Trauma Hepático Grave: Estrategias Intraoperatorias

Cuando se decide intervenir quirúrgicamente a los pacientes conlesiones hepáticas graves, se debe llevar una secuencia lógica en el manejo de estas lesiones:

* Compresión manual del hígado y liberación de inserciones peritoneales
* Oclusión de la tríada portal (maniobra de Pringle)
* Fractura digital con hemostasia selectiva
* Colocación de un pedículo vascularizado de epiplón
* Colocación de drenes

Compresión manual del hígado y liberación de inserciones peritoneales

Mientras el ayudante realiza la compresión del hígado, lo que permite al paciente obtener una adecuada estabilidad metabólica y hemodinámica, el cirujano procede a la movilización del hígado, seccionando sus inserciones peritoneales1,5 (figura 2).

Oclusión de la tríada

Si a pesar de la adecuada compresión, continúa la hemorragia, se debe colocar una pinza vascular atraumática en la tríada portal; que el hígado puede tolerar períodos prolongados de isquemia normotérmica (180 minutos aproximadamente) , experiencia adquirida de las resecciones hepáticas electivas y de trasplantes, pero, después de un trauma el hígado es más susceptible al daño por isquemia, la estrategia quirúrgica más conocida para disminuirla es el pinzamiento y liberación de la tríada portal cada 20 minutos1,5(figura 3).

Otros métodos para la protección del hepatocito son la hipotermia tópica, (evitar la sistémica, la cual tiene efectos deletéreos conocidos) y la utilización de metilprednisolona 50 mg/Kg de peso. En estudios experimentales en animales, al evaluar conjuntamente la hipotermia tópica y los esteroides sistémicos tuvieron un efecto sinérgico con disminución del consumo de ATP del hepatocito, de la producción de FNT e infiltración del hígado por PMN, pero los esteroides sistémicos solos no modificaron estas variables sin un peso estadístico.

Cabe recordar que estos son estudios experimentales y no existen estudios aleatorizados prospectivos en humanos, por lo cual no se puede recomendar su utilización durante el manejo del trauma hepático grave22 .

Fractura digital con hemostasia selectiva

Con esta maniobra, a pesar de cierta aversión entre los cirujanos para utilizarla por la creencia de que una incisión a través de planos no anatómicos provoca una hemorragia prohibitiva, logra la exposición de los vasos lacerados y conductillos biliares que pueden ser rápidamente ligados; hay reportes con la utilización de está técnica en traumas GIII y IV, sin consecuencias funestas 1,5,7,22-24(figura 4).

Suturas hepáticas profundas:

Solo están indicadas cuando el cirujano decide hacer cirugía de control de daños, como una medida desesperada para salvar la vida del paciente; la razón fundamental por la cual ha caído en desuso es que no controla el sangrado profundo proveniente de las ramas intralobares de la vena porta, de la arteria hepática y de las venas hepáticas. Se reporta un 30% de morbilidad asociada a las suturas hepáticas profundas en trauma hepático grave, como formación de abscesos, hemorragias y filtración de bilis1,5,7,22-24.

Desbridamiento del tejido desvitalizado

De vital importancia especialmente en el trauma hepático grave causado por proyectiles de arma de fuego con destrucción masiva; la recomendación es desbridar completamente todo tejido hepático desvitalizado. Entre los cirujanos de trauma existe temor de realizar desbridamientos muy amplios, y ocasionar un nuevo sangrado después de grandes esfuerzos para detener la hemorragia; lo que sí se ha demostrado al efectuar desbridamiento amplio hasta los bordes sangrantes es la disminución de las complicaciones sépticas relacionadas con el hígado1,5,7,,22-24.

Colocación de un pedículo vascularizado de epiplón

Aunque no existen estudios prospectivos aleatorizados en humanos, se ha visto que el epiplón vascularizado en el lecho de la lesión hepática traumática ayuda a detener la hemorragia por efecto compresivo; algunos estudios han reportado bajas tasas de abscesos hepáticos postoperatorios, por lo cual se sospecha un efecto inmunológico adicional. Cerca del 60% de las series publicadas de trauma hepático complejo mencionan esta técnica 1,22.

Colocación de drenes

En toda herida hepática catalogada como grave se deben colocar drenes, debido a la alta probabilidad de fístula biliar y consecuente formación de abscesos, por la disrupción significativa de estructuras intrahepáticas lobares y conductos biliares.

Existen drenes abiertos como el de Sump o el Penrose y de succión cerrada como los drenes de Jackson – Pratt y hemovac. En el estudio de Fabián, en elcual se aleatorizaron 500 pacientes con trauma hepático grave en tres grupos:1) Con drenaje abierto; 2) Con drenaje de succión cerrada; 3) Sin drenaje. El grupo con drenes de succión cerrada tuvo una menor tasa de abscesos postoperatorios (3.9%), comparados con los drenes abiertos (6.7%). Con base en este resultado se recomienda utilizar drenes de succión cerrada siempre que sea posible22,25( figura 6)

Otras técnicas

Hepatectomía en trauma. Del total de series reportadas, se ha utilizado aproximadamente en un 4.5 % , con una mortalidad cercana al 55%; ha caído es desuso porque podemos obtener hemostasia de una manera más sencilla y menos dramática que con una hepatectomía formal1,5.

Hepatorrafía con malla. El éxito inicial del enmallado esplénico llevó a su utilización en el trauma hepático, descrita por Reed y colaboradores. Técnicamente es difícil y los mismos autores recomiendan utilizarla solo si se ha leído detalladamente su técnica; ellos reportaron tasas de éxito mayores del 94%, pero en realidad no hay un grupo definido de pacientes que se beneficien de la técnica, tal vez en aquellos con heridas estrelladas unilobares. Por la complejidad del procedimiento y la gravedad de los pacientes traumatizados que llegan a nuestra institución casi no la utilizamos26,27(figura 7)

Heridas Hepáticas Bilobares por Proyectiles de Arma de Fuego

A menudo representan un reto para el cirujano, debido a que el empaquetamiento y la hepatotomía digital son inefectivas y peligrosas. El taponamiento con balón intraparenquimatoso, muestra tasas altas de éxito; el balón se puede dejar in situ de uno a diez días (figura 8).

Empaquetamiento

La decisión de empaquetar debe ser rápida, idealmente antes de que se inicie una coagulopatía intraoperatoria y ante el fracaso de los métodos ya descritos, hematomas subcapsulares en expansión o rotos, lesiones bilobares extensas y lesiones venosas yuxtahepáticas. Aproximadamente el 13% de las lesiones hepáticas ameritan empaquetamiento1,7,22,24( figura 9).

Se deben utilizar compresas secas entre el domo del lóbulo lesionado y el diafragma ipsilateral, previa colocación de una bolsa plástica o Steri- Drape ® entre el hígado lesionado y las compresas para atenuar la intensidad del sangrado durante el desempaquetamiento 22 .

Desempaquetamiento

El empaquetamiento hepático está asociado con síndrome compartimental abdominal: hipertensión abdominal (> 15 cm de H2O), presión inspiratoria máxima (> 85 cm de H2O) en pacientes con ventilación mecánica controlada y oliguria; pero la remoción de las compresas, idealmente dentro de las primeras 24 a 36 horas después del empaquetamiento, está indicada por la reversión de la hipotermia, coagulopatía y acidosis.

Una serie de casos publicada por Carusso y colaboradores, del Departamento de Cirugía de la Universidad de California, de 804 pacientes con trauma hepático,108 fueron empaquetados y la tasa de abscesos postoperatorios bajó cuando el desempaquetamiento se hizo antes de 36 horas; en aquellos con desempaquetamiento después de 72 horas la tasa de abscesos relacionados con el trauma hepático fue prohibitivo, mayor del 70 % 28 .

En conclusión, el desempaquetamiento de un paciente con trauma hepático debe realizarse antes de las primeras 72 horas, pero después de demostrar reversión de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con el propósito de evitar las complicaciones sépticas asociadas.

Agentes Hemostáticos

Una vez se logra la detención del sangrado mecánico (vasos visibles por ejemplo), en un paciente severamente traumatizado, puede existir sangrado en capa o por coagulopatía, de difícil control. Como adyuvantes útiles, especialmente en el manejo del trauma de vísceras sólidas como el hígado y el bazo, se han reportado una serie de productos hemostáticos disponibles en el mercado, como son la celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®), colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®), la goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros, que colocados sobre las superficies cruentas del hígado lesionado disminuyen el sangrado 29.