Diabetes Mellitus: Tratamiento Postoperatorio

Oos fases son críticas en el perioperatorio del paciente diabético. Una es la fase catabólica inicial, la cual se extiende desde el período preoperatorio y el inmediato que sigue a la operación. El segundo es una fase transicional, en la cual el diabético, parcialmente recuperado del estrés de la cirugía, pasa del período de nada por vía oral al de comer una dieta regular. Para muchos de ellos, esto es una transición difícil. Aquellos que sufren de gastroparesia, desean comer pero son incapaces de mantener sus alimentos. También depende de la operación realizada. En la mayor parte de los casos es factible pasar de una dieta progresiva líquida a sólida dentro de las primeras 72 horas. La venoclisis de insulina debe mantenerse hasta cuando el paciente ingiera alimentos sólidos, después de lo cual, se inicia el tratamiento habitual con insulina subcutánea, interrumpiendo la intravenosa 30 minutos después de aplicar la inyección de insulina rápida. Este retraso en la terminación de la insulina intravenosa, evita un período de deficiencia aguda de insulina por la demora;:;n la absorción de la insulina subcutánea.

Durante el período postoperatorio, la resistencia a la insulina, causada por el estrés quirúrgico, todavía está presente y será necesario hacer ajustes a las dosis subcutáneas, con relación a la glicemia, consumo de alimentos, y presencia de complicaciones como infección y fiebre. En este último caso el método más sencillo para normalizar el estado metabólico, es seguir con la venoclisis de insulina. Después de cirugía abdominal mayor y cuando se anticipa que no habrá alimentación oral durante varias semanas, se debe iniciar nutrición parenteral total, siguiendo las indicaciones estandarizadas. Aquí también la venoclisis de insulina es el mejor método para asegurar un control metabólico válido.

Nutrición Enteral y Parenteral

Durante el período postoperatorio, el diabético puede requerir de alimentación continua por tubo o de nutrición parenteral total (43). El goteo de infusión de insulina puede ser fácilmente modificado para facilitar el régimen del soporte nutricional.

Las guías para la alimentación continua con tubo se esbozan en la Tabla 3.

La mayoría de los líquidos estándares formulados tienen de 12 a 16% de contenido de carbohidratos. En esa forma, la tasa de alimentación con carbohidratos puede ser fácilmente calculada. El total de la dosis de insulina (Tabla 3-A), con- siste en las necesidades basales más suplementación adicional para recibir el contenido de carbohidratos por el tubo de alimentación. La dosis seleccionada puede necesitar cambios posteriores, dependiendo de la respuesta de la glucosa sanguínea. Una fónnula alternativa. es la combinación de insulina NPH (2 veces al día) (Tabla 3-8). Este enfoque no tiene la flexibilidad del goteo de insulina, pero puede ser usado efectivamente en asociación con monitoría de la glucosa cada 6 horas a la cabecera del paciente y puede ser más adaptable para bolos de alimentación por el tubo. La dosis de NPH, requerirá modificaciones diarias con relación al control de la glucosa sanguínea y el uso previo de la insulina regular suplementaria. Es importante suministrar este suplemento de insulina regular con la NPH, para evitar una respuesta pico de ambas insulinas y una potencial hipoglicemia. Sin embargo, durante unos pocos días iniciales, puede ser necesario suplementar con insulina regular cada 6 horas con el objeto de no tratar en forma subóptima al paciente estresado.

El contenido de carbohidratos (en gramos) en la nutrición parentenral total (TPN), es generalmente dextrosa al 25%.

Modificar la dosis subsecuente de insulina regular por litro de TPN por el uso de suplemento de insulina regular (suhcutánea) de días previos.

En consecuencia, la mayoría de los diabéticos requerirá cubrimiento con insulina durante la TPN. El goteo de insulina, es la forma más segura y efectiva para su manejo. Las necesidades basales de insulina, son suplementadas con insulina extra para contrarrestar la carga de carbohidrato de la TPN y el estrés asociado (Tabla 4). Por ejemplo la TPN estándar (dextrosa al 25%), infundida a 100 mL/h, entrega 25 g de carbohidratos por hora. Esto puede ser balanceado generalmente por una dosis de insulina adicional 2 a 3 U / hora, con insulina regular. En esta forma, la dosis total inicial de insulina diaria, puede oscilar entre 72 a 96 U. El enfoque alternativo, requiere la adición directa de la insulina regular a la preparación de la TPN (Tabla 4-8). Dado que la dosis requerida es variable y puede ser tan sólo aproximada, esta guía no es tan segura como el goteo de insulina, debido a la falta de flexibilidad. Es preferible iniciar con una dosis baja adicional (2/3 de la dosis estimada) y suplementar con insulina regular subcutánea cada 6 horas. Así, incrementos secuenciales posteriores, pueden ser efectuados con seguridad, basados en el perfil de la glicemia y la insulina total usada en días previos.

Conclusión

La diabetes mellitus es una enfermedad común, por lo tanto, el cirujano debe familiarizarse con su clasificación, fisiopatología, síntomas, diagnóstico, complicaciones y tratamiento. La intención de este escrito es llamar la atención sobre una entidad, que no obstante ser de frecuente ocurrencia, se desconocen muchos de los aspectos que afectan a este grupo de enfermos. Por su etiología hoy se reconocen dos grandes tipos; el tipo 1, con fenómenos que cada vez la catalogan entre las enfermedades autoinmunes, con destrucción total de las células Beta de los islotes pancreáticos, productoras de insulina. El tipo 2, de etiología multifactorial y de ocurrencia en la edad adulta hasta en un 70%.; esta última por su alta incidencia, es la que presenta mayor patología quirúrgica. Es necesario entender la fisiología de la glucosa y de los cuerpos cetónicos, y la respuesta de éstos en un diabético ante el estrés quirúrgico y anestésico, para conducir con propiedad el tratamiento perioperatorio de los mismos. Las complicaciones agudas y crónicas surgen por las alteraciones de la homeostasis de la glucosa y son responsables de la muerte de estos pacientes, especialmente por las complicaciones cardíacas y vasculares, el sistema que sufre el mayor impacto de la enfermedad. Es innegable que el aislamiento de la insulina, mejoró el pronóstico y la sobrevida de los afectados. La hormona, las drogas orales conocidas como hipoglicemiantes, la dieta y el ejercicio, son pilares con los que cuenta el clínico para el manejo de esta anormalidad metabólica. Todo esto significa un extraordinario progreso para que, los pacientes diabéticos con problemas que requieran cirugía, puedan tener en la actualidad un panorama vital no tan sombrío como en decenios anteriores.

Abstract

Diabetes mellitus is a metabolic disease 01′ increasing incidence. It constitutes a formidable risk for patients undergoing surgical procedures. It is estimated that approximately 60% of diabetics will face the stress (~I’surgery and anesthesia in the course of their life span. Therefo re, surgeons must possess adequate knowledge on the pathophysiology and the acute and chronic complications and, most important, expertise on the management of such complications. The disease is classl’ied in two main types according to the pathophysiology and clinical behavior: Type 1, ofrecognized autoimmune etiology, and Type 2, ol’multiple etiology, but predominantly due to an increment in tissue resistance to the action of insulin.

The discovery of insulin has meant longer survivalfor diabetic patients, but the complications ofthe disease, occurring in the kidney, heart, retina, and blood vessels, determine the final outcome. These aspects are reviewed, and the author insists on the importance ofstructuring multidisciplinary groups, ofwhich the surgeon is a prominent member, for the adequate management of diabetic patients during the perioperative periodo.

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Correspondencia:
Doctor Jaime De la Hoz, Carrera 15 N° 84-540f 30, p. 4 – Santa Fe de Bogotá, D.C.