, 15).

El infarto agudo del miocardio sigue siendo la causa más importante de mortalidad perioperatoria temprana, el cual puede prevenirse por medio de evaluación cardiológica completa en el preoperatorio y un seguimiento estricto en el posoperatorio. Teniendo en cuenta la gran cantidad de publicaciones, hasta el momento la endarterectomía carotídea sigue siendo el tratamiento de elección para la estenosis carotídea; el manejo endovascular se reserva sólo a pacientes considerados de alto riesgo anestésico o técnico (12-14, 17).

En publicaciones recientes, ha ganado especial interés la determinación de la proteína C reactiva (PCR), que tiene alta sensibilidad en la placa aterosclerótica inestable; según los resultados, se considera que la detección de altos niveles de PCR de alta sensibilidad es un marcador muy importante de eventos isquémicos en pacientes con estenosis mayores de 70% (18). Un punto controversial es el momento de realizar la cirugía después de una apoplejía (stroke) aguda para lesiones suboclusivas de alto grado, pues se considera un intervalo de 6 a 8 semanas como el tiempo mínimo apropiado para disminuir la posibilidad de convertir un infarto isquémico en hemorrágico. Paty y colaboradores, del Albany Medical College de Nueva York, analizan de manera retrospectiva los resultados de endarterectomías tempranas en las primeras cuatro semanas semanas después de un infarto cerebral menor (19). Para esto revisaron los reportes de las endarterectomías realizadas entre 1980 y 2001 y encontraron 228 endarterectomías carotídeas en pacientes con estas características, con mortalidad global de 1,3% y déficit neurológicos permanentes a las 4 semanas de 2,6%, lo cual es comparable con los resultados obtenidos al intervenir estos pacientes en un intervalo mayor de tiempo, que los expone a un riesgo de apoplejía (stroke) ipsilateral que, según los reportes de la literatura, a las 8 semanas oscila entre 9 y 15%, por lo cual existe tendencia a la endarterectomía temprana después de un stroke menor.

El objetivo de este estudio es revisar los resultados de la endarterectomía carotídea realizada en Medellín, en las clínicas Las Vegas y El Rosario, y compararlos con los resultados publicados en la literatura actual.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio observacional de tipo descriptivo, para revisar las historias clínicas de pacientes consecutivos llevados a endarterectomía carotídea en las clínicas El Rosario y Las Vegas, de la ciudad de Medellín, Colombia, durante el período comprendido entre junio de 1995 y diciembre de 2003. Se tuvo en cuenta las variables edad, sexo, métodos diagnósticos, porcentaje de estenosis carotídea, tipo de anestesia, utilización de puente vascular transitorio intracarotídeo, uso de heparina, utilización de parche en el sitio de endarterectomía y tipo de material utilizado, presencia de complicaciones inmediatas y tardías. Se incluyeron en este estudio los pacientes sintomáticos con estenosis entre 70 y 99% y pacientes asintomáticos con estenosis mayores del 60%. Los criterios de exclusión fueron pacientes con déficits neurológicos seguidos de infarto cerebral, oclusión carotídea, pacientes con alto riesgo cuya expectativa de vida es limitada a dos años y pacientes cuyo seguimiento no fue posible.

En todos los pacientes se realizó endarterectomía carotídea por técnica clásica (explicada anteriormente) y cierre de la arteriotomía con o sin parche a criterio del cirujano tratante. La técnica anestésica fue elegida en forma libre a solicitud del cirujano, general o regional; esta última realizada mediante bloqueo de los troncos nerviosos ipsilaterales de C4 a C6 con bupivacaína al 0,5%.

En el posoperatorio inmediato, los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados especiales, con monitoreo continuo y especial énfasis en la detección temprana de complicaciones médicas y quirúrgicas. Teniendo como límite 30 días, las complicaciones fueron divididas en tempranas y tardías, y cada una de éstas a su vez se dividía en complicaciones relacionadas con la cirugía (hematoma, hemiplejía, lesión de pares craneales temporal o definitiva, trombosis del sitio del parche) y complicaciones no relacionadas con la cirugía (hipertensión arterial, cefalea, infarto agudo del miocardio, trombosis de vena superficial y profunda).

La mortalidad se definió como temprana cuando ocurrió durante los primeros 30 días del procedimiento y tardía la que ocurrió después de ese tiempo.

El seguimiento de los pacientes se realizó mediante historia clínica completa y ultrasonografía. En cuanto a la primera, se evaluaba la presencia de síntomas neurológicos (hemiparesia, amaurosis, lesión de pares craneales, hemiplejía o disfasia solas o en combinación) y la segunda mediante ecografía dúplex color de carótidas realizada a los meses 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 y 60, definiendo reestenosis como obstrucción del lumen del sitio de la endarterectomía mayor o igual al 50%. La sobrevida se midió en meses.

Análisis Estadístico

La mayoría de las variables evaluadas como la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo, manifestaciones clínicas, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias relacionadas o no con la cirugía, evaluación preoperatoria con ultrasonido y arteriografía, los detalles de la técnica quirúrgica y la mortalidad se reportan como proporciones y porcentajes.

La tasa de eventos neurológicos, el tiempo de sobrevida y tiempo libre de eventos neurológicos se analizaron con tablas de sobrevida de Kaplan-Meier.

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* Especialista en Cirugía General y Cirugía Vascular, Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), Universidad de Antioquia.
** Cirujano cardiovascular, profesor titular, Sección Cirugía Vascular, HUSVP, Universidad de Antioquia.