Exploración Laparoscópica del Colédoco

ALVAREZ L. F., MD, SCC; FRANCO A. L., MD.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, Colangiografía intraoperatoria, Coledocoscopia, Coledocolitiasis, Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, Esfinterotomía endoscópica.

Se presenta la experiencia inicial de los autores con la exploración laparoscópica del colédoco, teniendo en cuenta, que esta técnica debe convertirse en la operación inicial para el tratamiento de la coledocolitiasis concomitante con la colelitiasis, y como una extensión directa y natural de la colecistectomía laparoscópica. Además, se hace una revi-sión del tema, se anotan los principales detalles técnicos del procedimiento y de las vías de acceso a la vía biliar principal y se discute la interacción e indicaciones actuales de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y de la esfinterotomía endoscópica en la época de la cirugía mínimamente invasora.

Durante un período de 32 meses se practicó exploración laparoscópica del colédoco en 35 pacientes durante la colecistectomía laparoscópica. A la gran mayoría de pacientes se le efectuó previamente colangiogarfía intraoperatoria con un porcentaje de éxito en su ejecución de 90%. Se utilizaron diferentes métodos para hacer la exploración de la vía biliar, trancística fluoroscópica, trancística coledocos-cópica y coledocoscópica directa. Se usaron varias alternativas para limpiar de cálculos el colédoco: retiro con canastilla de Dormia, barrido con solución salina y avance hasta el duodeno de los cálculos.

Se encontraron cálculos en el colédoco en 25 pacientes de los 35 a los que se les efectuó exploración laparoscópica del colédoco. Se obtuvo un porcentaje de éxito en la limpieza de la vía biliar de 60 % con muy baja morbilidad y sin mortalidad. El porcentaje de cálculos residuales fue del 6.6%. De los 10 pacientes a quienes no se les pudo extraer los cálculos, se efectuó la conversión a cirugía abierta a 6, y a los 4 restantes se les dejó sonda trancística para una pos-terior colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y esfinterotomía endoscópica.

La exploración laparoscópica del colédoco es un método posible, seguro y efectivo para limpiar de cálculos la vía biliar. Demanda mayor capacidad por parte del cirujano y mayor recurso tecnológico, pero con la ventaja de tratar el problema de la colecisto-coledocolitiasis en un solo tiempo.

Introducción

Como lo expresó el profesor Alfred Cuschieri acerca de la exploración laparoscópica del colédoco (ELC) en su comentario editorial, “Of stones and bile ducts, single vs. two stage management”, durante los pasados 15 años el tratamiento de los cálculos del colédoco ha sido predominantemente endoscópico; la colecistectomía ha sido efectuada después del exitoso retiro endoscópico de los cálculos. Hay ahora suficiente experiencia y seguimiento en todo el mundo para confirmar que este tratamiento ha sido exitoso, con baja morbilidad y mortalidad, y se propone como el tratamiento estándar para los cálculos del colédoco. La pregunta que surge con el advenimiento de la cirugía biliar laparoscópica es, ¿Podemos mejorar esto?. La respuesta se basa en dos claves: las desventajas del tratamiento en dos tiempos y la eficacia, seguridad y aplicabilidad del tratamiento laparos-cópico en un solo tiempo quirúrqico (1).

Basado en los resultados preliminares de un estudio realizado por la Asociación Europea de Cirujanos Endoscopistas (EAES) acerca de los cálculos del colédoco, titulado: “Hallazgos preliminares de un estudio multicéntrico prospectivo randomizado comparando el tratamiento en dos tiempos” [colangiopancreatectomía endoscópica retrógrada (CPER) prequirúrqica + colecistectomía laparoscópica (CL) vs. tratamiento en un solo tiempo (CL + ELC)], la conclusión es que el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico es al menos tan efectivo como el tratamiento en dos tiempos y tiene la misma morbimortalidad, pero está acompañado por una estancia hospitalaria más corta. El tratamiento laparoscópico en un solo tiempo es, por lo tanto, probablemente más costo-efectivo (2).

Otros beneficios del tratamiento en un solo tiempo quirúrgico incluyen el evitar una innecesaria CPER, lo cual es encontrado en más del 50% de los pacientes con bajo a mo-derado riesgo clínico, bioquímico y ultrasónico de tener coledocolitiasis. Un alto índice de conversión se encontró con el tratamiento laparoscópico en un solo tiempo comparado con el tratamiento en dos tiempos, pero esta diferencia simplemente refleja la decisión de la mayoría de los cirujanos de efectuar la conversión abierta cuando la exploración laparoscópica fracasa.

Indudablemente, hay un grupo de pacientes en los cuales la extracción endoscópica prequirúrgica de cálculos deberá continuar siendo la primera opción terapéutica en pacientes con colangitis aguda grave, pancreatitis biliar severa, y enfermedad cardio-respiratoria severa concomitante. Para la mayoría de los pacientes con cálculos del colédoco, el lugar de la endoscopia flexible antes de la CL no es muy sustentable y esta intervención debe ser considerada posquirúrgicamente en aquellos enfermos en quienes la extracción laparoscópica ha fracasado (3).

En este contexto, la CPER/esfinterotomía endoscópica (EE) posquirúrgica es redefinida como un procedimiento para ser efectuado en el quirófano con el paciente aún anestesiado después de completar la CL. Pacientes en quienes los intentos de ELC y de extracción endoscópica fracasan (menos del 5%) deberán ser convertidos a cirugía abierta para exploración convencional de la vía biliar (VB), y así asegurar el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico.

Aunque está mundialmente aceptado por todas las socie-dades científicas que la CL es la técnica estándar para la resolución de la enfermedad vesicular, al punto que en Norteamérica más del 98% de las colecistectomías se efectúan por esta técnica, el tratamiento de la coledocolitiasis es mucho más controvertido. Se sabe por múltiples estudios que de 10 a 15% de los pacientes con colelitiasis tendrán coledocolitiasis, y un 4 a 5% de los pacientes tendrán cálculos insospechados sin evidencia clínica o de laboratorio de coledocolitiasis.

El tratamiento mínimamente invasor, como lo es la limpieza preoperatoria del colédoco por medio de la CPER y la EE seguida por la CL complementada con la CPER y la EE postoperatoria o incluso intraoperatoria, son métodos para resolver el problema de la colecistocoledocolitiasis (4, 5). Sin embargo, no hay que olvidar que por lo menos en 10% de los pacientes la CPER no se puede efectuar, y que la EE tiene un índice de complicaciones del 6.8 al 10 % y una mortalidad del 0.7% al 1.4 % en grandes series (6-8).

De otro lado, el hecho de dejar la CPER más la EE para efectuarla postoperatoriamente como un segundo procedimiento para resolver la coledocolitiasis, en caso de que fracase la extracción de los cálculos del colédoco, expondría al paciente a un tercer procedimiento (cirugía abierta) para conseguir este objetivo. Actualmente pocos cirujanos rea-lizan colangiografía intraoperatoria (CIO) ni exploran el colédoco durante la CL, lo cual ha dirigido la atención sobre la CPER y la EE para el diagnóstico y tratamiento de cálculos del colédoco.

Quizás por falta de instrumentos adecuados, de adiestramiento o de interés para realizar ELC se ha notado un aumento importante en el número de EE últimamente. Sin embargo, esto no es evidencia científica como para decir que la CPER más la EE, antes de la colecistectomía abierta o laparoscópica, sea superior a la CL y ELC. Al inicio de la CL no estaba disponible la tecnología para explorar el colédoco pero a medida que fue creándose la necesidad, apare-cieron técnicas y rápidamente se fue ganando experiencia en la exploración trancística inicialmente y luego en la coledocotomía laparoscópica directa.

Con la capacidad de explorar el colédoco durante la cirugía laparoscópica, la necesidad de diagnosticar la presencia de cálculos en el colédoco ganó vital importancia, y aumentó el debate sobre si hacer colangiografía rutinariamente o en forma selectiva, aunque en una reciente encuesta de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales Endos-copistas (SAGES) acerca del tema, primó la tendencia a realizar CIO en forma selectiva (9).

Pacientes y Métodos

Entre septiembre de 1995 y mayo de 1998 se realizaron 35 exploraciones laparoscópicas del colédoco; de ellas 31 trancínticas y 4 transcoledocianas; de las trancísticas, 3 fueron con técnica fluoroscópica (brazo en C) y 28 con coledocoscopio; 32 pacientes mujeres y 6 hombres con un promedio de edad de 46 años; 27 pacientes tenían hiperbili-rrubinemia y 26, aumento de la fosfatasa alcalina.

La ecografía mostró colelitiasis en todos los pacientes; en 18 se observaron signos de colecistitis aguda; en 28, dilatación del colédoco (> 6 mm); en 16, coledocolitisis; la CIO se intentó en 30 pacientes, pudiéndose realizar en 27 (90% de éxito), habiéndose confirmado la presencia de imagen de defecto de llenado en 25. En los 3 pacientes que técnicamen-te no se pudo efectuar la CIO, y en otros 5 más se efectuó coledocoscopia directamente al notarse dilatación del cístico o de la VB, o si la ecografía mostraba coledocolitiasis.

Técnica

Diferentes técnicas han sido descritas para la ELC siendo siempre imprescindible y obligatoria la realización previa de una CIO, la cual proporcionará datos indispensables acerca de la anatomía del cístico y la VB intra y extrahepática, así como la localización, el tamaño y el número de los cálculos (Figura 1).

Varios métodos se han utilizado para efectuar la CIO, siendo el más practicado la introducción de un colangiocatéter por dentro del cuerpo de una pinza de Olsen la cual, a su vez, se introduce por el trocar # 4 (subcostal derecho); previamente se hace una incisión muy pequeña con la microtijera en el conducto cístico y luego el catéter es avanzado dentro del cístico y es fijado por la pinza que sujeta a la vez este conducto y el catéter; esto implica retirar el agarrador (grasper) de tracción lateral y pasarlo hacia el trocar # 2 (subxifoideo) para sujetar la bolsa de Hartmann y hacer tracción cefálica con él, lo cual rectifica el conducto cístico y ayuda al paso del catéter en sentido distal (10).

Otro método muy utilizado y más barato es el percutáneo en el cual se emplea un catéter de polietileno intravenoso # 14, el cual actúa como un quinto trocar que se pasa subcostal derecho y permite el ingreso a través de éste a la cavidad peritoneal del colangiocatéter, el cual es guiado por un grasper pasado por el trocar # 2 dentro del conducto cístico y asegurado por un clip metálico colocado inmediatamente por encima de éste en el cístico; o inflando el balón que algunos tienen en la punta (11-13, 58) (Figura 2).

Un conducto cístico corto, ancho y perpendicular a la vía bi-liar principal (VBP), facilita enormemente la exploración del colédoco; en cambio un cístico largo, tortuoso y delgado que vaya paralelo y que se una a la VBP en ángulo agudo, dificulta el procedimiento.

Las circunstancias óptimas para la extracción trancística de cálculos son, cálculos de pequeño tamaño (diámetro más pequeño o igual al diámetro del conducto cístico); número limitado de cálculos; localización de éstos en la porción más inferior del colédoco por debajo de la unión cístico-coledociana; y un cístico permeable para la instrumentación.

Varios métodos han sido descritos para la ELC: transcística fluoroscópica; trancística coledocoscópica; coledocoscópia directa.

2. Dilatación de la papila con balón. Esta es una técnica controvertida; su principal ventaja es que puede utilizarse cuando hay un conducto cístico muy delgado y no puede ser usado un coledocoscopio. El balón se coloca en la papila bajo guía fluoroscópica , se infla por espacio de 3 a 5 minutos y luego un lavado con solución salina (SS), permitirá el paso de los cálculos hacia el duodeno. Algunas veces se observa hiperamilasemia por pancrea-titis severa (17, 59).

Cuando el diámetro de los cálculos es demasiado grande para ser extraídos por el cístico y se dispone de los recursos tecnológicos, la litotripsia con láser o electrohidráulica son muy útiles. Con láser, la punta de la fibra es colocada en el centro del cálculo y se aplican cortos impulsos de energía (60 W – 10 Hz) hasta que se observan las fracturas en el cálculo. Con la unidad electrohidráulica, la punta del electrodo se coloca a 1 mm o menos del centro del cálculo y se emplean cortos impulsos de energía comenzando con corriente baja, usualmente 3.600 V hasta obtener la ruptura del cálculo, procediendo luego a la extracción de los fragmentos. Una vez se tiene completamente limpia de cálculos la VB, se liga el cístico con un endoloop y se termina la CL. Si la manipulación ha sido exagerada y difícil, es recomen-dable dejar una sonda de drenaje subhepática (25).

Si después de un tiempo prudencial y aún con dilatación del cístico no se ha podido avanzar el coledocoscopio hacia el colédoco, es prudente evaluar otras alternativas de exploración laparoscópica de la VB como la coledocotomía directa, si las condiciones lo permiten (dilatación > 10 mm). La presencia de múltiples cálculos en el colédoco es quizás una contraindicación relativa para la exploración trancística aunque con tiempo y paciencia, pueden extraerse múltiples cálculos. Los cálculos ubicados en el hepático común o en la vía biliar proximal son muy difíciles de extraer con esta técnica pues en solo 10 a 15% de los casos es posible avanzar el coledocoscopio hacia ellos.

La ruta trancística es menos invasora y generalmente no requiere manipulación adicional del colédoco ni proce-dimiento de drenaje; está asociada con menor tiempo operatorio, menor estancia hospitalaria y mayor grado de satisfacción por parte del paciente debido a que usualmente no se dejan tubos in situ. La exploración laparoscópica trancística es significativamente más benigna que la exploración directa del colédoco en términos de morbilidad (fístula) y estancia hospitalaria posquirúrgica (60).

No hay que olvidar que la manipulación trancística repetida puede causar lesiones sobre la VB; por lo tanto,deben tener-se en cuenta varias recomendaciones para prevenir iatrogenia: 1. Evitar instrumentación repetida cuando son detectadas las válvulas de Heister 2. Introducir todos los instrumentos a través del conducto cístico dentro del colédoco guiados por fluoroscopia o coledocoscopia. 3. Usar canasti-llas de Dormia blandas o catéteres de balón. 4. Realizar rutinariamente colangiografía de control al final del procedi-miento para detectar extravasación del medio de contraste o cálculos residuales.