Sepsis Biliopancreática

NIETO J.A., MD, SCC.

Palabras clave: Sepsis biliopancreática, Obstrucción de la vía biliar, Colangitis, Pancreatitis aguda, Escherichia Coli, Bacteroides fragitis.

A pesar de la amplia gama de opciones terapéuticas para el tratamiento de la sepsis biliopancreática, la morbilidad y la mortalidad continúan elevadas en estas entidades. La terapia establecida difiere según que el foco séptico se ubique en el árbol biliar o en la celda pancreática,e incluye en el primer caso la vía biliar obstruida. En el segundo evento, el páncreas, implica el drenaje y desbridamiento de la zona infectada. En ambos casos el adecuado manejo antibiótico y las medidas de soporte sistémico tales como una adecuada oxigenación, soporte del volumen intravascular, hemodinámico, renal, ventilatorio y nutricional son obligatorias La terapia antibiótica debe orientarse al control de gérmenes entéricos, tales como la Escherichia coli y gérmenes del grupo aeróbico como Bacteroides fragilis con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad derivada de esta situación.

Colangitis Supurativa Aguda

Las manifestaciones clásicas de la colangitis aguda fueron descritas en 1887 por Charcot, representadas por fiebre y escalofrío, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y que clásicamente se han denominado como la triada de Charcot. Veinticinco años después Roger describió el primer intento quirúrgico de drenar de manera urgente un colédoco obstruido lleno de pus, y publica 20 casos de colangitis supurativa aguda (C.S.A) descubiertos en la necropsia (1).

En 1959 Reynold y Dargan (1) publicaron que la C.S.A tiene como manifestaciones clínicas la tríada de Charcot más shock y alteración del sensorio; a este conjunto de síntomas se le conoce universalmente como la “pentada” de Reynold. Varios estudios posteriores verificaron este cuadro sindromático (2, 3). Con posterioridad, los esfuerzos de los investigadores se orientaron a comprender mejor la fisiopatología de la entidad y a depurar el manejo médico y quirúrgico de la misma.

La C.S.A es más frecuente de lo que generalmente se supone. Representa la fulminante y severa complicación de la coledocolitiasis y otras causas de obstrucción biliar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más rara antes de los 60 años de edad, es una urgencia vital y el drenaje de la vía biliar es obligatorio. El retardo en el diagnóstico y en el tratamiento definitivo incrementa su mortalidad; su tratamiento no intervencionista es siempre fatal (3).

Fisiopatología

Clásicamente, la C.S.A. se encuentra definida clínicamente por la “pentada” de síntomas previamente descrita y desde el punto de vista patológico por obstrucción, inflamación e infección piógena del árbol biliar. Las formas supurativas de la colangitis se diferencian clínicamente de las no supurativas por la severidad de sus manifestaciones; por lo general, se encuentra asociada a fenómenos de tipo obstructivo, siendo la litiasis del colédoco la más frecuente (4). Estrecheces de tipo benigno, neoplasias del confluente biliopancreático (5), fibrosis periampular (6), anomalías congénitas (7, 8) e infestación por parásitos, entre otras (9).

En todas ellas la obstrucción completa de la vía biliar es necesaria para que se establezca el cuadro de C.S.A. Se ha demostrado que la presión de secreción del hepatocito es de 7 a 14 cm de agua (10). Cuando la presión hidrostática dentro del árbol biliar excede la presión secretoria del hepatocito, hay flujo retrógrado de bacterias y endotoxinas dentro del sinusoide hepático determinando severas bacteremias y cuadros de sepsis.

De otra parte el reflujo colangiovenoso de los organismos bacterianos que alcanzan la circulación venosa del árbol biliar ya ha sido demostrado, así como los factores que lo facilitan, la hipertensión del tracto biliar secundaria a la obstrucción, y la fuente potencial de bacterias en el mismo (11, 12).

Igualmente, se ha demostrado que las bacterias que infectan el tracto biliar poseen ciertas características como fimbrias, que les permite adherir al cálculo biliar y a la mucosa del colédoco, así como factores de virulencia que facilitan su acceso y persistencia en el tracto biliar (13).

La hipótesis más aceptada es que las bacterias que infectan el árbol biliar, corresponden a un subgrupo de gérmenes entéricos que poseen virulencia específica facilitando su acceso y persistencia en el tracto biliar, y que el paciente con colangitis es más susceptible a estos gérmenes sea por poseer receptores celulares a los que estas bacterias pueden adherirse, o como resultado de la alteración de sus mecanismos de defensa asociados con obstrucción biliar, como disminución de la IgA y alteración de la función de las células de Kupffer entre otras (13).

De acuerdo con lo anterior la colangitis es el resultado neto de una compleja interacción entre las bacterias infectantes y el huésped. Las bacterias penetran al árbol biliar como resultado de varios mecanismos: 1) Translocación bacteriana a partir del intestino. 2) Paso de bacterias a la vena porta. 3) Llegada de bacterias vivas al hígado a partir del árbol biliar probablemente por reflujo a partir del duodeno. 4) Supervivencia (colonización) de los gérmenes en el árbol del biliar. Todo esto unido a características especiales del huésped por alteraciones de sus mecanismos de defensa.

Independientemente de la causa que la determine, la obstrucción completa de la vía biliar es necesaria para que se establezca el cuadro de C.S.A. La contaminación bacteriana de la bilis en ausencia de obstrucción es completamente asintomática. En la colangitis supurativa la obstrucción siempre es completa y la presión intraductal se incrementa tan rápidamente como lo hace la proliferación bacteriana. Cuando la presión intraductal llega a un nivel crítico, por encima de la presión secretoria del hepatocito, las bacterias y las endotoxinas, específicamente las derivadas del grupo coniforme, son llevadas a la circulación sistémica a través de los sinusoides hepáticos, provocando un cuadro catastrófico de bacteremia y sepsis (10).

El retardo en el tratamiento permite la formación de múltiples abscesos en el parénquima hepático, degeneración centrolobulillar y ocasionalmente pileflebitis, determinando un rápido deterioro y la muerte en shock séptico (14). Una vez establecidos los abscesos piógenos hepáticos, el tratamiento quirúrgico y antibiótico por lo general no regresan el proceso séptico.

Relación entre los niveles de endotoxina y el cuadro clínico

En un estudio, Lau (15), realizó determinaciones de los niveles de endotoxina tanto en la bilis como en el suero en 40 pacientes con C.S.A de origen obstructivo biliar. Para el estudio, 12 Unidades de Endotoxina (U.E) eran equivalentes a un nanogramo del lipopolisacárido de la endotoxina de la Escherichia coli. Ningún rastro de endotoxina se demostró en el suero cuando el nivel de endotoxina de la bilis era menor de 103 UE/mL. Cuando los niveles de endotoxina en la bilis superaron las 103 UE/mL, la endotoxina empezó a detectarse en el suero. Los niveles de endotoxina sérica se incrementaron de manera exponencial con niveles de endotoxina en la bilis mayores a 103 UE/mL.

En este momento en los pacientes se documentaron los signos y síntomas clásicos de la tríada de Charcot. La hipotensión se definió como una presión sistólica menor de 90 y se definió fiebre como una temperatura mayor de 37.8°C. Doce pacientes demostraron únicamente uno solo de los signos de la tríada. Catorce presentaron 2, y 14 presentaron la tríada completa. En el último grupo, 2 pacientes desarrollaron confusión mental e hipotensión (“pentada” de Reynold).

Los niveles de endotoxina sérica y biliar eran significa-tivamente más elevados, en la medida en que aparecían más signos de la tríada. Estos niveles en los 2 pacientes que presentaron la “pentada” de Reynold se observaron al doble de los encontrados en el grupo que desarrolló completamente la tríada de Charcot.

Bacteriología

Se observa cómo la fiebre y el escalofrío asociados con la colangitis son el resultado de la bacteremia y elevación de los niveles de endotoxina, así como de los mediadores inflamatorios producidos por el reflujo colangiovenoso o colangiolinfático de bacterias. Los cultivos de la bilis normal, por lo general son estériles. Si embargo, en presencia de cálculos en la vesícula biliar o en el conducto biliar, la incidencia de cultivos positivos oscila entre 15 y 50%, y 60 y 90%, respectivamente (16). Los gérmenes que con mayor frecuencia se aíslan en la C.S.A. en gran parte corresponden a la flora entérica y dentro de ellos predominan Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, y Streptococcus faecalis. Dentro del grupo anaeróbico prevalecen el Clostridiun perfringens y el Bacteroides fragilis (13). Otro tipo de gérmenes como Pseudomonas, Proteus y Staphilococcus aureus también han sido aislados aunque con menor frecuencia.

Manifestaciones Clínicas

Un amplio espectro de la enfermedad se aprecia a menudo en los pacientes con colangitis. Algunos presentan una enfermedad autolimitada, en tanto que otros ingresan severamente enfermos con el cuadro clínico descrito por Reynold y Dargan. La fiebre es el síntoma que con más frecuencia se observa, seguido por la presencia de ictericia; el dolor abdominal se encuentra presente pero de moderada intensidad; pero el hallazgo de una severa sensibilidad abdominal al examen físico, debe obligar a considerar el diagnóstico alternativo de colecistitis aguda.

Diagnóstico

El diagnóstico de C.S.A debe considerarse en todo paciente que presente en el momento de la consulta alguno de los síntomas de la tríada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal. La presencia de coledocolitiasis, antecedentes de cirugía biliar o la presencia de un catéter biliar refuerza la sospecha diagnóstica.

Una gran cantidad de los pacientes con C.S.A. presentan hallazgos de laboratorio anormales que incluyen leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas. Algunos pueden presentar alteración del PT, PTT e INR, indicativos de alteración de la función hepática.

La placa de abdomen simple es de poca utilidad en el diagnóstico de C.S.A. En un muy pequeño porcentaje de los casos pueden visualizarse cálculos radio-opacos; la presencia de neumobilia es aún más rara (6). Los estudios de medicina nuclear, útiles para el diagnóstico de colecistitis aguda, no son de ayuda en la colangitis. La ecografía hepatobiliar o la tomografia computada de abdomen no hacen el diagnóstico, pero si demuestran la presencia de dilatación ductal o la presencia de litiasis o sugieren la existencia de masas compresivas del árbol biliar.

Tratamiento

Los pacientes con C.S.A. se presentan en diferentes etapas de severidad de la enfermedad. Un pequeño número aparece con cuadro febril de tipo intermitente y pueden ser tratados ambulatoriamente con antibioticoterapia oral. En cambio, otros ingresan severamente enfermos y requieren tratamiento en la Unidad de Cuidado Intensivo, con monitoría invasora, soporte hemodinámico y recuperación de la volemia, pues estos pacientes son propensos a desarrollar falla renal.

Selección de antibióticos

Aunque el inicio de una adecuada terapia antibiótica es de importancia fundamental en el tratamiento de esta entidad, lo prioritario es el drenaje de la vía biliar, y el manejo antibiótico en ningún momento lo reemplaza. La selección del antibiótico para el tratamiento de la C.S.A. se fundamenta en el hecho ya citado previamente del origen entérico de los microorganismos que la generan. En este aspecto no existe un consenso general acerca de regímenes específicos de antibióticos; los seleccionados deben cubrir adecuadamente gérmenes gram-negativos, anaerobios y probablemente al grupo enterococo. Los aminoglucósidos dan una excelente cobertura contra la mayoría de los gérmenes gram-negativos, pero su toxicidad renal hacen que su empleo sea muy cauteloso, sobre todo en pacientes ictéricos que fácilmente pueden desarrollar compromiso renal (17).

En el paciente críticamente enfermo y con un gran volumen de distribución, los aminoglucósidos no dan una adecuada cobertura antimicrobiana si se administran a la dosis usual de 2 mg/kilo. Las cefalosporinas de tercera generación, ureidopenicilinas, monobactámicos y fluoroquinolonas, son otras excelentes opciones de tratamiento. Las ureidopenicilinas tales como la piperacilina, brindan la ventaja adicional de cubrir el espectro del Enterococcus con una razonable cobertura contra gérmenes anaerobios (17). Este espectro de cobertura también puede obtenerse con los monobactámicos, pero las fluoroquinolonas, tipo ciprofloxacina no cubren gérmenes anaerobios y se requiere la adición de un anaerobicida como el metronidazol. Algunas cefalosporinas de tercera generación dan una adecuada cobertura contra gérmenes anaerobios, pero su cobertura contra el Enterococcus no es segura (18).

Descompresión biliar

La mayoría de los pacientes con colangitis responden a la terapia de soporte con hidratación parenteral y antibioticoterapia y no requieren de manera inmediata la descompresión biliar. Sin embargo, aproximadamente 15% de los pacientes con C.S.A ingresan en estado de shock séptico y necesitan de manera urgente la descompresión biliar. En un esfuerzo por identificar este tipo de pacientes (19) se encontraron seis factores de riesgo independientes que predicen mortalidad derivada de la entidad: 1) Insuficiencia renal aguda. 2) Abscesos hepáticos. 3) Cirrosis. 4) Estrecheces malignas. 5) Sexo femenino. 6) Edad.

La colangiografía percutánea transparietohepática (C.P.T) es una técnica establecida desde hace mucho tiempo para el drenaje de la vía biliar en pacientes con ictericia obstructiva (20).

En pacientes con C.S.A secundaria a coledocolitiasis, el tratamiento endoscópico con papilotomía (21), colocación de catéter nasobiliar o colocación de endoprótesis, es el tratamiento de elección en ese momento y es el que empleamos en el Instituto de Enfermedades Digestivas de la Clínica Nueva en la ciudad de Bogotá. Los pacientes que son llevados a la intervención quirúrgica sin haber descomprimido previamente la vía biliar se encuentran más propensos a desarrollar falla respiratoria que requiere soporte ventilatorio. Si se cuenta con el endoscopista experto la papilotomía endoscópica es el tratamiento de elección. El tratamiento quirúrgico definitivo para la extirpación de la vesícula biliar y la exploración del colédoco por vía abierta o laparoscópica, debe diferirse hasta tanto el paciente se haya recuperado del cuadro séptico inicial y las pruebas de función hepática se hayan normalizado.

En el caso que no se cuente con un radiólogo intervencionista entrenado en la C.T.P. ni con un endoscopista experto para realizar la papilotomía endoscópica, la descompresión quirúrgica puede ser una medida salvadora en pacientes con colangitis tóxica. El momento oportuno para la intervención es fundamental para la recuperación de estos pacientes; Lai (21) demostró que pacientes en shock persistente y que fueron llevados a cirugía inmediata, no evolucionaron de manera diferente de los que se reanimaron intensamente en la U.C.I. previo a la cirugía. La extensión del procedimiento quirúrgico se encuentra determinada por el estado hemodinámico intraoperatorio del paciente; cuando este se halla inestable no es recomendable la realización de colangiografía intraoperatoria. La simple exploración y el drenaje de la vía biliar mediante la colocación de un tubo en T es el procedimiento indicado. Hay situaciones en las que la alteración de los factores PT y PTT es tan severa, que la colecistectomía puede ser extremadamente peligrosa por el riesgo de sangrado a partir del lecho hepático. Los procedimientos definitivos y complementarios pueden diferirse hasta que el paciente se encuentre adecuadamente estabilizado.

Complicaciones

La insuficiencia renal, los abscesos hepáticos y en ocasiones la falla orgánica multistémica (F.O.M) son las complicaciones que con mayor frecuencia se observan como complicaciones de la C.S.A. En las formas severas la bacteremia biliar y los mediadores inflamatorios contribuyen a disminuir las resistencias vasculares sistémicas, alteran la permeabilidad y determinan una hipovolemia relativa que contribuye a reducir el flujo renal e incrementa el riesgo de falla renal. La recuperación de la volemia, el empleo de ácidos biliares orales, el suministro de lactulosa y el drenaje biliar interno, que evitan que la endotoxina atraviese la barrera mucosa del intestino, han sido propuestos como parte integral del tratamiento de la C.S.A. (18).

El desarrollo de abscesos piógenos intrahepáticos incrementa notablemente la mortalidad y la morbilidad (19). La etiología de la obstrucción biliar y la cantidad de abscesos son de importancia pronóstica. Los pacientes con colangitis tóxica que no responden al tratamiento inicial, presentan la posibilidad de abscesos hepáticos, y el drenaje percutáneo dirigido por imágenes, en muchas ocasiones es suficiente; sin embargo, grandes o múltiples colecciones intrahepáticas, pueden requerir del drenaje abierto.

Doctor Julio Alberto Nieto Silva, Prof. Tit. de Cir. de la Univ. Militar, Director Científico de la Clínica Nueva de Bogotá, Miembro Comité de Infecciones de la Soc. Colomb. de Cirugía. Bogotá, Colombia.