Fístula Perianal: Un Reto Terapéutico

Revisión de Temas

EDELBERTO MULETT VÁSQUEZ*, MAURICIO OSORlO CHICA**

Resumen

La fístula perianal es una entidad de frecuente consulta diaria la cual se representa con múltiples variantes clínicas y anatómicas y con complicaciones marcadas debido a tratamiento inadecuado. La incontinencia fecal es la complicación más temida; se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas para su manejo; se han desarrollado incluso adhesivos tisulares con el fin de evitar procedimientos invasivos en la región perianal. Se intenta dar una vsión amplia de esta patología y de su tratamiento.

Introducción

La fístula perianal es una entidad clínica que cuando no se tiene un conocimiento perfecto de la anatomía de la zona perianal, puede convertirse en una patología de difícil tratamiento, no sólo por la dificultad en la escogencia de la conducta apropiada, sino por las molestas consecuencias que pueda traer para el paciente, hechos que se relatan desde 1603 por W. Shakespeare1. El objeto de esta revisión es repasar las principales opciones diagnósticas y terapéuticas en el manejo de la enfermedad.

Anatomía

Las principales estructuras relacionadas con la fisiopatología de la enfermedad son las glándulas anales y el aparato esfinteriano, compuesto por los esfínteres interno y externo y el elevador del ano. Las fístulas se clasifican según la relación de su trayecto con los esfínteres y el elevador del ano (figura 1).

Las glándulas anales están conectadas con las criptas situadas a nivel de la línea dentada; los conductos de estas glándulas entran a la submucosa siguiendo un trayecto hacia fuera y hacia abajo; dos tercios de estas glándulas entran al esfínter interno y la mitad termina en el espacio interesfintérico. La obstrucción de estos conductos, por la acumulación de material extraño en las criptas, puede causar los abscesos y las fístulas anales2. El orificio de la glándula donde se inicia el proceso se denomina orificio primario, y el sitio por donde se drena el absceso se denomina orificio secundario.

El esfínter interno es un engrosamiento de la capa muscular del recto, por lo tanto, músculo liso involuntario. Contribuye con el 85% del tono de reposo del canal anal3.

El esfínter externo, músculo estriado de carácter voluntario, está situado por fuera del esfínter interno y lo rodea completamente. Se divide en compartimentos superficial y profundo; se continúa proximalmente con el músculo puborrectal y es el responsable de la presión de esfuerzo (contracción) del canal anal3.

El elevador del ano es un complejo muscular constituido por los músculos puborrectal, pubococcígeo e isquiococcígeo. Su principal función, realizada principalmente por el puborrectal, es formar el ángulo anorrecal, que contribuye con el mantenimiento de la continencia, especialmente para sólidos. Los tres músculos conforman el diafragma pélvico posterior3.

Clasificación

La clasificación que tradicionalmente se ha utilizado es la de Parks, donde las fístulas se clasifican según la relación del trayecto con los esfínteres o con el elevador del ano.

Estas se clasifican en4:

1. Interesfintérica: el trayecto discurre por el espacio interesfintérico, situado entre ambos esfínteres. Constituyen el 45% al 56% del total de las fístulas anales (figura 2).

2. Trasesfintérica: el trayecto discurre a través de ambos esfínteres. Constituyen entre el 20 y el 30% del total de las fístulas anales. Este tipo de fístula se puede clasificar como trasenfintérica alta o baja, según el compromiso del esfínter externo. Existen otras variantes, según existan otros trayectos o sacos (figura 3).

3. Supraesfintérica: el trayecto discurre por encima del puborrectal. Constituyen el 3,3% de las
fístulas anales (figura 4).

4. Extraesfintérica: el trayecto discurre desde el recto, por encima de los elevadores. Constituyen el 3% de las fístulas anales (figura 5).

Las fístulas también se pueden clasificar en simples o complejas, según su relación con los esfínteres, principalmente respecto a la cantidad de tejido esfinteriano comprometido5,6.

Diagnóstico

El diagnóstico de las fístulas perianales es principalmente clínico. La sintomatología está dada por estados de supuración crónica, que en ocasiones se pueden acompañar de episodios intercurrentes de dolor perianal consecuentes a nuevas acumulaciones de pus en el trayecto. La clasificación de la fístula en el consultorio, siguiendo el trayecto con un estilete, es un procedimiento incómodo y doloroso para el paciente; además, en ese momento no va a ayudar a definir una estrategia terapéutica definitiva.

Una ayuda clínica para hacer una aproximación a la complejidad de la fístula es la Ley de Goodsal, la cual dice que si se traza una línea horizontal por la mitad del orificio anal, todos los orificios secundarios (son los que se sitúan a nivel de la piel) que se encuentren anterior a ésta, seguirán un trayecto rectilíneo hacia la glándula comprometida en la línea dentada, pero los orificios secundarios que se encuentren posterior a ésta, seguirán un trayecto curvilíneo hacia la línea media posterior8 (figura 6).

Igualmente al examinar al paciente, se debe buscar el trayecto de la fístula, que se palpa como un cordón fibroso; si se logra identificarlo al tocar la piel, se puede presuponer que es una fístula baja, es decir, que el compromiso del esfínter externo es distal; en este mismo orden de ideas, cuando el orificio secundario está localizado a más de 2 cm del borde anal, se puede presuponer que es una fístula compleja.

Aun considerando estos conceptos, el diagnóstico final del tipo de fístula se hace en la sala de cirugía, donde al seguir el trayecto con el estilete, se puede definir la verdadera relación de la fístula con el aparato esfinteriano. Para ayudar a localizar el orificio primario (que es el que se sitúa internamente a nivel de la línea dentada) cuando se dificulta en cirugía, se puede utilizar agua oxigenada9, instilándola con una sonda de Nelaton delgada o un Intracath® a través del orificio secundario; ésta saldrá por el orificio primario indicando la localización de éste. No utilizamos el azul de metileno, pues al salir al recto teñirá el campo de azul, lo que puede dificultar en un momento dado la identificación de las estructuras anatómicas; sin embargo, es utilizado en algunos casos.

Las ayudas diagnósticas se han utilizado en algunas ocasiones cuando no se ha podido definir con claridad la anatomía de la fístula. La principal indicación de éstos es la persistencia de la enfermedad después de haber realizado un procedimiento quirúrgico técnicamente satisfactorio. Se utilizan principalmente el ultrasonido endorrectal, el cual puede definir la presencia de sacos o el trayecto de la fístula y la relación con los esfínteres. Igualmente, la resonancia magnética puede cumplir con esta tarea siendo su utilidad principal en la ubicación de trayectos o colecciones por encima de los elevadores o fístulas consideradas complejas 10,11,12,35. El ultrasonido anal tiene la ventaja de ser relativamente más barato, y de que el paciente no es sometido a radiación y puede ser trasportado a salas de cirugía13. La radiología convencional, o sea la realización de una fístulografía, generalmente no aporta al diagnóstico.

* Profesor de Cirugía dc colon y recto, Facultad de Ciencias para la Salud; Universidad dc Caldas, Manizales.
** Profesor de Cirugía de colon y recto, Facultad de Ciencias para la Salud; Universidad de Caldas, Manizales.