MARÍA FELICIA SOTO ALONSO, MD*, JOSÉ DANIEL SUÁREZ SALAZAR, MD**
Palabras clave: anestesia epidural, colecistectomía laparoscópica, parámetros hemodinámicos.
Resumen
La anestesia general para la cirugía vídeolaparoscópica constituye el método de elección; las técnicas regionales aún en estudio estimulan la investigación en este campo. Realizamos un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 136 pacientes sometidos a cirugía vídeo-laparoscópica; en 68 de ellos se aplicó anestesia epidural (grupo I) y en los 68 restantes anestesia general (grupo II); se evaluaron los resultados de ambos grupos, observándose la viabilidad de la técnica anestésica regional epidural para la colecistectomía y otros procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. Mediante esta técnica se encontró menor variabilidad de los parámetros medidos: concentración de CO2 expirado, mínima inspiración de CO2, frecuencia respiratoria, tensión arterial media y frecuencia cardiaca, al compararlos con la técnica anestésica general antes, durante y después del neumoperitoneo, cuyas principales alteraciones aparecieron entre el inicio y a los 20 minutos del neumoperitoneo en relación con los valores basales; el dolor del hombro en el transoperatorio se incrementó de forma directamente proporcional a la presión del neumoperitoneo en el paciente despierto y fue tratado con éxito mediante pequeñas dosis de fentanilo.
Introducción
El desarrollo tecnológico alcanzado permite realizar por mínimo acceso cirugías que con anterioridad requerían grandes incisiones con elevada morbilidad y trauma para el enfermo. Paralelo a la evolución técnica e instrumental para este tipo de cirugía, la anestesiología también ha enfrentado nuevos retos. La monitorización, medicación y el manejo del paciente han experimentado modificaciones, pues a pesar de la menor incidencia de complicaciones desde el punto de vista de la cirugía, se producen cambios importantes en los parámetros hemodinámicos y respiratorios, debidos a la insuflación de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presión intraabdominal y los cambios de posición durante el procedimiento (1-8).
La anestesia general es el método de elección en estos pacientes, dado que permite al anestesiólogo un control preciso de la ventilación y modificar los parámetros ventilatorios con base en las alteraciones que puedan presentarse, brindándole una opción segura y eficaz (9-11).
La existencia de complicaciones con el método de anestesia general, así como algunas características individuales del paciente, han hecho considerar la posibilidad del empleo de la anestesia regional en la cirugía laparoscópica para ciertos casos (4, 9, 10-21).
Aún es motivo de tensión y controversia para los anestesiólogos el conocimiento de cómo se evidencian los cambios fisiológicos en el paciente despierto, lo cual nos estimuló a realizar este trabajo sin precedentes en el país, cuyo principal objetivo general es tratar de mostrar la viabilidad de la anestesia epidural en la cirugía vídeo-laparoscópica e incorporar esta técnica al armamentario técnico-terapéutico de la anestesiología en este campo como una variante más para tener en cuenta en casos seleccionados.
Los objetivos se encaminaron a comparar las posibles diferencias en la viabilidad de la anestesia epidural en la cirugía vídeo-laparoscópica versus la general de acuerdo a las variables biométricas, la influencia de los tipos de operaciones realizadas según la técnica anestésica aplicada, el tiempo quirúrgico promedio y la estancia hospitalaria de los pacientes. Establecer la relación de aparición del dolor en el hombro con la presión del neumoperitoneo en la anestesia epidural.
Identificar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en ambos grupos de estudio y las principales modificaciones hemodinámicas y ventilatorias de los pacientes operados
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 136 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos vídeo-laparoscópicos, entre abril de 1999 hasta mayo del 2003, en el hospital general docente “Dr. Agostinho Neto” de la provincia de Guantánamo.
Los enfermos fueron divididos en dos grupos de 68 pacientes cada uno: grupo I: pacientes sometidos a anestesia epidural y grupo II: pacientes en los que se aplicó anestesia general endotraqueal.
Los pacientes del grupo I fueron seleccionados con base en los siguientes criterios de inclusión: antecedentes de complicaciones con el método anestésico general; aceptación del método por el paciente, estabilidad psíquica y emocional; aceptación del método según la evaluación preoperatoria de las condiciones locales por el cirujano; normopeso; ausencia de las contraindicaciones conocidas del método.
Se protocolizó la técnica anestésica epidural para nuestro estudio que se aplicó al grupo I y se escogió al azar el grupo II en los últimos doce meses de trabajo según lo previsto, considerando el máximo nivel de la curva de aprendizaje del equipo quirúrgico y de anestesia; a los pacientes se les aplicó anestesia general endotraqueal (GET) y total intravenosa (TIVA). En ambos grupos se determinó edad, sexo y peso en kg, riesgo quirúrgico y estado físico con base en los criterios de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), el tipo de operación realizada, el tiempo quirúrgico y la estadía hospitalaria. De acuerdo con las características de los pacientes y disponibilidad de recursos se aplicó indistintamente la técnica simple o continua en el grupo I y la anestesia total intravenosa o la general endotraqueal en el grupo II con flujo de halotano, se utilizó propofol en la inducción de 2 a 2,5 mg/Kg y succinilcolina 1 mg/Kg. El mantenimiento se realizó con propofol entre 25 a 50 mg en bolo y dosis adicionales de fentanilo de 1 a 2 µg/Kg según los requerimientos; el volumen minuto se calculó de 120 a 150 ml/Kg con una frecuencia respiratoria de 16 por minuto.
En el primer grupo se realizó el método epidural continuo en 32 pacientes y el simple en 36, de forma alternativa entre los espacios L1-L2 en doce pacientes y el resto entre el espacio T12 y L1, con bupivacaína al 0,25% a 2 mg/Kg y lidocaína al 2º% de 2 a 3 mg/Kg. Se administraron dosis suplementarias de fentanilo de 1 ml cada 15 minutos para el alivio del dolor en el hombro derecho y ligera sedación en el paciente.
En ambos grupos la monitorización intraoperatoria incluyó: concentración de CO2 expirado (ETCO2), mínima inspiración de CO2 (MINCO2), frecuencia cardiaca central (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial sistémica y tensión arterial media (TAM), para evitar variaciones aisladas de la tensión arterial sistólica y diastólica, saturación de oxígeno en sangre (SPO2), las presiones del neumoperitoneo y su relación con la intensidad y frecuencia de la aparición del dolor en el hombro para el grupo I y la presión pico en el método general, todos estos valores se tomaron en estado basal, antes del neumoperitoneo, después de la administración del mantenimiento anestésico y cada cinco minutos durante todo el acto quirúrgico, completándose con el final después de retirado el neumoperitoneo. Los valores se promediaron y se compararon con los basales en uno y otro método, también se observaron las complicaciones postoperatorias inmediatas en ambos grupos.
Las mediciones de las variables en el grupo de anestesia epidural se realizaron con un oxicapnógrafo de flujo lateral BCI 9000, a través de su sensor de pulsometría obtuvimos la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno en sangre y mediante su tenedor nasal cuantificamos la capnografía, el capnograma, frecuencia respiratoria y mínima inspiración de CO2.
En el grupo II se evaluaron los parámetros mediante un monitor ARTEMA y la presión pico ofrecida por la máquina de anestesia Drager-Fabius. En ambos grupos se midió la tensión arterial mediante esfigmomanómetro y se calculó la tensión arterial media (TAM) por la fórmula 2(TAD)+TAS/3 (21).
Desde el punto de vista quirúrgico, se manejó de forma inicial la introducción de la óptica con una presión de neumoperitoneo de 10 a 12 mmHg y luego se utilizaron diferentes presiones hasta 15 mmHg, dependiendo de la calidad en la visualización del campo quirúrgico, siempre con un ritmo de insuflación de 1 a 2 litros por minuto; el resto de la técnica se realizó en forma habitual.
Se recolectaron los datos en planillas de vaciamiento confeccionadas al efecto y luego por método computarizado se calcularon los totales, aplicando promedio, porcentajes y rango en dependencia de las variables; los resultados se mostraron en gráficos y tablas que nos facilitaron arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.
* Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Calixto García. La Habana, Cuba.
** Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Hospital Universitario Calixto García. La Habana, Cuba.
