Tratamiento de la Diabetes Mellitus

Parte fundamental, educar al paciente y sus familiares. Hay que fomentar cambios en el estilo de vida y en los hábitos alimentarios. Antes del descubrimiento de la insulina, la dieta el ejercicio eran las principales terapéuticas utilizadas en el tratamiento de la diabetes sacarina y, aún en la actualidad, la experiencia indica que el control de la glucosa en la sangre de los diabéticos, depende de una interacción cuidadosa entre la ingestión de alimentos, una mayor actividad física y el uso apropiado de insulina o hipoglicemiantes orales.

Ejercicio o actividadfísica. ABen (5) demostró que el ejercicio reduce la glicemia y mejora transitoriamente la tolerancia a la glucosa en los diabéticos.

Poco después del descubrimiento de la insulina, Lawrence (75) demostró que el ejercicio intensifica el efecto hipoglicemiante de la insulina y pronto se reconoció que la combinación de insulina y ejercicio puede llevar a un estado de hipoglicemia sintomática aguda y disminuir los requerimientos de
insulina en muchos diabéticos tratados con ella.

En fechas más recientes, se ha reconocido que el ejercicio puede inducir a una elevación adicional de la glicemia y al desarrollo rápido de cetosis en diabéticos deficientes de insulina con control metabólico inadecuado (13) Yque, aun en individuos bien controlados, el ejercicio muy intenso puede producir hiperglicemia sostenida (71).

Debido a estos problemas en la regulación de la glicemia y el metabolismo de las cetonas durante el ejercicio o después de él, a muchos diabéticos tratados con insulina les resulta difícil participar en deportes u otras actividades recreacionales en las cuales el ejercicio físico puede ser intermitente y de intensidad y duración variables. A causa de estos riesgos es común que no se permita a personas jóvenes, físicamente activas, con diabetes tipo 1, participar en actividades atléticas organizadas o en algún deporte recreacional riesgoso como el buceo.

Por el contrario, el ejercicio suele prescribirse a pacientes con diabetes tipo 2, tanto como un recurso coadyuvante a dietas bajas en calorías para reducción de peso como para mejorar la resistencia a la insulina que es característica de este tipo de diabetes. En general, se considera que un programa de dieta y ejercicio,
constituye el procedimiento más eficaz para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y que los hipoglicemiantes y la insulina, sólo deben usarse cuando hayan fracasado la dieta y el ejercicio.

Dieta. La dieta es parte fundamental en cualquier plan de tratamiento para la diabetes mellitus. La Asociación Americana de Diabetes, hace las siguientes recomendaciones (6): Alcanzar y conservar un peso corporal ideal. Disminuir 55 a 60% la ingestión de carbohidratos. Consumir alimentos que contengan carbohidratos no refinados, con fibras, intentando tomar 40 mg de fibras solubles por día. El uso de varios edulcurantes nutritivos y no nutritivos, es aceptable. Restringir la ingestión de grasas al 30% o menos del total de las calorías, con menos del 10% de las calorías totales proporcionado por grasas saturadas o grasas poliinsaturadas. Restringir la ingestión de colesterol a menos de 300 mg por día, así como la ingestión de sodio a 1 g por 1.000 calorías, sin exceder 3 g por día.

El objetivo dietético más importante para los diabéticos tipo l o los que requieran insulina, es el establecimiento de un modelo regular de comidas con una ingestión congruente calórica y de carbohidrato s día a día. El modelo de alimentación suele incluir desayuno, almuerzo y cena, y un refrigerio a la hora de acostarse. Algunos individuos, también pueden necesitar un refrigerio a media mañana o a media tarde. La uniformidad día a día es necesaria para contrarrestar los efectos de la insulina inyectada.

El segundo objetivo dietético importante en el tratamiento de la diabetes tipo 1, consiste en evitar el aumento de peso.

Casi el 80% de los diabéticos tipo 2, tienen sobrepeso (79). La pérdida de peso es el objetivo más importante en estos individuos y casi siempre se relacionan con mejoría en la tolerancia a los carbohidratos. Sin embargo, hay menos certeza de cómo el diabético obeso puede lograr la pérdida de peso necesaria.

Aún hay mucho que aprender sobre el mecanismo exacto, mediante el cual se produce la obesidad. La creencia común de que se debe a la ingestión excesiva de alimentos es simplista y, probablemente, incorrecta. Varios estudios han informado que los individuos obesos no comen más que los no obesos de similar edad y sexo (54,66). Por último, estudios recientes sugieren, que el aumento de peso que conduce a la obesidad, se debe a la reducción en el gasto de energía más que al incremento en la ingestión calórica (79).

En tanto que la causa o causas de la obesidad permanecen inciertas, su tratamiento suele ser ineficaz. Los programas de tratamiento dirigidos por profesionales en cuidados de salud, no han tenido buenos resultados. En fecha reciente, las dietas muy bajas en calorías han recibido atención considerable en el tratamiento de la obesidad, pero aunque estas dietas pueden producir una reducción rápida de peso, ésta no se conserva (93). Quizá la terapéutica más eficaz para la obesidad, sea en la actualidad la cirugía con reducción gástrica (gastroplastia y derivación). En una serie grande, la pérdida promedio de peso después de la intervención fue de 52 kg (26). En un estudio aleatorio en el que se comparó la gastroplastia más dieta, con la dieta sola, ambos tratamientos produjeron pérdida de peso significativa (7). Sin embargo, la pérdida de peso se conservó mejor con la gastroplastia. El criterio para la cirugía de reducción gástrica incluye un peso corporal cuando menos del doble del ideal, intentos previos serios de pérdida de peso, buena salud general (con excepción de diabetes o hipertensión) y estabilidad psiquiátrica (91).

Tratamiento farmacológico. En cuanto a las medidas farmacológicas, la ba< ;edel tratamiento de la diabetes tipo 1, es la administración de insulina. En la actualidad se prefieren las insulinas humanas, obtenidas mediante tecnología de ADN recombinante. El régimen, que con mayor frecuencia se usa, es una ombinación de una insulina de acción intermedia, en dos aplicaciones diarias, junto con insulina cristalina (regular o de acción rápida). Actualmente están disponibles, insulina de acción ultrarrápida (insulina lispro), cuya principal ventaja consiste en que se puede administrar justo antes del consumo de alimentos.

Cualquiera que sea el régimen escogido, la glicemia y la hemoglobina glicosilada del paciente, deben evaluarse con regularidad. En los pacientes tipo 1, de reciente diagnóstico, está indicado iniciar con 0.5 U de insulina por kg de peso y ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta clínica. El objetivo es mantener los valores promedio de glicemia entre 80 mg dL y cifras de hemoglobina glicosilada inferiores a 7%.

Si las medidas generales (dieta y cambios en el estilo de vida) no son suficientes para normalizar la glicemia en pacientes con diabetes tipo 2, es necesario recurrir a los medicamentos. Según el mecanismo de acción, éstos se clasifican en estimulantes de las células b (sulfonilureas, repaglinida) hipoglicemiantes;
los que favorecen el efecto periférico de la insulina al reducir la resistencia a la acción de la hormona (metformín y troglitazona) antihiperglicemiantes, y aquellos que disminuyen la absorción intestinal de glucosa (acarbosa) (Tabla 1).

Cuidados perioperatorios

El tratamiento perioperatorio de la diabetes mellitus ha cambiado poco a pesar de los modernos avances en la tecnología médica ya un mejor entendimiento de la farmacocinesia de la insulina y la glucosa (36). A pesar de las desventajas de los regímenes tradicionales, el cuidado meticuloso y las unidades de cuidados intensivos han facilitado su éxito aparente (4). Sin embargo, informes más recientes han estimulado la práctica de revaluar esta área del cuidado crítico y considerar el uso de protocolos más nuevos, basados en un mejor conocimiento de la respuesta metabólica al estrés quirúrgico y saber la diferencia fisiopatológica entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2 (36,4). Estos nuevos regímenes, usan infusión intravenosa controlada de insulina glucosa. En contraste, el método tradicional, aún ampliamente usado, incluye la inyección subcutánea de 30 a 50% de la dosis matinal usual de insulina de acción intermedia NPH, en la mañana de la cirugía (36). Esto generalmente se combinaba con una infusión intravenosa de dextrosa al 5% en agua, a una frecuencia de 100 mL/hora. Existe una desventaja asociada con este enfoque (29); la absorción de la insulina es variable e impredecible, y ocurren frecuentemente extremos en los niveles sanguíneos de glucosa. Una vez administrada, los efectos de la insulina NPH no pueden ser modificados; de esta manera, si la operación debiera esperar hasta las horas de la tarde, podría resultar una severa hipoglicemia. El postoperatorio se torna muy confuso para el personal de enfermería. Esquemas suplementarios para regular la inyección de insulina (subcutánea), basada en valores de laboratorio de glucosa sanguínea demorados o, lo que es peor aún, determinaciones de glucosa en la orina, se usan con frecuencia. Este tipo de cuidado es retrospectivo y generalmente resulta en una especie de montaña rusa con el perfil de la glicemia (81). Por lo tanto, regímenes consistentes en infusión continua de insulina regular, combinados con un sistema rápido de monitoría de la glucosa a la cabecera, está ganando aceptación para el control de la glicemia en el perioperatorio y están reemplazando el enfoque tradicional (Tabla 2).

Efectos Metabólicos de la Cirugía y Anestesia

El estrés y el trauma asociado con cirugía y anestesia, causan una respuesta catabólica pronunciada (Nomenclatura 3). Estos eventos son consecuencia de una producción incrementada de hormonas contrarreguladoras, glucagón, catecolaminas y cortisol. La deficiencia relativa o absoluta asociada de la insulina, resulta en una disminución de sus efectos tanto anabólicos como anticatabólicos. La deficiencia relativa de insulina es debida a una disminución de su acción, secundaria al aumento de la resistencia a ella mediada por las hormonas contrarreguladoras (91). La magnitud de la respuesta catabólica, depende de la duración de la operación, la severidad del desorden subyacente y el tipo de diabetes. El mayor riesgo en ambos tipos de diabetes es la deshidratación inducida por la diuresis osmótica secundaria a la hiperglicemia. Esto se puede asociar a cambios hemodinámicos considerables, pobre perfusión tisular y a isquemia de órganos. Este estado se puede complicar con cetoacidosis. Es importante anotar, que una cetosis grave puede desarrollarse en pacientes con diabetes tipo 2 bajo estrés severo. En contraste con la anestesia general, la epidural tiene mínimos efectos en el metabolismo de la glucosa (15). Se observan cambios no significativos en la glicemia, ácidos grasos libres, cetonas, lactato, alanina y glicerol.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación clínica del paciente diabético, debe incluir una cuidadosa historia y examen físico. Hay que investigar angina, falla cardíaca congestiva, infarto del miocardio, tolerancia al ejercicio, angioplastia o puentes coronarios, factores adicionales cardiovasculares de riesgo corno hipertensión, tabaco e historia familiar. Al examen físico, taquipnea, frecuencia cardíaca fija, taquicardía, cardiomegalia, edema periférico, distensión yugular, presencia y naturaleza de pulsos periféricos, fundoscopia, grado de retinopatía, valoración de neuropatía periférica, el pie diabético y posibles escaras (Nomenclatura 4).

La evaluación cardíaca preoperatoria. debe tener en cuenta: ECG. radiografía del tórax. El laboratorio clínico: hemoglobina glucosilada (HbA 1). glicemia en ayuno. Una evaluación objetiva para enfermedad coronaria oculta dispone de una prueba de estrés al ejercicio. ecocardiografía de estrés con talio. dobutamina o dipiridamol. Si las pruebas no invasoras sugieren una enfermedad arterial coronaria oclusiva. la coronariografia está generalmente indicada. Un dilema clínico común ocurre cuando el diabético que tiene una nefropatía progresiva. es considerado para un cateterismo cardíaco. Si la creatinina sérica está en el rango de 4 a 6 mg/dL, el paciente puede tener una falla renal aguda y requiere diálisis, como resultado del agente de contraste administrado. Debido a esto, se puede pensar en evitar el cateterismo cardíaco. Sin embargo, es prudente recordar que la mayoría de los pacientes diabéticos morirán por su enfermedad coronaria y no por la falla renal. La coronariografía u otro importante estudio radiológico, debe efectuarse cuando esté indicado.

El uso de la monitoria electrocardiográfica ambulatoria (Holter), puede ser útil para identificar pacientes con un alto riesgo de eventos cardíacos perioperatorios. Cuando el resultado del Holter es positivo, la evaluación posterior con una prueba no invasora para enfermedad coronaria oclusiva, tiene una precisa indicación.

Los pacientes que requieren operaciones electivas en quienes se ha detectado una enfermedad coronaria oculta significativa, la decisión que se debe tomar es el tratamiento de la enfermedad coronaria, antes de cualquier otra operación (25). Si la enfermedad coronaria puede ser tratada por puentes coronarios o angioplastia, el riesgo de infarto del miocardio perioperatorio, disminuirá. En algunas situaciones, generalmente urgentes. puede ser necesario proceder con la operación planeada, antes del tratamiento específico de la enfermedad coronaria. El tratamiento perioperatorio del paciente diabético, con severa enfermedad coronaria, pobre función ventricular o ambas, es un desafío anestésico complejo y puede requerir medidas tales como soporte con bomba con balón intraórtico y tratamiento profiláctico con antiarrítmicos.