Manejo de Líquidos en el Paciente Traumatizado

R. FERRADA, MD., MSP, SCC, FACS.

Introducción

Las pérdidas de volumen en el paciente quirúrgico pueden ser a expensas del espacio intravascular como ocurre en el caso de la hemorragia o a expensas del espacio intersticial como ocurre en el caso de la peritonitis o las quemaduras (1-5). Las pérdidas de líquidos corporales por deshidratación son relativamente bien toleradas, al menos en la etapa inicial, como se puede observar en los pacientes quemados o con procesos de deshidratación pura. Se requiere una pérdidas importante de líquidos para que aparezcan alteraciones de los signos vitales, como se puede deducir de la Tabla 1, que especifica las cifras en mL para un adulto de 70 kg (6,7). En cambio, las pérdidas por hemorragia son muy mal toleradas, como se deduce de la tabla 2 en la que se hicieron cálculos para el mismo paciente (2,3,8).

El Hematocrito y las Pérdidas

Las pérdidas por deshidratación de los glóbulos rojos, debido a que el componente faltante es la fracción líquida. (Tabla 3) Tal es el caso de personas con quemaduras recientes por lo general, y a pesar de recibir líquidos intravenosos, presentan hematocritos elevados. Esto es tan constante que, por ejemplo, el hematocrito normal o bajo en la persona con quemaduras recientes se considera anormal y obliga al médico a buscar otra causa. En estos casos, se debe investigar un trauma asociado, o una anemia severa preexistente (8-10). En cambio, las pérdidas por hemorragia no producen una modificación inmediata del hematocrito, porque éstas se producen a expensas de la volemia total y no a partir de uno solo de sus componentes.

Con el paso de los minutos la volemia se puede normalizar a través de los siguientes mecanismos:

• Ingesta de líquidos porque a hipovolemia produce sed.
• Repleción transcapilar, o sea, el paso de líquidos desde el espacio intersticial al intravascular. La velocidad máxima de paso para un adulto es de 500 mL por hora(11).
• Administración endovenosa de líquidos por el equipo de salud, si el paciente acude al hospital.

Por cualquiera de estos mecanismos, el llenado se produce con líquidos sin glóbulos rojos, lo cual resulta en una dilución de los mismos y, por esta razón, en una reducción del hematocrito(11,12). Los cambios en el valor de éste explican su falta de correlación con la volemia en mediciones aisladas, así como el valor relativo de su medición e estados agudos de tipo traumático. En efecto, en el enfermo con pérdidas recientes de sangre o sus componentes, el hematocrito puede sufrir variaciones significativas y, por tanto, se debe interpretar el resultado de su medición de acuerdo con las circunstancias que rodean el caso(13,14). En efecto, el hematocrito representa el porcentaje de masa globular de la muestra de sangre obtenida en el instante de la toma. Esta cifra es bastante exacta; mucho más exacta que varias formas de medir la hemoglobina. Esto se debe a que el procedimiento de medición es mecánico y no está expuesto a los cambios químicos propios de los reactivos o a los problemas electrónicos de algunos aparatos. La centrifugación de un capilar heparinizado durante 4 minutos es la forma más rápida y fácil de obtener el hematocrito. El error de esta prueba por variaciones de muestreo es alrededor de 1%. En general, los valores bajos de hematocrito indican pérdidas por hemorragia, y los valores altos indican hemoconcentración, usualmente por deshidratación. Sin embargo, y por las razones anotadas, en los estados de postrauma y postoperatorio, debido a las variaciones producidas por los fenómenos de hemorragia, llenado transcapilar y administración de líquidos venosos, es preferible estabilizar al paciente y esperar por lo menos 24 horas antes de inferir un cálculo a partir del hematocrito(8).

Evaluación de las Pérdidas de Volemia

La volemia, esto es, el volumen intravascular, corresponde al 6-7% del peso corporal en los pacientes de sexo masculino y contextura atlética. Tiende a ser menor en las mujeres, en la senectud y en los pacientes obesos (6,7). En un adulto de 70kg de peso, una hemorragia de 500 a 700 mL, es decir, 10-15% de la volemia normal puede evolucionar con pocos o ningún síntoma. Cuando la hemorragia supera los 1.000 mL, se alteran los signos vitales al sentarse o ponerse de pies, porque se produce hipotensión ortostática. Con pérdidas de 1.500 mL los signos vitales se alteran aún con el paciente en decúbito; y con 2.000 mL o más, aparecen signos de colapso cardiocirculatorio. Con base en estos datos, el Colegio Americano de Cirujanos clasificó la hemorragia en 4 grados de acuerdo con el porcentaje de volemia perdido, los signos usuales para cada grupo y el tipo de reposición recomendable (2,3) (Tabla 2). Sin embargo, muchos de estos signos suelen estar ausentes. Por ejemplo, el trauma abdominal puede estar asociado a estímulo vagal y producir una bradicardia relativa.

Cristaloides a chorro, sangre, cirugía urgenteasí mismo. La hipoperfusión coronaria, la enfermedad cardíaca preexistente y el trauma craneoencefálico, pueden impedir la aparición de taquicardia (8-15). En realidad los signos clásicos de choque, esto es, taquicardia, taquipnea, pulsos débiles o ausentes, hipotensión, piel húmeda o fría y la obnubilación, son todos signos tardíos que corresponden a una fase avanzada del síndrome de choque. En el individuo normal la respuesta hemodinámica y endocrina a la injuria con frecuencia impide la aparición de estos signos y síntomas, aun con pérdidas del 30-40% de la volemia (2,8). En estos casos la hipotensión ortóstica y los cambios mentales mínimos tales como aprehensión, confusión u hostilidad deben hacer suponer al médico de urgencias que existe una hipovolemia compensada, hasta demostrar lo contrario(1, 2, 4). Se ha encontrado que en los pacientes con choque compensado puede haber parámetros hemodinámicos y de transporte de oxígeno normales. Sin embargo, no obstante lo anterior se produce deuda de oxígeno, metabolismo anaeróbico y acidosis tisular producto del insulto inicial. En estos pacientes parcialmente resucitados la perfusión se mantiene en valores límites que son incapaces de revertir la acidosis y por lo tanto la deuda de oxígeno no se recupera. Se ha demostrado que en tales casos la morbilidad y la mortalidad son elevadas, a amenos que la resucitación inicial sea muy agresiva(16-19).

Los pacientes hemodinámicamente estables pero en choque compensado tienen una distribución inadecuada del flujo y, por lo tanto, de la oxigenación tisular. La entrega de oxígeno al riñón y a los órganos esplácnicos se encuentra reducida debido a la redistribución del gasto hacia otros órganos tales como el cerebro, corazón o pulmón. La hipoxia y en particular, el cual a su vez se supone responsable de la traslocación de contenido intestinal al área sistémica. Las bacterias y las endoxinas o sus mediadores producen a su turno depresión miocárdica, lesión pulmonar, hepática, renal y tisular(5, 19-21).

Remplazo del Volumen. Tipo de Soluciones que se Deben Utilizar

La muerte por hipovolemia ocurre generalmente por falta de volumen y no por falta de glóbulos rojos o hemodilución. En efecto, estudios experimentales muestran que el compromiso del transporte de oxígeno a la célula lo produce principalmente la hipoperusión y no la anemia(22-26). En condiciones de normovolemia los animales de experimentación hematocritos de hasta 10 a 15%. Mientras existe normovolemia esta hemodilución no tiene efectos adversos en el consumo de oxígeno y, al parecer, puede tener algún efecto benéfico durante la reperfusión(24, 25). Es muchísimo más urgente entonces reemplazar el volumen con cualquier líquido que administrar sangre. En los casos de choque hemorrágico, el transporte de oxígeno es superior cuando el hematocrito está entre 30 y 35% que cuando está por encima de 45%. Esto se debe al aumento resultante del gasto cardíaco y la disminución de la viscosidad(26, 27). Por lo tanto, ante un paciente en choque hipovolémico, se debe adminsitrar cristaloides hasta estabilizar los signos vitales, y pensar en administrar sangre sólo cuando la hemorragia sea demasiado intensa. De acuerdo con lo anterior, una pérdida aguda de sangre puede ser tratada sólo con cristaloides sin sangre o sus derivados, si el hematocrito no baja de 30%. Por debajo de esa cifra se aconseja administrar glóbulos rojos o sangre, según la urgencia del problema (Figura 1).

En general, se recomienda ordenar transportadores de oxígeno (sangre o mejor aún, glóbulos rojos empacados) cuando la hemorragia es Tipo III o IV cuando la pérdida estimada supera los 100 mL/minuto(2,3,8,22). La transfusión es casi siempre necesaria cuando la hemoglobina es inferior a 7 gr% (hematocrito 20-22%). Cuando la hemoglobina está entre 7 y 10 gr% (hematocrito 22-30%), la transfusión está indicada si hay inestabilidad medida con base en los signos clínicos, gases arteriales y gases de sangre venosa mixta. Por encima de 10 gr% de hemoglobina (hematocrito 30%), la transfusión raramente es necesaria(24,26,27).

Algunos centros recomiendan el uso de coloides en el tratamiento inicial del paciente traumatizado, con el argumento de que se reduce el edema post-resucitación y se previene el edema pulmonar gracias a la conservación de la presión oncótica intravascular. Sin embargo, estas hipótesis no se han logrado confirmar en varios estudios controlados(28,29); al contrario, se ha observado que los grupos que reciben coloides tienen mayor incidencia de falla respiratoria, la función renal deteriora y en algunos casos se observó un efecto inotrópico negativo(30, 31). A esto se debe agregar que los coloides son más costosos que los cristaloides. No obstante, se ha observado que los coloides permiten estabilizar las víctimas del trauma con volúmenes menores, más rápido y durante mayor tiempo que al usar cristaloides. Por este motivo algunos sugieren su uso en combinación con sangre, cuando las pérdidas son muy elevadas o el paciente permanece inestable después de una resucitación bien realizada con cristaloides(8).

En los últimos años se han utilizado las soluciones cristaloides hipertónicas al 3, 5 y 7.5%. la ventaja de estas soluciones es el menor volumen requerido. Sin embargo, es esencial la monitoría electrolítica para evitar las complicaciones por hiperosmolaridad e hipernatremia. Hasta el momento las indicaciones precisas se señalan en el paciente quemado con reserva cardiovascular disminuida, y en choque hipovolémico refractario. Existe controversia en cuanto al manejo prehospitalario de la hipovolemia por trauma. Como efectos secundarios benéficos se han reportado un mejor gasto cardíaco, una diuresis alta, una disminución de la presión intracraneana y el menor volumen ya mencionado. Estos efectos son transitorios, pero se mantienen por más tiempo cuando se utilizan soluciones hipertónicas combinadas con coloides. Hasta ahora el uso de las soluciones hipertónicas se ha limitado a los centros de lata tecnología y en estudios experimentales. Su uso clínico más amplio está supeditado a las investigaciones en curso.

Como el problema principal en el choque hipovolémico es el transporte de oxígeno, se han probado varias sustancias que tienen capacidad de transportarlo, con la idea que pudiera servir para repletar volumen y, además, mejorar la oxigenación tisular. Una de ellas es el Fluosol DA o perfluorocarbono, producto que puede transportar oxígeno disuelto. El mayor inconveniente es que la disociación tiene la forma de una línea y no en S como la curva de disociación de la hemoglobina y, por lo tanto, se requiere de una alta presión parcial de oxígeno para un transporte significativo (FiO2 de alrededor de 60%). De otra parte, los estudios que comparan el Fluosol con las soluciones cristaloides en el manejo inicial del trauma, no muestran ventajas y en cambio existen alteraciones notables en el SRE; por estas razones nos e utiliza en estos pacientes.

La hemoglobina libre de estroma, es decir solución de hemoglobina, es otra de las sustancias sintéticas en estudio. Los productos obtenidos hasta el presente tienen una vida intravascular de 2 a 6 horas debido a una eliminación renal muy rápida, y son hiperosmolares. El otro inconveniente es su extrema afinidad por el oxígeno, lo cual implica una pobre liberación en nivel periférico. Actualmente se trabaja en productos de una vida media más prolongada, menor osmolaridad y una afinidad más parecida a la sangre normal.

La hipovolemia, el trauma y el choque producen un estado hiperglicémico reversible, como consecuencia del incremento de la secreción adrenérgica que hace parte de la respuesta endocrina normal. El estímulo adrenérgico eleva la glicemia en formar reversible, la cual puede llegar a 300 ó 400 mg% en personas sin antecedentes hiperglicemicos. El suministro de soluciones dextrosadas elevaría aún más esta cifra. Elevar la glicemia no es un efecto deseable ni útil, aún cuando la recuperación espontánea sea posible.

Por todo lo anterior, la primera elección en el paciente traumatizado es el Lactato de Ringer y, en ausencia de éste, la solución salina normal o cloruro de sodio al 0.9%. Este último, suministrado en grandes cantidades puede llegar a producir acidosis hiperclorémica, por lo cual se prefiere el Lactato Ringer (2,3,8,10).

Estos líquidos se deben suministrar preferiblemente a una temperatura similar o un poco más alta que la temperatura corporal, es decir, 38 a 40o . El propósito de esta maniobra es evitar la hipotermia, cuyos efectos incluyen, entre otros, coagulopatía, fibrilación y paro cardíaco irreversible. Entre los mecanismos por los cuales se produce la coagulopatía se sugieren la alteración de la cinética de las enzimas responsables de la cascada de la coagulación, la liberación de un factor anticoagulante por las plaquetas y, la más aceptada, el efecto de la hipotermia en la morfología, función y secuestro de las plaquetas.

Entre los pacientes traumatizados, la hipotermia es un signo de mal pronóstico que en algunas series presenta una mortalidad del 100%. Se ha demostrado que los pacientes víctimas de trauma rara vez presentan menos de 36 o C al ingreso, y que la hipotermia se produce en la sala de urgencias por el suministro de soluciones frías y la exposición al medio ambiente cuando se está desnudo. Se agrava en la sala de operaciones al abrir la cavidad abdominal o torácica en un ambiente cuya temperatura es usualmente de 20 o C o menos. Se produce así un círculo vicioso en el cual la hipotermia induce un defecto en la coagulación, éste produce hipovolemia y para corregirla se aplican soluciones que no se alcanzan a calentar. Existen aparatos para calentar sangre, que permiten elevar la temperatura de 4 o a 35 o C de dos unidades de sangre por minuto a 37 o C . Para evitar las complicaciones por hipotermia, idealmente la infusión inicial debe contener soluciones electrolíticas tibias, en particular si se trata de climas fríos. Además, es recomendable evitar la pérdida de calor de los pacientes a través de todos los mecanismos posibles, por ej., el uso de frazadas térmicas, lámparas o calentadores.

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Doctor Ricardo Ferrada D., Prof Titular del Dpto. de Cirugía de la Universidad del Valle, Cali, Colombia.