Cáncer de Mama: Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento Hospital de Caldas

N. LENIS, MD; C.A. ESPARZA, MD.

Palabras clave: Cáncer de mama, Biopsia incisional, Registro codificado del Ca. de mama.

Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo de 296 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, atendidos en el Hospital de Caldad, entre el 1 de enero de 1984 y el 31 de diciembre de 1996; 2 casos ocurrieron en varones (0.7%). La incidencia anual promedio fue de 22.8 casos; la edad promedio, 52.6 años; 25.4% eran nulíparas; 97.5 de las pacientes tenían cáncer avanzado, estados II a IV; 5.1 de las mujeres se presentaron con cáncer bilateral; estado 0 sólo 1 paciente, 2.5%; la biopsia incisional fue el método diagnóstico más empleado, 51.1%; no se encontró sistematización en la nomenclatura de los diagnósticos histológicos ni en su codificación; promedio de ganglios extirpados en cirugía, 14.5; se hizo tratamiento quirúrgico en 76%; radioterapia en 48%; quimioterapia en 35%; seguimiento a 5 años en 5.7% y a 10 años en 3%. Se considera indispensable crear el registro codificado del cáncer de mama; adelantar una campaña de diagnóstico temprano e incrementarla; sistematizar la terminología o nomenclatura y los códigos de diagnóstico; revisar periódicamente los protocolos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de mama.

Introducción

En Colombia se acepta ampliamente que el cáncer de mama constituye un problema importante de salud pública. Según el Registro Institucional de Cáncer del Hospital Universitario del Valle, ocupó el segundo lugar entre las seis localizaciones más frecuentes de cáncer en la mujer, en el período de 1987 a 1991 (1,2).

La denominación cáncer de mama hace referencia a un grupo de entidades clínicas tan diferentes como un carcinoma inflamatorio y un carcinoma ductal in situ.

Son entidades que tienen implicaciones múltiples y muy complejas para las autoridades de salud; para los médicos y especialistas que las diagnostican y las tratan; para todo el personal que debe estar en capacidad de colaborar para el diagnóstico temprano, la remisión oportuna y el seguimiento de las pacientes; para la mujer que padece la enfermedad, para su familia, para las empresas en que trabajan y para la economía en general.

El impacto sobre la paciente es muy complejo. Las mujeres que tienen cáncer de mama, como muchas otras personas con cualquier tipo de cáncer, se sienten desamparadas e impotentes antes la enfermedad. Perciben múltiples amenazas: a su vida, a su feminidad, a su familia. Experimentan preocupaciones sobre si el cáncer se ha diseminado; incertidumbre sobre el futuro, que afecta su sexualidad, el cuidado de los hijos, el empleo y otros muchos aspectos de la vida. Sufren ansiedad y temores sobre el tratamiento. Miedo de verse estigmatizadas o rechazadas una vez que se conozca el diagnóstico.

Estas mujeres tienen que afrontar una serie de situaciones importantes y difíciles, tales como detección de un problema en el seno, confirmación del diagnóstico, el período que antecede al tratamiento, la cirugía, la terapéutica subsiguiente con radioterapia, quimioterapia y otros procedimientos. Necesitan ayuda para retornar a la vida normal, atención continuada frente a la posibilidad de recurrencia local del cáncer y a la posibilidad de metástasis.

Un buen manejo de la paciente con cáncer de mama exige mucho más que la simple extirpación de la cantidad correcta de tejido o la formulación científica de las drogas adecuadas. Requiere atención a todos los factores que juegan algún papel en el plan terapéutico, incluyendo a la paciente, a su familia y a los servicios de apoyo.

En este trabajo presentamos los resultado de la evaluación de 13 años de trabajo en cáncer de mama en el Hospital de Caldas, en Manizales.

Materiales y Métodos

El período de estudio se extiende desde el 1 de enero de 1984 hasta el 31 de diciembre de 1996. Se incluyeron todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, confirmado mediante estudio histopatológico, que acudieron a la Consulta Externa del Hospital de Caldas o que fueron vistas en el Comité de Tumores del Departamento de Obstetricia y Ginecología. En total 296 casos. A cada una de ellas se le diligenció un formulario precodificado, especial para pacientes con cáncer de mama.

El formulario consta de 83 variables, cada una con los códigos necesarios par las diferentes opciones. Los códigos fueron llevados a una base de datos, utilizando dBASE IV y las cifras estadísticas se obtuvieron mediante Epi Info Ver. 6.02. El diligenciamiento de los formularios precodificados se inició generalmente en el momento de ingreso de la paciente y se completó mediante la revisión de los datos consignados en la historia clínica de las pacientes.

Los registros precodificados se archivaron en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, aparte de la historia clínica, con el fin de poderlos consultar, revisar y completar en el momento oportuno. Para el análisis de los resultados se emplearon estadísticas descriptivas como distribución de frecuencias, promedio y desviación estándar.

Resultados

En todo estudio retrospectivo faltan más o menos datos, con respecto a las variables estudiadas. Para las estadísticas descriptivas, en este estudio, no se tienen en cuenta los casos que carecen de la información correspondiente.

Edad

Edad máxima, 84 años; mínima, 27 años; promedio, 52.6; desviación estándar (DE), 13.4; el 42.9% son pacientes de 30 a 49 años; el 55.1% se encuentran entre 40 y 59 años (Figura 1).

Estado Civil

Las mujeres casadas o en unión libre se agruparon bajo el concepto de unión estable. Constituyeron el 56.6% del total. Las solteras, viudas o separadas, se consideraron como formas de unión inestable, y fueron el 43.4% (Figura 2).

Escolaridad

Consideramos como analfabetas a aquellas pacientes que no tienen ni 1 año de estudio aprobado, las cuales alcanzaron la cifra de 13.5%; analfabetas funcionales que tienen de 1 a 3 años aprobados, y su proporción fue de 48.9% (Figura 3).

Procedencia

El 35.1% eran procedentes de la ciudad de Manizales; el 9.0% de Riosucio; y el 7.2% de Chinchiná; el 48.7% de otros municipios. Se registraron 45 municipios en total. El 75.4% de las pacientes procedían de áreas urbanas; el 24.6%, de áreas rurales. No hay una definición clara y precisa del dato que debe registrarse en la variable “procedencia”.

Antecedentes familiares de cáncer

Los antecedentes familiares de cáncer de mama en personas diferentes de la madre, solamente se registraron en 20 pacientes (8.2%) de las 245 en quienes se dispuso de la información. Solo en 3 casos (1.2%) se registró el antecedente de cáncer mamario en la madre de la paciente: 2 en madres premenopáusicas y 1 en madre posmenopáusica.

Edad de la menarca o menarquia

La edad de la menarca o menarquia varió entre 8 y 19 años, con un promedio de 13.7, y DE de 1.5 años.

Menopausia

Edad máxima, 59 años; mínima, 30 años; promedio, 46 años; y DE, de 5.7 años.

Total de menopáusicas, 161 (57.7%); premenopáusicas, 118 (42.3%); en 17 pacientes no aparece el dato correspondiente.

Edad del primer parto

Edad máxima, 39 años; edad mínima, 12 años; promedio, 21.9 años; DE, 5.5 años. En el 27.5% de los casos las mujeres habían tenido su primer parto antes de los 20 años (12 a 19).

Paridad

El 25.4% de las pacientes eran nulíparas; la paridad de las que habían tenido hijos (74.6%) varió entre 1 y 20, con un promedio de 5 hijos.

Hay 5 pacientes en las que no se consignó el dato sobre el lado afectado. Los 15 casos de lesiones bilaterales corresponden a pacientes que en su primera consulta al Hospital tenían compromiso de ambas mamas. Se trataba por lo general de estados muy avanzados de la enfermedad (Tabla 2).

Distribución por cuadrantes

El mayor número de casos (61 pacientes) correspondió a compromiso de varios cuadrantes de la mama izquierda, por tratarse de casos muy avanzados. Siguen en orden, el CSE de la mama izquierda (60 pacientes), CSE de la mama derecha (51 pacientes) y los CSI de la mama derecha e izquierda, en menor número; 15 pacientes presentaban compromiso bilateral de las mamas en el momento de la consulta.

En 14 pacientes no fue posible encontrar todos los datos necesarios para precisar el estado clínico, de acuerdo con la clasificación TNM (Tabla No. 3).

Tipo de biopsia realizada

La más frecuente fue la biopsia incisional (141 casos), seguida por la BACAF (73 casos) y la tumorectomía (32 casos).

El caso que figura en la categoría “Nos e hizo”, es el de un varón al que se le practicó mastectomía, se le diagnóstico un carcinoma medular de mama y falleció a consecuencia probablemente de metástasis cerebrales.

El término “tumorectomía”, se emplea con el mismo significado de “biopsia excisional” y se ha conservado porque es el que aparece en los registros. El 65.5% de estos tumores tenía un tamaño de 5 cm o menos.

Los dos casos de “adenocarcinoma” así como el de “tumor mixto maligno” figuran como tales en los registros, sin más especificación.

Como carcinomas inflamatorios se consideraron aquellos que presentaban infiltración de los linfáticos dérmicos por células malignas (Tabla 4).

Hemos conservado la nomenclatura de las cirugías realizadas tal como aparece en los registros. Actualmente a la mastectomía radical modificada la denominamos mastectomía con niveles I y II.

En “otras” cirugías se incluye: una mastectomía bilateral, una oforectomía bilateral, una limpieza axilar, una resección del pectoral mayor, y una extirpación local amplia de una masa (Tabla 5).

Tipo de radioterapia

Preoperatoria, 26 casos (18.2%); postoperatoria, 106 casos (74.1%); y paliativa, 11 casos (7.7%). dosis promedio: 4.457 rads = 44.6 Gy Desviación estándar; 537.7 rads = 5.4 Gy.

Dentro del término “preoperatoria” se incluyen pacientes en quienes la quimioterapia fue empleada con criterio neoadyuvante, es decir, con el objeto de reducir el tamaño de la masa, antes de proceder al tratamiento quirúrgico (Tabla 6).

El número de ciclos de tratamiento osciló máximo 12 y mínimo 1. Promedio 6, y DE 3.

Años de control

Quince pacientes (5.7%) tienen 5 años de control. Solamente 8 (10%) llegan a 10 años.

Estado de las pacientes en el último control

Solo hay datos de 233 pacientes. 97 (41.6%) se encontraban sin evidencia de enfermedad activa; 86 (36.9%) con enfermedad activa; 7 (3.0%) en estado terminal; las 43 restantes (18.5%) ya habían fallecido cuando se programó el control.

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Doctores, Nelson Lenis Nicholls., Pro! Titular; Carlos Alberto Esparza Duque, Pro! Titular; Univ. de Caldas, Manizales, Colombia.