Cáncer de Mama, Discusión

En 1980 se diseñó el primer registro precodificado para patología mamaria en general, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Caldas. Nuestros registro actual consta de 83 variables. En los 296 registros encontramos variables que están diligenciadas en todos ellos, tales como la edad (subregistro = 0) y otras, como complicaciones por el uso de hormonoterapia, en las que carecen del dato correspondiente, 218 registros. El subregistro promedio es de 15.5%.

a este problema del subregistro como factor que “distorsiona el análisis de la información” se refieren Moll Agudelo y colaboradores en la primera conclusión y en las tres primeras recomendaciones de su estudio sobre cáncer de mama en Antioquia (1986 – 1991) (3).

Las cifras de incidencia por años son solo aplicables a nuestra población hospitalaria, ya que tenemos la seguridad de que los casos estudiados no son todos los casos nuevos que ocurren cada año en el Departamento de Caldas. El promedio anual fue de 22.8 (Tabla 1). No tenemos explicación para el aumento a 40 en el número de casos de 1991.

El 55.1% de las pacientes tenían entre 40 y 59 años de edad, lo que merece destacarse. Muestra que se trata de mujeres en edad muy productiva y que la enfermedad debe de tener un gran impacto en todas las actividades que ellas desarrollan en esta etapa de sus vidas. Por debajo de 30 años el cáncer de mama es raro (3.0%). La mayoría de las masas son de cáncer benigno y, por tanto, el diagnóstico en estas edades, debe hacerse por medio de los datos clínicos y por aspiración con aguja fina.

El nivel de instrucción indica que se trata de personas de nivel cultural bajo. Analfabetismo total 13.5%; analfabetismo funcional (1 a 3 años de primaria) 42.3%. El bajo nivel cultural e intelectual es un factor que limita la cooperación de las pacientes para el diagnóstico temprano, el tratamiento y el seguimiento adecuados, de acuerdo con los criterios científicos.

El 51.3% proceden de tres municipios: Manizales, Riosucio y Chinchiná, respectivamente, en su orden de frecuencia. Debe tenerse en cuenta que no siempre el lugar de procedencia registrado corresponde al lugar de residencia habitual de las pacientes. En los protocolos debería definirse con claridad cuál es la información que se desea recabar exactamente en la variable procedencia.

Como en otras estadísticas, el lado más afectado fue el izquierdo. En este lado, a demás, las lesiones son tan extensas que predominan las que afectan varios cuadrantes. Siguen en su orden los cuadrantes superoexternos de ambas mamas (Tabla 2).

Encontramos 15 mujeres con lesiones biliares; 9 correspondían a casos muy avanzado en estado IV; 4 eran pacientes con estado III; 1 con estado II y, finalmente, 1 de 38 años a quien 7 años antes le habían practicado mastectomía radical modificada izquierda, en Salamina, y el estudio histológico había sido reportado como carcinoma ductal in situ. Vino a nuestra consulta en junio de 1993 y el resultado de una BACAF de pequeño nódulo de la mama derecha fue informado como compatible con carcinoma ductal in situ.

Al analizar la Tabla 3, correspondiente al estado clínico, observamos que el 66.3% son III y IV, es decir, muy avanzados. Los 0 y I llegan apenas al 2.5%, evidencia de que no hemos logrado avances significativos en el diagnóstico precoz de la enfermedad. Proporcionalmente los estados tempranos diagnosticados en la década de los 80 son el 35.3% y los de la década de los 90 el 32.5%. no hay progreso significativo en cuanto al diagnóstico temprano del cáncer de mama.

El tipo de biopsia más utilizado para llegar al diagnóstico es el incisional (51.1%), seguido por la punción (BACAF) y la tumorectomía. La BACAF se empleó en 13 casos antes de 1990, y en 60 después de esa fecha. Actualmente es el procedimiento más común para precisar el diagnóstico de patología mamaria en el Hospital Caldas. Sobre este tema publicamos un estudio de 1996 (4).

En la Tabla 4 se presentan 13 categorías de diagnóstico histopatológico definitivo. Cada patólogo hace su descripción y formula su diagnóstico de acuerdo con sus hábitos personales. Aparentemente hacen falta una nomenclatura y una codificación sistemáticas de los estudios histológicos del cáncer de mama.

El doctor Oscar Acebedo, en su libro Cáncer de la Mama, propone adoptar la clasificación de la OMS (1989), y entre los datos importantes par el clínico en un momento dado, desde el punto de vista pronóstico y aún terapéutico, cita los siguientes: grado histopatológico y grado nuclear, invasión de linfáticos axilares, invasión vascular o perineural o ambas, patrón de crecimiento infiltrativo o expansivo, infiltrado linfocitario intra o peritumoral, invasión al tejido graso periganglionar, grado de histiocitosis sinusal en los ganglios linfáticos regionales(5). Trabajos iguales se han presentado en nuestro medio por H. Abaunza, publicados recientemente en la literatura nacional e internacional, los cuales sirven de derrotero para el manejo real y práctico de nuestros enfermos(6, 7).

Se realizaron 255 cirugías (76.0%). Esto muestra claramente que es el recurso fundamental del tratamiento. De hecho, la mastectomía radical modificada se ha convertido en el estándar de tratamiento. Actualmente se recomienda para esta cirugía la denominación de mastectomía total con niveles I y II. Tumorectomía y cuadrantectomía se realizaron solamente en 6 casos (2.7%). Esto indica que la práctica de cirugías conservadoras, tiene por ahora cabida muy escasa entre nosotros, porque los diagnósticos de cáncer de mama se hacen por lo general tardíamente (Tabla 5).

El promedio de ganglios extirpados fue 14.5 y el promedio fue de 12. Esta última cifra resulta muy baja si se compara con la de Danforth y cols de 23(8).

La radioterapia se utilizó en el 48.3% de las enfermas. Es la forma principal de tratamiento complementario. En la mayor parte de los casos (74.1%), fue postoperatoria. En 11 pacientes se empleó exclusivamente con carácter paliativo. La cifra de 48.3% para la radioterapia, principal tratamiento complementario, puede parecer un poco baja, especialmente si se tiene en cuenta que 207 de las pacientes operadas (94.1%) eran estados clínicos de II a IV; 58 de estas pacientes no recibieron radioterapia postoperatoria porque sus ganglios extirpados fueron negativos. Hay además un número de casos, que no podemos cuantificar, que no aceptan someterse a la radioterapia, a pesar de que se les da la cita correspondiente.

La quimioterapia también es un complemento del tratamiento quirúrgico. Recibieron quimioterapia preoperatoria 28 pacientes; postoperatoria, 67; pre y postoperatoria, 9. En conjunto constituyen el 35% del total (Tabla 6).

El esquema de quimioterapia más empleado fue CMF (Tabla 7), y el promedio de ciclos de tratamiento fue de 6; 12 casos recibieron 12 ciclos y corresponden a pacientes tratadas entre 1984 y 1987. Después de esta fecha predomina claramente la práctica de 6 ciclos; 12 pacientes recibieron 1 ó 2 ciclos solamente, 9 porque no volvieron para continuar el tratamiento, 1 por su mal estado, otra porque falleció y la última por razones que no aparecen registradas.

El Tamoxifen se administró a 82 pacientes; 65 de ellas se registran como menopáusicas o posmenopáusicas, es decir, 79.3% de las que recibieron esta medicación. Hay 17 que figuran como premenopáusicas.

En cuanto al seguimiento, el 48.3% llegan a 1 año de control. Solamente 5.7% tienen 5 años; 3.0% llega a 10 años. Probablemente, mientras no se disponga de un registro de cáncer válido, confiable y administrado muy eficientemente, será imposible mejorar las cifras relacionadas con el control de las pacientes. Por consiguiente, será también imposible conocer el impacto real de las medidas de prevención y de tratamiento sobre la morbimortalidad del cáncer de mama en la región.

El pronóstico del cáncer de mama es malo, a menos que se diagnostique en etapa muy temprana. Así vemos que el 58.4% de las pacientes tenían en el momento del último control, enfermedad activa o estado terminal o habían muerto. El 41.6% estaban bien, es decir, sin evidencia de enfermedad. Vale al pena informar que este grupo, constituido por 97 pacientes, estaba mejor controlado que el general, ya que el 8.2% tenía 5 años y el 7.2%, 10 años de control, a diferencia de lo que señalamos en el párrafo anterior.

Conclusiones

Hay que seguir inculcando a los estudiantes la importancia de registros precodificados bien diligenciados para disponer de datos válidos, confiables y actualizados sobre cáncer de mama.

Urge que todos los estamentos interesados cooperen activamente en una campaña de diagnóstico precoz del cáncer de mama.

Es necesario incrementar el seguimiento y control de las pacientes. Esto no se logrará si no existe un registro eficiente, válido, confiable y permanentemente actualizado de todos los casos existentes en un momento dado.

Hace falta sistematizar la nomenclatura y la codificación de los diagnósticos histopatológicos del cáncer de mama y concretarlo en el registro precodificado correspondiente.

El Comité de tumores de Ginecología puede revisar este estudio y cooperar eficazmente para que sus conclusiones reciban al atención debida por parte de todos los estamentos interesados en el control del problema del cáncer de mama.

Este estudio permite evaluar el trabajo realizado durante 13 años en el Hospital de Caldas, con relación al diagnóstico, el tratamiento, y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama, los aciertos y los errores cometidos, así como aquellos aspectos que deberían recibir atención prioritaria en los próximos años.

Abstract

We carried out a retrospective, descriptive study of 296 patients with the diagnosis of mammary cancer, managed at Hospital de Caldas, Manizales, Colombia, in the period between January 1, 1984, and December 31, 1996. Two were males ( 0.7 %) . average yearly incidence was 22.8 cases, mean age was 52.6 years; 25.4 % were nulliparous; 97.5 % had advanced cancer stages II to IV; 5.1 % were bilateral; only 1 patient (2.5 %) was stage 0. Incisional biopsy was the most frequent diagnostic method (51.1 %). There was no standarization of the histologic diagnoses of their codification. The average number of lymph nodes resected at surgery was 14.5 % surgical treatment was undertaken in 76 %, radiotherapy in 48 %, chemotherapy in 35 %. Five year follow-up was achieved in 5.7 % and 10 year follow-up in 3%. It appears indispensable to construct a codified registry of breast cancer, to increment campaigns for early diagnosis, to standarize terminology, nomenclature, and diagnostic codes, and to constantly revise treatment protocols for diagnosis, treatment, and follow-up of patients with mammary cancer.

Referencias

1. Rojas N RJ, et al: Registro Institucional de Cáncer. Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Primer Quinquenio. 1987-1991. Nov 1992.
2. Abaúnza H: Cáncer Mamario. Feder Latinoam Cirug FELAC 1987 (3): 19-32
3. Moll-Agudelo M P, et al: Cáncer de Mama. Rev Col Ginecol 1995 abr-jun; 46:124-9.
4. Esparza C. A, et al: Correlación entre BACAF y estudio histopatológico. Estudio retrospectivo 1989-1995, Hospital de Caldas. Rev Col. Ginecol 1996 jul-sep; 47:193-6.
5. Acebedo F O: Cáncer de la Mama. Factores de Riesgo. Prevención. Diagnóstico precoz. 1a. De. Manizales: Editorial Blanecolor Ltda; 1996.
6. Abaúnza H: Cáncer Mamario. Feder Latinoam Cirug FELAC 1987 : 35-7.
7. Abaúnza H: Cáncer Mamario, Trib Méd 1990; 5:201.
8. Danforth DN, et al: Complete Axillary Lymph Node Dissection for Stage I-II Carcinoma of the Breast. J Clin Oncol 1986 may; 4:655-62.

Correspondencia:
Doctor Nelson Lenis Nicholls Calle 56 No. 24-12 – Manizales

Comentario

A cargo del doctor Hernando Abaúnza Orjuela, ex presidente de la Sociedad Colombiana de Cirugía y Director Ejecutivo de la misma.

Señor Editor:

Tuve la oportunidad de revisar el interesante trabajo: Cáncer de Mama. Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento. Hospital de Caldas, 1984-1996″.

Es una magnífica revisión pidemiológica de lo que ha sido el cáncer de mama en el departamento de Caldas; trabajos como éste son los que necesitamos para saber la verdadera incidenciay modo de presentación de este tumor en nuestro país, que como en la mayor parte del mundo, experimenta un aumento progresivo.

Sin embargo, me permito hacer algunas consideraciones sobre el mismo.

Me da la impresión de que en la Universidad de Caldas el cáncer de mama está siendo tratado por el Departamento de Ginecología y Obstetricia, lo que para mí es una extraña novedad, ya que en el mundo occidental este tumor está incluso dentro de los parámetros que definen la cirugía general, cuyo especialista es el cirujano general.

Definitivamente en la zona geográfica estudiada se observa su aparición en mujeres relativamente jóvenes, ya que más del 50% está por debajo de los 60 años y, específicamente, alrededor del 34% entre las edades de 35 y 49 años.

En cuanto al estadio, la inmensa mayoría corresponde a los estados III y IV (más del 65%) , lo que está de acuerdo con la realidad nacional, pero me parece raro que el cáncer mínimo prácticamente no aparece, lo que indica que las campañas de mamografía sobre los 35 años, única manera en la actualidad de hacer diagnóstico de este tipo de cáncer mínimo, no se están realizando.

Estoy de acuerdo con los autores en que para la formulación del diagnóstico histopatológico debe instaurarse un acuerdo entre los diferentes patólogos para poder hacer un buen registro del cáncer y adoptar la clasificación de la UICC y de la OMS.

Como los estados III y IV constituyen alrededor del 70% de los casos, me llama la atención que únicamente el 27% de los pacientes tuvieran quimioterapia preoperatoria o de inducción, ya que soy un convencido de que en los llamados cánceres localmente avanzados (III y IV), esta modalidad de tratamiento ofrece las mejores perspectivas.

Considero que el trabajo reúne las condiciones de calidad par ser publicado en la Revista de la Sociedad Colombi ana de Cirugía.

Atentamente,

Hernando Abaúnza O., MD., FACS.
Cirujano general