Inflamación Biliopancreática por Cristales Biliares: Materiales y Métodos

Se recolectaron los pacientes con pancreatitis aguda en quienes se documentaron patología biliar y cristales biliares pero no cálculos, que ingresaron al Hospital San Juan de Dios de Bogotá o al Hospital Universitario de la Samaritana entre abril de 1992 y febrero de 1999.

Se excluyeron las otras causas conocidas asociadas con pancreatitis aguda, como alcoholismo, hiperlipidemias, hipercalemia, trauma, parásitos, cirugía y drogas; también se excluyeron los pacientes a quienes por alguna razón no se les pudo hacer colecistectomía.

Se excluyeron los casos que presentaron algún signo clínico, bioquímico o de imágenes de obstrucción biliar. A los pacientes que cumplieron los requisitos se les practicaron los siguientes procedimientos:

• Colecistectomía + colangiografía intraoperatoria.
• Colecistectomía + resección de quiste colédoco.
• Microscopía de luz polarizada (bilis vesicular y coledociana).
• Anatomía patológica (vesícula y colédoco).
• Seguimiento.

Resultados

Se encontraron 7 casos con el cuadro clínico típico de inflamación de la vesícula, pero con ecografía normal (tabla 1).

Nº 3 Colecistografía oral vesícula excluida. Nº 4 Colecistografía oral vesícula normal. Nº 5 ida vesícula excluida. Nº 6 ida Fracción de eyección = 18%. Nº 7 alt 450 ui/L

Los casos 1 y 2 se operaron sin ningún otro apoyo diferente del cuadro clínico de colecistitis. El caso número 4, a pesar de tener una colecistografía oral normal, fue colecistectomizado. La colecistografía fue anormal en el número 3.

La gamagrafía con ida, fue anormal en los casos 5 y 6. El 7 se operó porque la alt fue de 450 U/l.

La tabla 2 relaciona a seis pacientes que representan exactamente la situación contraria a los de la tabla 1: es decir, asintomáticos desde el punto de vista de la vesícula, pero con evidencia ecográfica de alteraciones de la misma.

La tabla 3 corresponde a tres pacientes que tenían quistes de colédoco; a otros dos se les encontró cristales biliares por sondeo duodenal y el último se operó por necrosis pancreática fulminante con necrosectomía y colecistectomía en la misma operación. Este último paciente falleció en la misma hospitalización debido a falla orgánica múltiple.

Discusión

Nuestro estudio, aunque no es analítico sino puramente descriptivo, plantea interrogantes interesantes. Con relación a los quistes del colédoco, por ejemplo, se han propuesto varias teorías para explicar la asociación de esta entidad con la pancreatitis aguda. En los tres casos de quistes de colédoco nosotros encontramos en la bilis tanto vesicular como del quiste elementos flogísticos (cruces de malta). La anatomía patológica de los tres fue informada como colecistitis crónica e inflamación crónica del colédoco. Las cruces de malta son cristales lípidos líquidos que representan estados transicionales, que preceden a la formación de cristales de colesterol. Bioquímicamente corresponden a vesículas multilamelares las cuales están compuestas solamente por colesterol y lecitina58,59.

Valdría la pena preguntarse si estas partículas inflamatorias estarían involucradas en la colecistitis crónica histológica y en la coledocitis de estos enfermos. Y más interesante aún, ¿qué tienen que ver estos cristales con la pancreatitis aguda de estos pacientes? Nosotros especulamos que estas partículas entran en contacto con los conductos pancreáticos y los inflaman.

Los pacientes 1 y 13 también tenían cruces de malta en su bilis vesiculares. Nuevamente la pregunta es la misma.

Otro interrogante importante estaría relacionado con la patogénesis y la significación del barro biliar demostrado ecográficamente y su asociación con síntomas. Nosotros pensamos que es el elemento inflamatorio primario y que debe tener igual tratamiento que la litiasis sintomática. Otro punto central en nuestras observaciones fue la asociación de colecistitis crónica sin cálculos (acalculosa) con pancreatitis aguda y la presencia de cristales en su bilis.

Aunque los 19 pacientes tenían histológicamente criterios de inflamación de la vesícula, no todos tenían criterios clínicos o imagenológicos para pensar en colecistitis clínica. Solamente 8 tuvieron síntomas vesiculares (43%) y 11 fueron asintomáticos (57%), lo cual quiere decir que la colecistitis, como la colelitiasis, puede ser asintomática en un porcentaje alto de casos.

Las anteriores reflexiones sugieren que el dolor relacionado con inflamación biliar es caprichoso y que en ocasiones la pancreatitis aguda puede ser la primera manifestación clínica asociada con esta patología.

Otro tema que amerita un comentario es el concepto hasta hoy válido de colecistitis con amilasa alta.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, pensamos que la elevación de la amilasa en el contexto de una colecistitis representa la expresión clínica de una inflamación pancreática inducida por los mismos elementos inflamatorios que indujeron la inflamación vesicular. La vesícula no tiene la infraestructura complicada para producir enzimas pancreáticas. En estos términos, el equivalente clínico del concepto de colecistitis con amilasa alta corresponde a una pancreatitis aguda leve asociada a colecistitis clínica y amilasa no muy elevada y sin edema pancreático visible por imágenes, es decir, Balthazar A. En realidad no creemos que exista colecistitis con amilasa alta como entidad clínico patológica definida.

A pesar de que la asociación de litiasis biliar y pancreatitis aguda es muy frecuente, no se sabe cómo la primera induce la segunda. En términos simples, se habla de pancreatitis biliar o de pancreatitis por cálculos biliares.

Existen modelos experimentales de pancreatitis aguda, en los cuales se ha observado que el evento clave en la iniciación de la inflamación pancreática es el bloqueo de la secreción de gránulos de zimógeno hacia la luz del canalículo pancreático1,55-57.

Normalmente, los gránulos de zimógeno cuando están maduros migran hacia la superficie luminal; luego, por acción de la colecistoquinina-pancreozimina, la membrana de los gránulos de zimógeno se funde con la membrana de la célula acinar y con la membrana de la célula canalicular, y así el contenido de los gránulos es descargado hacia el canalículo ductal, proceso conocido como exocitosis1,57.

En los modelos anteriormente mencionados se determinó con precisión la localización tanto de los gránulos de zimogenos como la ubicación de los lisosomas, dentro de los confines de la célula acinar. Estas evaluaciones se hicieron con microscopio de luz y con microscopio electrónico. Además, se utilizaron anticuerpos contra hidrolazas lisosomales y contra enzimas digestivas. Los resultados fueron fascinantes. En todos los experimentos se notó la presencia de vacuolas intracitoplasmásticas grandes, las cuales contenían dentro de ellas enzimas lisosomales y enzimas pancreáticas. Los autores también pudieron medir la captación de aminoácidos por las células, y lograron determinar que la síntesis proteica no se detiene, a pesar de existir el bloqueo de su secreción.

El resultado neto del bloqueo de la exocitosis y de la continua síntesis de proenzimas es en una célula acinar repleta de gránulos de zimógenos.

Si esta condición se perpetúa, llega el momento en que los gránulos de zimógeno se aproximan tanto a los lisosomas (colocalización) que sus membranas se funden y forman una sola vacuola. Según estos autores, es en este momento cuando sucede la activación de la proenzima, edema de la célula acinar y escape endocrino de enzimas pancreáticas activadas.

Ahora bien, si la inflamación biliar compromete la vesícula, el cístico, el colédoco y la papila, la pregunta obvia sería: ¿Si el conducto pancreático y sus canalículos afluentes entraran en contacto con el elemento inflamador, no responderían igual que ellos? Es decir, no encontramos argumento para que la inflamación se detuviera en un determinado punto del sistema canalicular y no avanzará hacia la intimidad de sus confines pancreáticos (Wirsung y canalículos) en forma semejante a como lo hace la bilis llena de cristales. Recordemos: la inflamación es ubicua.

Sería fascinante y atractivo responder esta pregunta afirmativamente, pues si fuera así, sería interesante especular que la “wirsungitis” y la “canaliculitis” serían responsables del bloqueo de la exositosis, debido al edema y disfunción orgánica que produce todo evento inflamatorio. En otras palabras, la inflamación canalicular pancreática, sin proponérselo, al bloquear la exocitosis, inicia otro tipo de inflamación: la enzimática.

En nuestro trabajo se hicieron 15 colangiografías intraoperatorias, de las cuales 11 (73,3%) opacificaron el conducto pancreático.

Dentro del contexto de esta observación especulativa, el dato anterior resulta importante debido a que si los elementos flogísticos (cristales) están esparcidos en la bilis, la mucosa ductal pancreática también estaría expuesta a ellos permanentemente y es probable que la pancreatitis aguda biliar represente el mismo fenómeno que sucede en el embolismo graso, la neumonía lipoidea, la gota, la colecistitis, la aterosclerosis, o la neumoconiosis.

¿Será que el perro de Claude Bernard no hizo pancreatitis por los 10 ml de bilis sino por los 5 de aceite?

Agradecimientos

Agradecemos profundamente y apreciamos muchísimo la colaboración y solidaridad que en todo momento nos brindaron los departamentos de Reumatología en especial a Cilia Rojas, Gastroenterología, Cirugía, Radiología, Medicina nuclear, Patología, Epidemiología clínica, estadística, ayudas audiovisuales, sistemas y laboratorio clínico de nuestras instituciones, lo mismo que a nuestras secretarias y bibliotecarias. Sin este aporte hubiera sido imposible la realización de este trabajo.

Abstract

This is a retrospective observational study on 19 patients with acute pancreatitis with documented presence of crystals in the microscopic analysis of bile. Patients with cholelithiasis and/or choledocholithiasis were excluded. Emphasis is made on the physiology and pathophysiology of inflammation, particularly on phagocytosis of crystals. Our hypothesis is that intracanalicular phagocytosis of biliary crystals in the pancreatic ductal system is the cause of acute biliary pancreatitis in an important percentage of cases. We propose new concepts that could lead to a better understanding of pancreatic inflammation.

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Correspondencia:
Stevenson Marulanda Plata
Hospital Universitario de la Samaritana 2º piso
Bogotá D.C., Colombia
Correo eléctronico: refesalud@hotmail.com