Trauma Cardíaco: Tratamiento Quirúrgico

FERRADA R., MD, MSP, FACS*; RODRÍGUEZ A., MD, FACS**.

Palabras clave: trauma cardíaco, herida de corazón, herida de ventrículo, herida de aurícula, herida de coronaria, herida de pericardio, toracotomía de resucitación, trauma cardíaco cerrado, contusión cardíaca, ecocardiograma.

Resumen

Objetivo: describir el manejo operatorio del trauma cardíaco penetrante y cerrado.

Fuentes de información: publicaciones en la literatura internacional y nacional con aportes relevantes respecto del manejo quirúrgico del trauma cardíaco.

Resultados: en materia prehospitalaria, existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. En cambio el manejo en detalle del paciente en estado crítico con trauma cardíaco penetrante no está claro en la literatura. Por este motivo la presente revisión describe las técnicas utilizadas en el Hospital Universitario del Valle. En materia de trauma cardíaco complejo, así como de trauma cardíaco cerrado, se presentan las conclusiones de las guías de manejo publicadas en la literatura.

Conclusiones: mediante un enfoque estandarizado de manejo operatorio es posible ofrecer mejores posibilidades de sobrevida. Este tipo de manejo es

particularmente útil en los individuos que ingresan en estado agónico o choque profundo.

Introducción

En los pacientes inestables con trauma torácico se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía, es decir, a la intervención quirúrgica. El retraso en el tratamiento definitivo, esto es, la demora en el control de la hemorragia y la apertura del pericardio, resultan en un deterioro significativo de la sobrevida y en el incremento de las complicaciones postoperatorias (1-4). Por otra parte, también se ha demostrado que la manipulación del paciente con herida cardíaca puede resultar en un deterioro brusco y aún paro cardíaco y muerte, posiblemente por liberación de un coágulo que impedía el sangrado (5, 6). Como es lógico, la sobrevida de los pacientes con trauma cardíaco que sufren un paro es mucho menor que aquéllos que no sufren esta complicación (7, 8). Por estos motivos la aplicación de soluciones endovenosas para “mejorar el estado hemodinámico” sólo resultan en empeoramiento de un paciente que puede fallecer en los siguientes minutos por una falta de tratamiento oportuno. En efecto, mediante estudios experimentales se ha demostrado que la infusión de soluciones endovenosas agravan el taponamiento cardíaco (9-10).

Por todo lo anterior, si se detecta líquido en la ecocar-diografía o si el paciente está inestable, el paso siguiente e inmediato es realizar una toracotomía. Para evitar un efecto tipo maniobra de Valsalva durante la inducción anestésica es preferible evitar los volúmenes tidal elevados y las náuseas o la tos. Además, el tiempo entre la intubación y la apertura del tórax se debe reducir al mínimo. Por lo tanto, en los casos extremos, por ejemplo cuando existen signos de taponamiento, se prefiere lavar el tórax y colocar los campos estériles con el paciente aún despierto, antes de la inducción anestésica. De esta forma se reduce la probabilidad de paro cardíaco, y en el caso de producirse el tiempo para llegar al pericardio será mínimo.

El propósito de la presente revisión es presentar el protocolo del Hospital Universitario del Valle, (Cali, Colombia) en el tratamiento del paciente con sospecha de trauma cardíaco así como algunas experiencias de la vida real en el tratamiento de estas lesiones. El tratamiento inicial de estos pacientes es objeto de otra revisión.

Incisión

El tipo de incisión es muy importante para el cirujano porque puede transformar la cirugía en un procedimiento muy sencillo cuando está correctamente indicada o puede resultar en dificultades de acceso a la herida cuando ocurre lo contrario. Con frecuencia estos pacientes ingresan inestables o agónicos, en cuyo caso la incisión correcta resulta en un ahorro de tiempo que es determinante para el resultado.

Antes de abrir la cavidad torácica el cirujano por lo general no sabe cuál o cuáles estructuras se encuentran lesionadas. Algunos pacientes tienen varias lesiones en varias estructuras, las cuales como es obvio deben ser reparadas en el mismo tiempo quirúrgico. En la gran mayoría de los pacientes se requiere entonces de una toracotomía que permita una exploración fácil de toda la cavidad y un acceso a la mayoría de las estructuras potencialmente lesionadas.

Por las razones expuestas la incisión más frecuentemente utilizada es la toracotomía anterolateral izquierda, la cual tiene las siguientes ventajas: 1. Se puede realizar con instrumentos básicos, 2. Es muy rápida de realizar y 3. Permite el manejo de la mayoría de las estructuras torácicas además del corazón. (11-12). (Figuras 1 y 2). Sin embargo existen pacientes en quienes esta incisión es inadecuada, como se verá a continuación.

Al momento de seleccionar la incisión se deben tener en cuenta algunas consideraciones:

1. Localización de la herida en el tórax. La toracotomía anterolateral submamaria izquierda es preferible en las heridas localizadas en el lado izquierdo, y la submamaria derecha en los pacientes en los pacientes con heridas en el lado derecho.

Cuando existen heridas múltiples en ambos hemitórax, y el paciente se encuentra estable se prefiere explorar las heridas a efecto de determinar la penetración de éstas. Si se encuentra penetración en ambos lados, entonces se prefiere utilizar la toracotomía izquierda porque a través de ésta se pueden reparar mayor número de estructuras y cavidades.

Las heridas por arma de fuego por lo general no se exploran porque el trayecto puede ser errático y porque la exploración es usualmente más complicada. Sin embargo, en algunos casos, la revisión permite identificar la dirección del trayecto, y esta información puede ser muy útil para las decisiones posteriores.

2. Tipo de estructura potencialmente lesionada.

a. En las heridas localizadas en el mediastino anterior y superior, cuando no hay signos de lesión pulmonar severa, se prefiere la esternotomía mediana. Esta incisión permite un acceso más rápido y fácil a la arteria pulmonar, al arco de la aorta y sus ramas. Con este tipo de acceso se obtiene una excelente exposición del corazón, la aorta y la pulmonar. (Figura 3). Sin embargo, se debe recordar que la esternotomía ofrece una pobre exposición para el resto de las estructuras torácicas (13, 14).

b. Lesiones contralaterales. Cuando se realiza una incisión submamaria, y se encuentra una lesión en el lado opuesto, no es conveniente intentar el reparo por la misma incisión a menos que el procedimiento sea muy fácil y no implique una luxación cardíaca. La luxación del corazón o las maniobras que producen una presión excesiva sobre el corazón y los grandes vasos pueden resultar en paro cardíaco, el cual no revierte con facilidad. Por esta razón es preferible en estos casos realizar una toracotomía submamaria del lado opuesto.

c. Lesiones de vasos subclavios. Las ramas de la aorta y los vasos venosos tributarios de la cava superior pueden estar lesionados en trauma precordial alto, en particular por arma de fuego. En algunos textos se ha descrito la utilización de la toracotomía a través del tercer espacio izquierdo para control proximal de la lesión arterial, aunque estas publicaciones no describen pacientes ni resultados. En realidad esta es una de las técnicas que el cirujano de trauma NO debe realizar. Es probable que tenga alguna aplicación en cirugía vascular electiva, la cual es diferente a la cirugía de urgencia. En efecto, bajo condiciones de emergencia, como ya se anotó, el cirujano no sabe cuáles estructuras están lesionadas y pueden de hecho coexistir varias lesiones simultáneamente (15, 16). La toracotomía a través del tercer espacio no permite explorar la cavidad torácica en forma adecuada, ni reparar virtualmente ninguna lesión. Además, debe atravesar el músculo pectoral, generalmente de un espesor importante que resulta en un tiempo quirúrgico inadmisible para un paciente inestable.

El acceso a las ramas de la aorta y grandes vasos venosos se consigue entonces a través de una extensión cervical de la esternotomía. Cuando se hace una toracotomía submamaria, la exposición para el control proximal se obtiene mediante la sección paraesternal de los cartílagos costales 5° y 4°; y luego el reparo se realiza mediante una incisión cervical transversa separada. Los detalles de esta exposición corresponden al tratamiento de trauma cervical.

d. Lesiones no accesibles. Las lesiones viscerales no accesibles implican ampliar la incisión, y en los casos de toracotomía submamaria, realizar toracotomía contralateral o seccionar el esternón en forma transversa, si es necesario. En los pacientes con esternotomía y lesión visceral no accesible en casos extremos, se puede recurrir a la incisión tipo libro abierto, esto es una combinación de esternotomía con toracotomía submamaria (17). Sin embargo, tanto la sección transversa del esternón como la toracotomía tipo libro abierto es mejor limitarla para los casos estrictamente necesarios, debido tanto al dolor postoperatorio como a la alta frecuencia de complicaciones asociadas.

Durante un período de dos años en el Hospital Universitario del Valle, de Cali, Colombia se realizaron 242 toracotomías de urgencia (18). Las vísceras lesionadas fueron:

En estos 242 casos no hubo necesidad de utilizar la incisión tipo libro abierto, la cual como se anotó tiene alta morbilidad.

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* RICARDO FERRADA D. MD. MSP. FACS. Prof Tit. de Cir. Universidad del Valle. Cali. Colombia.
** AURELIO RODRÍGUEZ MD. FACS. Professor 01′ Surgery. Director. Division of Trauma and Critical Care Shock Trauma Center. Allegheni General Hospital. Pittsburgh Pennsylvania. USA.