Cirugía de Frey para la Pancreatitis Crónica: Resultados

En los servicios de Gastrohepatología y Nutrición del Hospital Pablo Tobón Uribe y de la Universidad de Antioquia de marzo de 1998 a diciembre de 2002, se practicaron diez operaciones de Frey en pacientes con pancreatitis crónica con dolor abdominal intratable, la causa de la PC no era clara en siete de ellos y en tres había un antecedente definido de alcoholismo crónico. La tabla 2 recoge los aspectos epidemiológicos y clínicos.

Se practicó la resección local de la cabeza del páncreas, con apertura de los conductos de Santorini y del proceso uncinado y sus conductos tributarios mayores, con extracción de todos los cálculos observados. No se han presentado muertes en la evolución de los pacientes.

Como principal queja, todos tenían dolor abdominal intenso, de predominio mesogástrico irradiado o no al dorso. No había insuficiencia exocrina en ninguno de los pacientes y sólo dos eran diabéticos, condición que no cambió luego de la cirugía, permaneciendo euglicémicos los que no eran diabéticos. En cuatro se encontraron seudoquistes (en dos de los tres alcohólicos había seudoquistes) y cálculos en ocho de ellos. Sólo una mujer con PC de origen desconocido no tenía cálculos y no mejoró con la cirugía. La totalidad de los pacientes tenía antecedente de ingesta de narcóticos (codeína más acetaminofén o AINES).

El alivio del dolor se produjo en siete (70%) de los diez pacientes; dos (10%) permanecieron igual y uno empeoró; se trata de un alcohólico que reinició el consumo de licor y era adicto al percodán y presentó una úlcera péptica perforada que ameritó laparotomía.

En general los pacientes ganaron peso y cuatro pudieron regresar a sus actividades laborales.

Discusión

La cirugía en la PC está destinada a manejar las complicaciones que resultan por la fibrosis y el proceso inflamatorio crónico, como son: dolor, obstrucción, hemorragia (más raro), infección o neoplasias (15). Sin embargo, no se logra proveer el alivio definitivo al proceso de fibrosis crónica, y por ello la cirugía tiene una connotación de paliación. Con estas ideas en mente, el paciente candidato a cirugía debe someterse a un estricto criterio de selección y presentar una sintomatología más intensa y resistente a las medidas convencionales.

La etiopatogenia del dolor en la PC es multifactorial y compleja y se ha explicado por dos teorías complementarias: 1. Teoría del “síndrome compartimental pancreático”, y 2. Teoría de la inflamación neural (15). Con base en estas teorías, Longmire propuso en los 80 el concepto del “marcapaso pancreático”, para justificar la patogénesis del dolor crónico. Este marcapaso se ubicó en la cabeza de la glándula, en el llamado “triángulo crucial” por el compromiso local del conducto biliar, el arco duodenal y de la vena porta y los vasos mesentéricos superiores.

El concepto del marcapaso proximal despertó el interés en la pancreatectomía proximal en el manejo quirúrgico de la PC, ello sumado a una menor morbimortalidad con la pancreatoduodenectomía; sin embargo, estos cambios no se han reflejado en todos los servicios quirúrgicos y en general se acepta como un procedimiento con una morbimortalidad alta.

El éxito de la cirugía se inicia con una buena evaluación prequirúrgica, tanto con imágenes como del grado de insuficiencia pancreática (diabetes), dependencia a drogas y el estado nutricional.

La evaluación con imágenes en la PC permite delimitar el compromiso de la glándula y las estructuras en vecindad, el estudio imagenológico preferido es la TAC (figuras 7 y 8). El ultrasonido, la resonancia magnética y el mismo ultrasonido endoscópico (16) pueden ofrecer datos complementarios, pero en general no son imprescindibles. Sin embargo, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) frecuentemente puede cambiar la elección de la técnica operatoria. La colangiorresonancia brinda importante información en lo referente a la presencia o no de una masa inflamatoria o neoplásica en la cabeza, dilatación del conducto de wirsung, estenosis dominantes, presencia de cálculos en el Wirsung, seudoquistes, obstrucción del duodeno o del colédoco o complicaciones vasculares peripancreáticas como la trombosis de la esplénica con várices gástricas, hipertensión mesentérica o seudoaneurismas de las arterias intra o peripancreáticas. Las mayores expectativas están en la colangiorresonancia para reemplazar la CPER como estudio menos invasivo, con la limitante del intervencionismo que brinda la CPER (litotricia, extracción de cálculos, colocación de “stent”) (17).

La evaluación de la función exo y endocrina tiene implicaciones importantes. La PC es una enfermedad progresiva, por lo cual cualquier maniobra que pretenda conservar la función redunda en el retraso de la inexorable insuficiencia pancreática. Las grandes resecciones (>80%) o la pancreatectomía total especialmente en alcohólicos, ancianos, pacientes debilitados, lleva a una pobre calidad de vida, con condiciones médicas difícilmente manejables (insuficiencia exo y endocrina). Estas consideraciones deben tenerse presente en pacientes con reserva pancreática límite, candidatos a una cirugía por PC.

Los estados avanzados cursan con una marcada desnutrición proteico-calórica, especialmente en los alcohólicos. La evaluación del déficit de micronutrientes está justificada. En los casos con depleción nutricional severa (de acuerdo al índice de Buzby (18), se recomienda un curso de nutrición preoperatoria no menor a dos semanas.

El consumo adictivo del alcohol o los narcóticos lleva a un pronóstico malo de la cirugía, como se evidenció en uno de nuestros pacientes. El alcohol exacerba la enfermedad y acelera la aparición de la insuficiencia del páncreas. Además, el consumo de alcohol condiciona la aparición del síndrome de abstinencia de difícil manejo en el postoperatorio. En general, estos pacientes presentan una evolución desfavorable en su aspecto nutricional, adaptabilidad social y seguimiento.

En el manejo de la PC existen diferentes alternativas quirúrgicas; sin embargo, ninguna de ellas ha sido validada en un estudio aleatorizado controlado prospectivo. Tradicionalmente se acepta que los casos de PC con dilatación ductal de 7 mm o más, son indicativos de derivación pancreatoyeyunal (cirugía de Partington-Rochelle); no está indicada para formas de PC que cursan con una escasa dilatación del Wirsung (< 7 mm), situación en la que deben preferirse las intervenciones con resección glandular (19). Esta es una cirugía segura, con mínima morbimortalidad y que preserva la funcionalidad de la glándula, con alivio del dolor del 60-85% a los cinco años de seguimiento (20). Sin embargo, de acuerdo con el concepto del marcapaso pancreático propuesto por Warshaw, en el compromiso de la llamada tríada crucial, se requieren las resecciones locales como la operación de Frey o de Beger, sin necesidad de ser tan mutilantes y con el alto riesgo que implica aun en nuestro medio la pancreatoduodenectomía. La operación de Beger implica una resección de la porción central de la cabeza de la glándula, dejando un segmento de parénquima pancreático contra el aspecto mesentérico del arco duodenal y la reconstrucción con una anastomosis pancreatoyeyunal (figura 10).

La operación de Frey combina la pancreato-yeyunostomía lateral con una resección no anatómica del tejido pancreático en la cabeza, con drenaje del defecto de la cabeza a la misma asa yeyunal, en forma de y de Roux (figura 11).

Las pancreatectomías totales logran un control del dolor equivalente a las resecciones menores pero con una mayor morbimortalidad y una menor calidad de vida.

Conclusiones

En varios aspectos la operación de Frey ofrece diferentes ventajas con respecto a su contraparte la cirugía de Beger y la pancreatectomía total:

1. Permite la preservación de la función pancreática tanto exo como endocrina.
2. Se practica una disección más limitada sin necesidad de desarrollar el plano entre los vasos mesentéricos y la vena porta y el cuello de la glándula.
3. No requiere de la anastomosis bilioentérica, con su significativa morbilidad a largo plazo.
4. Preserva la continuidad normal del tracto gastrointestinal superior.
5. Ofrece control del dolor al remover el “marcapaso pancreático” (ubicado en la cabeza) con cifras semejantes a los procedimientos más elaborados y con mayor morbimortalidad.
6. No debe aplicarse en pacientes con conductos no significativamente dilatados (<7 mm)

Abstract

The management of chronic pancreatitis is primarily palliative. Surgery is indicated when there is suspicion of malignancy, intractable pain, or a major complication of chronic pancreatitis. Ideally, surgery for chronic pancreatitis should provide amelioration of pain and correct the inherent complications of the disease, and, at the time, preserve the precarious exocrine and endocrine function of the pancreas. We hereby report our experience with the Frey surgical technique in ten patients with chronic pancreatitis; we also discuss specific aspects of the procedure as well as selection criteria.

Key words: alcoholic pancreatitis, pancreaticojejunostomy, Roux en Y diversion.

Referencias

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20. Sakorafas GH, Farnell MB, Farley DR, et al. Long-term results of surgery for chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 2000; 27: 131-142.

Correspondencia:
RODRIGO CASTAÑO LLANO
Correo electrónico: rcastanoll@hotmail.com
Medellín