Absceso del Psoas, Diagnóstico Diferencial

Algunos síntomas del absceso psoas se pueden confundir con síntomas de otras enfermedades. A continuación podrá conocer el diagnóstico diferencial del absceso del psoas entre otras diferentes condiciones.

Diagnóstico Diferencial con el Absceso Psoas

Apendicitis aguda

Suele ofrecer el mayor número de errores diagnósticos; ayuda a su diferenciación la presencia de inicio de dolor periumbilical, náuseas, vómitos, signo de McBurney y/o Blumberg. Estos son los indicadores más importantes para el diagnóstico diferencial con el absceso psoas.

Artritis séptica de cadera

Ausencia del signo del psoas, movilidad de cadera dolorosa en todas las direcciones, punción positiva de cadera.

Artritis sacro-ilíaca u osteo-mielitis del ilíaco

Tríada de dolor sobre articulación sacro-ilíaca, dolor a la compresión de distracción de crestas ilíacas y dolor a la elevación lateral en abducción del lado comprometido.

Otros

Fiebre reumática, discitis, abscesos de tejidos blandos, linfoma, enfermedad pélvica inflamatoria, etc. (12,14,43,43).

Laboratorio para el Diagnóstico Diferencial Absceso Psoas

Habitualmente el cuadro clínico se acompaña de leucocitosis con desviación izquierda, anemia y elevación de la VSG (11,20,24,27,37,43).

La leucocitosis se evidencia en un 65% de casos y la neutrofilia en el 78% (9,16,23), así como la elevación significativa de la proteína C reactiva y de la velocidad de eritrosedimentación, la cual sobrepasa los 90 mm en la primera hora en el 70% de los casos; este último dato sugiere la naturaleza subaguda o crónica de esta enfermedad. Se describe presencia de anemia leve a moderada en 35% de los pacientes (27).

También se reconoce la presencia de trombocitosis en 45% de los pacientes, mientras que la cifra media de estos mismos oscila cerca de los 575.000/mm (7,27).

Tras la resolución del absceso del psoas, todos estos parámetros tienden a normalizarse, pero cabe destacar que:

a. El tiempo transcurrido hasta alcanzar la normalidad oscila entre tres y doce meses,
b. Las cifras de hemoglobina y plaquetas tienden a normalizarse antes que la VSG,
c. En algunos casos la VSG permanece elevada por tiempo prolongado (33).

Agente Causal

La evaluación microbiológica identifica los siguientes organismos, como los más frecuentemente aislados según diversas series:

• Staphylococcus aureus (18% – 90%)
• Escherichia coli (9% – 21%)
• Proteus mirabillis
• Mycobacterium tuberculosis (36%)
• Streptococcus grupo B (9%)
• Bacteroides fragilis
• Pseudomonas aeruginosa
• Prevotella sp.
• Streptococcus mitis y
• Brucella sp.
• Salmonella enteritis (9%)
• Flora polimicrobiana (18 a 29,4% de los cultivos, no se relacionan con ningún factor predisponente o proceso concomitante) (11,14,16,27,33,37,43,45,46,44,48).

En algunos artículos se reporta como la fuente etiológica más habitual a la infección de las vías urinarias (IVU) (52%) con microorganismos entéricos como agentes etiológicos (Escherichia coli 44% y Klebsiella spp. 24%) (22,27). Otros autores identificaron con mayor frecuencia los bacilos gramnegativos y anaerobios entéricos, seguidos por Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis. En nuestro medio la etiología tuberculosa continúa siendo frecuente y el psoas se afecta cuando hay ruptura de abscesos de la columna toracolumbar (mal de Pott).

Aunque en otros continentes la afección primaria es rara, el tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniacida ofrece buena respuesta durante el seguimiento (9,11,17,23,27).

Gruenwald en 1992, reportaba al S. aureus como el germen más frecuentemente aislado y planteaba definir el AP primario como el causado por S. aureus y no creía necesario realizar estudios encaminados a encontrar un posible foco infeccioso en estos casos (6); actualmente se sugiere descartar un origen osteoarticular (en especial en columna vertebral y caderas) en todos los pacientes diagnosticados con absceso primario en los que se aísle S. aureus (27).

Imaginología para el Diagnóstico Diferencial Absceso Psoas

Antes de disponer de técnicas de imagen adecuadas, hasta el 70% de los casos era diagnosticado por la necropsia (13).

Actualmente la eficacia diagnóstica de la ecografía y de la tomografía computarizada (TAC) alcanza el 57 y 91% respectivamente, y se puede establecer el diagnóstico en casos escogidos por resonancia magnética (RM), aunque la TAC constituye el procedimiento de elección (3,22,23).

Radiografía simple de abdomen

En este estudio la utilidad para el diagnóstico es muy limitada y sólo en un 33% de las placas se identifica el aumento o borramiento de la línea del psoas del lado afectado. Una de sus características es que en cierta medida permite identificar lesiones óseas cuando se presentan cuadros crónicos, pero igualmente requiere una adecuada preparación intestinal (8,11,12,20).

Otros hallazgos radiológicos identificables son la opacidad de la fosa iliaca, gas alrededor del psoas y la escoliosis antálgica (37,43).

Ecografía para la Diagnóstico Diferencial Absceso Psoas

Actualmente, la técnica más utilizada en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de AP es la ecografía abdominal, la cual confirma el diagnóstico en 40 – 57% de los casos, revelando una colección líquida sobre el área del psoas.

Los inconvenientes que habitualmente se asocian a este examen son:

• No puede realizarse adecuadamente en pacientes obesos.
• No identifica pequeños abscesos y/o flemones.
• Interposición de gas intestinal (40).
• Es operador-dependiente, lo cual demuestra que depende en gran medida de la experiencia del radiólogo que la realiza (11,16,27, 29,37,45,48).

Tomografía abdominal contrastada (TAC)

Este método confirma el diagnóstico y define la extensión del absceso; se considera como la técnica imagenológica de mayor valor diagnóstico para el diagnóstico de AP, con una sensibilidad que varía entre el 80 y el 100%. De igual forma, permite guiar punciones articulares o el drenaje del absceso (8,10 -12,22,27,28,35,37).

Gammagrafía para el Diagnóstico Diferencial Absceso Psoas

El centellegrama con Ga 67 puede facilitar el diagnóstico temprano; es superior a la TAC en la demostración concomitante de focos infecciosos en otros sitios, como la osteomielitis vertebral o ilíaca, la artritis séptica sacroilíaca o la presencia de abscesos múltiples óseos, aunque en la práctica su uso sea infrecuente (12,22,43).

Resonancia magnética nuclear (RMN)

La RMN es útil para evaluar la diseminación de la infección al espacio epidural y a tejidos blandos; muestra realce de la faceta articular infectada en la imagen T1 después de la inyección de gadolinio (22), así como mejor resolución de tejidos blandos y la capacidad de demostrar las paredes del absceso sin necesidad de recurrir a otros medios de contraste endovenosos. Aunque este estudio supera a todos los demás, su alto costo y la general falta de disponibilidad en nuestro medio limita su uso (37,41).

Otros estudios

La urografía excretora y el colon por enema pueden mostrar desplazamiento renal y/o uretral, afección cólica asociada y/o desplazamiento del ciego o sigmoides (37).

La pielografía endovenosa alguna vez alcanzó a ser considerada como el método diagnóstico de elección, pero sólo orientaba el diagnóstico en un 50% de los casos (40). El enema baritado ante la enfermedad de Crohn puede revelar la presencia de fístula comunicante entre el tracto digestivo y el absceso (43).

Manejo del Diagnóstico Diferencial Absceso Psoas

Anteriormente se proponía la cobertura antibiótica acompañada de tracción cutánea para los casos diagnosticados precozmente, y reservar la cirugía para aquellos pacientes en quienes este manejo fallara o cuando se realizara diagnóstico en una fase avanzada de su evolución (14, 16).

En la actualidad el tratamiento adecuado se basa en la antibioticoterapia sumado al drenaje percutáneo guiado por TAC o ecografía; en casos determinados es necesario un drenaje quirúrgico.

A la luz del conocimiento actual, se puede afirmar que el drenaje percutáneo dirigido por ecografía o TAC (idealmente) se convierte en la elección terapéutica de primera línea frente al procedimiento abierto, facilita asimismo la obtención rápida de muestras para cultivo, presenta una baja morbilidad y asegura la resolución del absceso en 75 – 95% de los casos (37,44). Lo anterior es aplicable tanto en abscesos primarios como secundarios, llegando a evitar una intervención mayor (10,11,33,43,44).

Ante la falla del tratamiento el drenaje abierto no se debe aplazar (11,23) e igualmente se reserva la cirugía abierta ante ciertos casos bien determinados como colecciones no accesibles, abscesos multi-loculados, pacientes que precisen cirugía debido a su enfermedad de base (30,32,44) e incluso se propone la vía abierta para todos los casos que se originen en la enfermedad de Crohn o si se sospecha patología gastrointestinal (43,44).

Se reconoce la posibilidad de realizar drenaje con colocación de un catéter percutáneo dirigido por TAC o ecografía, con lo cual se alcanza un éxito hasta del 80%, siendo preciso que la colección esté bien definida y organizada (37,42).

El drenaje abierto clásicamente se realiza por lumbotomía mediante una incisión a 3 cm de la cresta ilíaca del lado comprometido, paralela a ésta y de aproximadamente 10 cm de longitud. Una vez divulsionados los músculos oblicuos y transverso, así como la fascia transversalis, se procede a la divulsión extraperitoneal y en sentido posterior hasta identificar la colección y proceder a su drenaje (3,14,46,48).

Otra vía de abordaje y drenaje es a través de la cara anterior del muslo ipsilateral a la colección (47), aunque algunos autores consideran que cuando el drenaje se realiza por esta vía o a nivel inguinal, la evacuación es inadecuada y se presentan altas tasas de fallas (44).

El tratamiento médico-quirúrgico integrado lleva el esquema antibiótico durante un período variable según la etiología del absceso y su evolución clínica; se mantiene la administración endovenosa del antibiótico por las primeras tres – cuatro semanas y se continúa con la administración por vía oral durante quince días o un mes más (seis – ocho semanas de manejo total).

De forma empírica y precoz, se inicia el manejo buscando una cobertura contra gram positivos (S. aureus), anaerobios y gérmenes gram negativos, hasta disponer de una identificación mediante los cultivos apropiados. Se recomienda iniciar la farmacoterapia antes del drenaje y las combinaciones de antibióticos más útiles para iniciar empíricamente son: (33,43).

A. Beta-lactámico más anaerobicida

Oxacilina 2 g/ cada cuatro-seis horas/ vía iv, o
cefotaxima 2 g/ cada cuatro-seis horas/ vía iv.

MAS
Metronidazol 500 mg/ cada seis horas por vía iv, o
clindamicina 300 mg/ cada seis horas por vía endovenosa.

B. Beta-lactámico más aminoglucósido

Oxacilina 2 g/ cada cuatro-seis horas/ vía iv, o
Cefotaxima 2 g/ cada cuatro-seis horas/ vía iv.

MÁS
Gentamicina 120 mg/ cada doce horas/ vía iv, u
80 mg/ cada ocho horas/ vía iv.

C. Beta-lactámico más quinolona fluorada

Oxacilina 2 g/ cada cuatro-seis horas/ vía iv, o
Cefotaxima 2 g/ cada cuatro-seis 4-6 horas/ vía iv.

MÁS
Ciprofloxacina 400 mg/ cada doce horas / vía iv.

D. Aztreonam

1 g/ cada doce horas/ vía i.v./ en monoterapia.

En algunos casos se ha requerido la realización de nefrectomía cuando no ha sido posible controlar efectivamente el foco primario urinario y en reportes de gangrena gaseosa clostridial, se ha realizado la fasciotomía de emergencia, pero los resultados en estos pacientes han sido mortales (22).

Psoas Muscle Abscess: Review of the Literature and Current Concepts

Abstract

The abscess of the psoas muscle is an uncommon entity, difficult to diagnose because of its generally inespecific presentation. It is often overlooked in daily clinical practice, and all this leads to delayed diagnosis. Over the last years there has been and increase in the number of cases, a phenomenon that may be the result of advanced imaging technologies such as echography and CT scanning; also, there seems to be a change in etiology, modality of presentation, and diagnostic and management modalities.

Key words: psoas abscess, abdominal pain, appendicitis, pyelonephritis, spiral computed tomography.

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