Evaluación Clínica de la Herida Quirúrgica

S. BAPTISTE DE ARROYO, ENF. ESP.

Palabras clave: Herida quirúrgica, Contaminación, Infección, Dolor, Cicatrización.

Introducción a la Herida Quirúrgica

En la herida quirúrgica se puede establecer el origen mismo de la cirugía. En efecto, como lo señala bellamente La Ilíada, la atención de las heridas de batalla fue la primera actividad quirúrgica. Wernher y Patiño se han referido a las heridas de La Ilíada como el comienzo de la cirugía; ésta se inició con los esfuerzos por controlar la hemorragia y procurar la curación y la cicatrización de las heridas.

El tratamiento de las heridas se hizo en forma muy racional en la época helenística en Alejandría, y de allí pasó a Roma con Galeno quien trató a los gladiadores.

Luego vino la oscuridad de la Edad Media, en la cual el tratamiento de las heridas fue primitivo y la cirugía realmente fue bárbara. En el Renacimiento, Ambrosio Paré, cirujano militar francés, sentó las bases de la cirugía moderna, describió la hemostasia con ligaduras en vez de los hierros candentes y el aceite hirviente que estaban en boga.

La herida, no puede ser considerada simplemente como la alteración de un área específica, sino que es algo más complejo que afecta varios sistemas.

Las heridas tienen dos efectos, uno local y regional y otro sistémico. En el trauma local hay hemorragia, dolor, contaminación; es un foco inf1amatorio y hay generación de mediadores inflamatorios. El efecto sistémico puede tener tres componentes: hipovolemia, inflamación y sepsis.

La herida es considerada hoy como una agresión biológica con consecuencias locales sistémicas; es una alteración estética, en la que interviene un proceso de cicatrización, es decir, de reparación biológica; pero tal vez lo más importante es el hecho de que constituye un parámetro y un excelente indicador de calidad de un servicio quirúrgico.

Por todo lo anterior, tanto el cirujano como la enfermera quirúrgica deben aprender a realizar un examen sistemático y ordenado de la herida quirúrgica y una evaluación clínica de su evolución.

El examen físico, debe centrarse en la apariencia general del paciente y el estado de la piel, que predice cómo va a ser el proceso cicatricial. Las características de la herida, si es aguda o crónica; su etiología, localización y tamaño, el estado de los bordes, la presencia o no de exudado o si está infectada.

La evaluación clínica de la herida debe ser meticulosa, y en ella hay que tener en cuenta varios parámetros que en la práctica clínica diaria podrían pasarse por alto si no se observa de una manera sistemática, en lo posible mediante un protocolo específicamente diseñado para este fin.

Cicatrización de la Herida Quirúrgica

En la evolución de la cicatrización de la herida quirúrgica o de la herida en general, es importante observar que se deben llevar a cabo las diferentes fases del proceso:

1) la inflamatoria;

2) la proliferativa;

3) la de maduración y

4) la de cicatrización propiamente dicha.

En la evolución de la herida, el color de ésta adquiere un significado: toma color rojizo en la fase de inflamación aguda cuando también presenta edema o cuando hay presencia de tejido de granulación; presenta tinte amarillo cuando hay infección; es violáceo o azul oscuro cuando hay hematoma o equimosis; y es negro cuando hay tejido necrótico.

Al practicar la evolución clínica de la herida quirúrgica, el cirujano y la enfermera quirúrgica deben examinar:

l. Tipo de tejido.

Se refiere al color del tejido en el lecho de la herida, con sus implicaciones antes mencionadas, y al estado de la piel que la circunda.

2. Drenaje.

Se debe observar si hay líquido libre o retenido en la herida; si lo hay, las características y la cantidad del mismo deben registrarse, y si se encuentra instalado algún dispositivo para drenarlo.

3. Desecación.

Se refiere al estado de hidratación del tejido en la herida y en el tejido circundante.

4. Olor.

Es un parámetro muy valioso en la evaluación de la herida. Existen olores especiales que pueden hacer pensar que la herida se encuentra infectada por un microorganismo específico, como en el caso de la infección por anaerobios o la producida por pseudomonas, cuyo olor en cada uno de tales casos es característico.

5. Cuantificar la evaluación.

Se debe hacer por medio de un instrumento especialmente diseñado que permita no sólo seguir la evolución de la herida, sino contar con la información y seguimiento de todas las heridas quirúrgicas del servicio.

6. Medición.

Medir la herida, especialmente la abierta o en la que ha habido pérdida de tejido, es de gran importancia pues hace posible prever la evolución del proceso de cicatrización.

La medición de la herida quirúrgica contempla ciertos puntos que conviene seguir de manera sistemática, con el fin de que aquella sea objetiva. Por tanto, la manera como se realice la medición es fundamental, y la herramienta con que se efectúe debe ser siempre la misma, cuantificando la longitud y la profundidad de la herida.

La posición del paciente debe ser en decúbito dorsal, para evitar, por ejemplo, que se formen pliegues en la piel que puedan alterar la medición. La persona que mide la herida debe ser siempre la misma en determinado paciente para garantizar la continuidad.

La medición se realiza cada 5 a 7 días, pues de hacerlo diariamente o cada tercer día no daría cambios significativos. El tomar fotografías seriadas con la misma periodicidad con que se realizan las mediciones, proporciona una información más completa sobre la evolución del proceso cicatricial.

Al examinar y evaluar el tejido de granulación, se hace imperioso observar si éste sangra o no con facilidad, si existen depresiones en la herida o un espacio muerto significativo con presencia de cavidades, túneles, tractos o fístulas en el lecho de la herida.

La detección de estos factores, le permiten al cirujano y a la enfermera quirúrgica seleccionar el tipo adecuado de vendaje de acuerdo con las características de la herida, si se trata de una herida seca o con presencia de exudado, teniendo en cuenta la cantidad del mismo o si la herida se encuentra infectada.

Infección de la Herida Quirúrgica

La infección de la herida continúa siendo una complicación en el paciente quirúrgico a pesar de las técnicas asépticas y los antibióticos profilácticos. El riesgo que tiene una herida está dado por el grado de contaminación bacteriana y el estado local de la herida.

Cada operación lleva consigo el riesgo de infección; éste es bajo en las operaciones limpias, mientras que los procedimientos contaminados donde hay áreas de contaminación bacteriana o infección activa tienen un alto riesgo de infección.

En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es de microorganismos Gram positivos. El Staphylococcus aureus es el patógeno principal. Los microorganismos de la piel son llevados a la herida quirúrgica por las manos del cirujano y son la causa principal de contaminación. En las operaciones limpias con proximidad al periné, la herida quirúrgica tiene una mayor probabilidad de infectarse por microorganismos patógenos Gram negativos por cambios en la colonización de la piel en esta zona del cuerpo.

Las operaciones limpias contamitadas, tienen un mayor riesgo de infectarse que las operaciones limpias, puesto que se entra en áreas normalmente colonizadas. Estas operaciones, por lo general son programadas, y tienen una preparación antibiótica sistémica e intestinal preoperatoria que reduce el riesgo de infección. Las operaciones del colon y tracto genital femenino tienen flora poli microbiana. Las heridas de los procedimientos en el colon tienen como contaminante principal la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto genital femenino tiene un micorroganismo diferente anaeróbico que es el Bacteroides species.

La microbiología de las heridas contaminadas son el reflejo del área de contaminación.

Las heridas del colon con enfermedad diverticular o con cáncer, son contaminadas por flora anaeróbica. Las heridas penetrantes, se infectan de acuerdo con el órgano o estructura lesionada. También aquellas pueden estar contaminadas por gérmenes externos que penetran al interior de la herida.

Las heridas sucias infectadas, obviamente ya están infectadas.

En la peritonitis, por ejemplo, es de esperar que la herida quirúrgica se infecte por E. coli y Klehsiella sp como microorganismos patógenos aerobios, y por B. fragilis, Clostridium sp y estreptococo anaerobio, como gérmenes patógenos. En los abscesos e infecciones nosocomiales, la microflora en la herida quirúrgica es diferente. Son gérmenes multirresistentes como la Pseudomona sp, el Enterohacter sp y el Enterococo.

Los cultivos de las heridas se realizan comúnmente para valorar la presencia o no de infección. Pero es aun mejor, tomar biopsias de las heridas quirúrgicas infectadas. Los datos obtenidos en la biopsia del tejido de la herida son más objetivos. La información obtenida por los cultivos está condicionada a la limpieza antes de tomarlo y a la técnica misma de la toma. El conocer la microbiología de la herida quirúrgica y los diferentes gérmenes que la pueden contaminar e infectar, dependiendo del área donde la herida se encuentre, le permiten al cirujano escoger el tratamiento antibiótico profiláctico o terapéutico adecuado, y a la enfermera un mejor manejo de la herida quirúrgica.

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Valoración del Dolor

El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo que produce en la persona una sensación de incomodidad extrema.

Bajo el punto de vista clínico, el dolor es de varios tipos. Dolor cíclico, es el que se manifiesta en el paciente dentro de un lapso regular y determinado. La administración de analgésicos debe hacerse con anterioridad al cumplimiento de dicho período de tiempo para evitar que el paciente lo experimente nuevamente. Dolor no cíclico es el que aparece en forma aguda y es prácticamente impredecible y difícil de manejar y controlar.

Depende en gran parte de la evaluación clínica periódica que se le realice al paciente. Dolor crónico, es en nuestro concepto, el tipo de dolor más complejo para controlar. El paciente por lo general padece de una enfermedad crónica, muy frecuentemente cáncer, lo que exige que además de aliviarle el dolor y la sensacióm de incomodidad, debe dársele el apoyo psicológico necesario.

Los avances científicos y tecnológicos han desarrollado disciplinas específicas en el tratamiento del dolor, como las Clínicas del Dolor, cuya función y único objetivo es suprimir el dolor y la sensación de incomodidad que aflige al paciente. Estas instituciones tratan los tres tipos de dolor en forma efectiva. Pero tal vez, es en el tratamiento del dolor crónico, donde se ha logrado para el paciente y su familia un avance realmente satisfactorio.

Para evaluar el dolor, el cirujano y la enfermera quirúrgica deben obtener del paciente, en lo posible, una descripción específica del mismo. Deben evaluar la duración y la intensidad del dolor, para seleccionar el tipo de analgésico y su dosis.

Control del Dolor

El ideal para un cirujano, una enfermera o para el servicio de la Clínica del Dolor, es que el paciente no sienta dolor. Esto se puede lograr, si no totalmente, eliminando la causa de éste hasta donde sea posible, colocando al paciente en una posición cómoda o, por lo menos, en aquella en que sienta menos dolor. El cambio de vendaje, la limpieza de la herida y el desbridamiento, se hacen necesarios en los pacientes que tengan una herida abierta. En este caso, el medicar al paciente con el analgésico adecuado, permite controlar el dolor. Es necesario también tomar todas las medidas para controlar la inflamación y el edema de la herida que, de estar presentes, aumentan notablemente el dolor.

Es muy necesario el seguimiento del dolor en todos los pacientes, y en especial en los que presentan una herida. La valoración descrita anteriormente debe consignarse o registrarse y, para esto, se debe elaborar y diseñar un formato o procedimiento para tal fin. También, la valoración y seguimiento del dolor, establece una relación directa entre el tipo e intensidad del dolor y las características de la herida, y hace posible contar con una información objetiva para una sensación de incomodidad tan subjetiva como es el dolor.

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Correspondencia:
Enf Esp. Sylvia Baptiste de Arroyo, FSFB, Bogotá, D.C., Colombia.