Técnicas de Nutrición Parenteral

G. MEJIA, MD, scc.

Introducción

La nutrición parenteral es considerada en la actualidad como una intervención médica vital en todo paciente sometido a cirugía mayor, sea ésta de urgencia o electiva, ya que durante el transcurso de dichas intervenciones y su postoperatorio se presentan profundos cambios metabólicos, así como alteraciones en el equilibrio acido base, los electrolitos y los parámetros hemodinámicos que generan un gasto excesivo de energía, no compensado totalmente por el organismo (1, 2).

El cirujano de hoy tiene la responsabilidad de soportar y mantener en lo posible, las reservas energéticas en cada uno de sus pacientes, con el objetivo primordial de disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias y acortar el período de convalescencia (3).

La utilización de la nutrición parenteral requiere el conocimiento de las respuestas metabólicas y neuroendocrinas a la lesión, así como de sus indicaciones precisas, dentro de las cuales se incluyen todas aquellas situaciones en las que el tracto gastrointestinal no puede ser usado, teniendo además presente que muchas de estas entidades son de naturaleza transitoria y, por lo tanto, la intervención nutricional no será necesaria (4).

La inapropiada formulación de la nutrición parenteral, se acompañará de riesgos elevados e innecesarios para el paciente, así como de sobrecostos nada despreciables para la institución (1).

El presente artículo, describe los elementos necesarios para formular de manera racional una nutrición parenteral, así como las diferentes complicaciones que se deben reconocer y manejar en cada uno de estos pacientes.

Indicaciones para Nutrición Parenteral

Se ha establecido desde hace varios años que un adecuado estado nutricional es esencial para el mantenimiento y funcionamiento óptimo de todos los procesos fisiológicos de un individuo sano. La depleción de los nutrientes en un compartimiento tisular resulta en una condición conocida como desnutrición, que afecta en forma negativa la calidad de vida, así como los mecanismos de función inmunitaria en el paciente quirúrgico (4, 5).

Por estas razones es importante determinar el estado nutricional en los pacientes quirúrgicos que están desnutridos o a riesgo de desnutrición, ya que ellos tendrán una mayor probabilidad de presentar complicaciones y muerte postoperatoria, que los que tienen un estado nutricional normal (3-5).

Nuestra atención debe dirigirse entonces hacia esta población de pacientes, para tratar de corregir o al menos minimizar la depleción de nutrientes mediante intervención nutricional, para así disminuir también la morbimortalidad.

Existen diferentes técnicas de evaluación nutricional, que no son el propósito de revisión del presente artículo, pero podemos decir que un paciente que pierde o gana involuntariamente al menos 10% de su peso usual, en 6 meses; ó S% de su peso usual en 1 mes, ó 20% por encima o por debajo del peso ideal, es un desnutrido y requiere por lo tanto intervención nutricional (5).

Otros indicadores bioquímicos como la albúmina menor de 3.S, el índice de talla-creatinina, pruebas antropométricas y de competencia inmunológica, complementan la evaluación nutricional, pero no son tan prácticos. La evaluación subjetiva global, es un método clínico que nos ayuda a determinar el e stado nutricional de un individuo, utilizando parámetros obtenidos de la historia clínica (hábitos alimentarios, pérdida de peso, etc), y consiguiendo resultados reproducibles a los observados con los indicadores bioquímicos, inmunológicos y antropométricos hasta en un 80 % de los casos. Esto hace que la evaluación subjetiva global sea aplicada con mayor frecuencia en la actualidad, aunque la combinación de varias de estas técnicas de evaluación nutricional incrementará la sensibilidad diagnóstica (5).

Teniendo en cuenta estas consideraciones el soporte nutricional perioperatorio debe establecerse en las siguientes circunstancias:

– Pacientes identificados como desnutridos o a riesgo de desnutrición, que van a ser sometidos a cirugía electiva mayor (por ejemplo, por cáncer gastrointestinal), iniciando la intervención nutricional al menos 7 a 10 días antes del procedimiento, tiempo mínimo en el cual varios estudios han demostrado disminuir la morbilidad postoperatoria hasta en 10% .

– Pacientes incapaces de alimentarse después de cirugía por largos períodos de tiempo (mayor de 7días), previniendo los efectos deletéreos del ayuno.
– Pacientes que por su patología de base, evolución y estado metabólico postoperatorio tendrán pérdidas incrementadas de nutrientes, demandas energéticas muy elevadas por ayuno y estrés o secuelas metabólicas resultantes del procedimiento quirúrgico, en casos de:

Trauma severo múltiple-Trauma craneoencefálico

Sepsis-SDRA *-SDOM**

Quemaduras graves

Fístulas intestinales

Intestino corto

Enfermedades inflamatorias del intestino-Diverticulitis

Complicada

Pancreatitis

Peritonitis

Obstrucción intestinal total.

Existen otras indicaciones de origen no quirúrgico, como la caquexia por cáncer, pacientes en radioterapia o quimioterapia, anorexia nerviosa, Sida, vómito incoercible, diarrea severa de intestino delgado (>1.500 mL/día).

La decisión de iniciar soporte nutricional debe estar sustentada sobre las anteriores indicaciones. Una vez tomada la decisión, debe elegirse la manera más apropiada de hacerlo. Hoy en día existe una importante tendencia a la mayor utilización de la vía enteral, considerada como ruta más fisiológica para los nutrientes, además de su menor costo comparada con la nutrición parenteral, y el menor número de complicaciones que genera su aplicación.

* Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
** Síndrome de disfunción orgánica múltiple.

La nutrición parenteral se prefiere siempre que exista alguna circunstancia que impida el uso de la vía enteral como, por ejemplo, sangrado gastrointestinal masivo, fístulas intestinales de alto flujo, intestino corto, obstrucción intestinal, etc.

No está indicada cuando el paciente puede ingerir o absorber suficientes nutrientes por vía oral o sonda de alimentación enteral, cuando no existe una indicación clara para su aplicación o para prolongar la vida de un paciente terminal (6-9).

Calculo De Los Requerimientos Energéticos

En todo paciente que va a ser sometido a intervención nutricional es importante establecer el gasto energético total, que se ve afectado principalmente por la actividad del individuo, por su metabolismo basal y por el estrés producido por la enfermedad.

El metabolismo basal se refiere a la actividad metabólica necesaria para el mantenimiento de las funciones vitales: respiración, actividad cardíaca, temperatura corporal.

La actividad física es factor importante que puede modificar el gasto energético; sin embargo, en términos generales todo paciente hospitalizado puede ser considerado como un paciente en reposo debido a su mínima actividad.

El cálculo de los requerimientos energéticos, para el gasto metabólico basal (GMB), se realiza mediante la ecuación deHarris Benedict, que tiene en cuenta los siguientes factores:

Hombres: 6.47 + (13.75 x peso corporal) + (5 x estatura) – (6.76 x edad)

Mujeres: 655.1 + (9.56 x peso corporal) + (1.85 x estatura) – ( 4.67 x edad)

El gasto metabólico basal es en promedio de 22 a 25 kcal/kg de peso/día.

Una vez hecho el cálculo del requerimiento del gasto metabólico basal, debemos suministrar los macronutrientes y micronutrientes necesarios, de acuerdo con el estado metabólico del individuo. El objetivo primordial es prevenir la pérdida de peso y de la proteína corporal (5, 10).

Nutrientes en Nutrición Parenteral

Carbohidratos

El principal carbohidrato suministrado en la nutrición parenteral es la glucosa monohídrica o dextrosa, la cual es administrada como solución concentrada al 50 o 70%. Cuando llega a la circulación periférica la dextrosa es utilizada por el músculo para repleción de las reservas de glicógeno, y por los tejidos dependientes de ella como son el sistema nervioso central y las células blancas. En el paciente traumatizado y séptico hay una disminución de la utilización de la glucosa probablemente por una resistencia incrementada a la insulina en los tejidos periféricos, lo que lleva a producir una hiperglicemia secundaria. La glucosa captada por los músculos retorna a la circulación y posteriormente es metabolizada por el hígado para repletar las reservas de glicógeno, ser usada como combustible directamente o convertirse en ácidos grasos libres.

Diversos estudios han evaluado la capacidad de utilización máxima de la dextrosa en pacientes críticos, demostrando que en niveles de 5 mg/kg/min la dextrosa es usada plenamente como fuente de combustible. Niveles superiores producen almacenamiento de la glucosa, con un cociente respiratorio superior a 1 (lipogénesis) y depósito graso en el hígado. Además, la elevación continua o intermitente de la glucosa produce efectos secundarios deletéreos en el sistema inmune y la diuresis oncótica.

Para el cálculo del total de calorías no proteicas formuladas en la nutrición parenteral, debemos conocer que cada gramo de dextrosa aporta aproximadamente 4 kcal (11-13).

Proteínas

La infusión de aminoácidos dentro de la nutrición parenteral está encaminada al mantenimiento de funciones metabólicas específicas. Existen diferentes preparaciones comerciales, con concentraciones que varían entre el 3.5 y 15%, ajustadas a las diferentes circunstancias clínicas de cada paciente. Estas mezclas de aminoácidos están constituidas en un 40 a 50% por aminoácidos esenciales y en un 50 a 60% por no esenciales. Al igual que los carbohidratos, cada gramo de proteína aporta aproximadamente 4 kcal. Se han realizado diferentes estudios en los cuales se ha podido determinar que el aporte de aminoácidos a razón de 1.5 gr/kg de peso/día, será suficiente para proveer un óptif!lo balance de nitrógeno, un adecuado equilibrio entre la síntesis y la degradación proteica y suficiente para iniciar repleción de la masa celular corporal. Habrá que tener en cuenta la condición clínica del individuo, así como su función renal para ajustar la dosificación en cada caso (14, 15).

El contenido de nitrógeno dentro de cada solución es variable, pero conociendo que el nitrógeno representa el 16% del peso de la proteína, podemos calcularlo dividiendo los gramos de proteína contenidos en la solución, por 6.25 (100/16). Es necesaria una óptima relación entre el contenido de nitrógeno y las calorías no proteicas para impedir que los aminoácidos sean catabolizados y utilizados para oxidación y producción de energía. En la mayoría de los pacientes estables, una relación de calorías no proteicas-nitrógeno de 150: 1 satisface las necesidades metabólicas. En pacientes sépticos o politraumatizados, hay mayor beneficio con relaciones menores de 100: 1 ó incluso 80: 1 (22, 23).

Las soluciones de aminoácidos parenterales pueden estar compuestas de elementos con funciones fisiológicas y metabólicas específicas. Describiremos a continuación brevemente, las de mayor importancia.

Los aminoácidos de cadena ramificada, han mostrado en algunos estudios clínicos, mejorar el balance de nitrógeno cuando se administran a pacientes politraumatizados o sépticos. Su principal beneficio radica en que pueden ser oxidados en forma directa reduciendo el uso de aminoácidos endógenos como combustible. Estudios en animales han demosrado que pueden contribuir también con el mantenimiento de la mucosa intestinal para prevenir su atrofia.

Un aminoácido de vital importancia en el metabolismo de los carbohidratos es la alanina, la cual contribuye de manera preponderante en el funcionamiento de la gluconeogénesis hepática. Los aminoácidos de cadena ramificada son fuente importante para la síntesis de alanina.

Otro aminoácido ampliamente investigado es la arginina, con funciones indispensables para mantener un adecuado balance de nitrógeno bajo estrés. En primer lugar es sustrato para la producción de óxido nítrico, que a su vez genera una disminución de la resistencia vascular e incrementa la citotoxicidad de macrófagos y linfocitos T. En segundo lugar, estimula la síntesis de poliaminas que a su vez producen estímulo para el crecimiento y proliferación de linfocitos y produce estimulación de la hipófisis con producción secundaria de hormona del crecimiento y prolactina. La hormona del crecimiento mejora la síntesis proteica y la prolactina es inmunopermisiva.

Finalmente, se menciona la glutamina, aminoácido muy abundante en nivel muscular, y de gran actividad en el paciente séptico o traumatizado en condición crítica. Dentro de sus funciones fundamentales, se sabe que estimula la síntesis proteica, inhibiendo a la vez su degradación; es importante vehículo para el transporte de nitrógeno y carbono dentro de los tejidos; en el riñón contribuye con la amniogénesis, la regulación del pH y de la gluconeogénesis. Estimula además la síntesis del glicógeno hepático; es fuente energética para la división y replicación celular rápida en enterocitos, colonocitos, fibroblastos y células del sistema inmune como linfocitos y macrófagos. En nuestro medio no existe ninguna preparación de aminoácidos para infusión intravenosa que contenga glutamina, debido a su inestabilidad en estas preparaciones y a la hepatotoxicidad resultante de la degradación de la misma (16-21).

Lípidos

Son administrados en infusión intravenosa como emulsiones, mezclas constituidas de tres componentes: triglicéridos (fuente rica en ácido linoleico y linolénico), un agente emulsificante como fosfolípido del huevo; y glicerol hipertónico para estabilizar la osmolaridad de la mezcla. Las soluciones comerciales se consiguen en concentraciones al 10 y 20 %, compuestas de ácidos grasos de cadena larga (14 a 24 carbonos), o mezclas de ácidos grasos de cadena corta y media (8 a 12 carbonos).

Pueden suministrar generalmente hasta un 30% de las calorías no proteicas (70% restante provienen de la dextrosa), aunque en situaciones de estrés marcado (sepsis, por ejemplo) pueden contribuir hasta en un 70 % de las mismas invirtiéndose la relación habitual. Cada gramo de lípidos aporta 9 kilocalorías. Cuando se usan combinados con dextrosa para aporte de calorías no proteicas, existe menor probabilidad en el paciente de desarrollar hiperglicemia y por lo tanto menor riesgo de daño hepático.

La cantidad de lípidos administrados, no debe exceder de I g/kg/día y pueden formularse mezclados en una sola bolsa, combinados con los carbohidratos y aminoácidos (solución 3 al) o solos en infusión en Y, 1 a 3 veces por semana como aporte de ácidos grasos esenciales. Las mezclas 3: I disminuyen costos globales y se acompañan de menor riesgo de infección.

La administración de lípidos debe realizarse con precaución, ya que existe evidencia de que la infusión rápida y excesiva de estos compuestos puede deteriorar la función del sistema reticuloendotelial, afectando el funcionamiento normal de leucocitos, macrófagos y neutrófilos. Deben ser aplicados con extrema precaución en pacientes con antecedentes de hiperlipidemias, arteriosclerosis sintomática o pancreatitis aguda.

Aunque raras, pueden presentarse reacciones secundarias menores como fiebre, escalofríos, vómito y dolores torácicos.

Existen algunas preparaciones de lípidos enriquecidas con mezclas de ácidos grasos de cadena media. Las ventajas de estas mezclas radican en que los acidos grasos compuestos por cadenas de 8 a 12 carbonos, son capturados directamente por la mitocondria, y no requieren camitina para el transporte ( como los de cadena larga), por lo cual son rápida y selectivamente oxidados, constituyéndose en fuente efectiva de combustible. Mejoran además el balance de nitrógeno y disminuyen aparentemente la infiltración grasa del hígado (6, 24-29).

Vitaminas

Los requerimientos de vitaminas pueden variar de acuerdo con las condiciones fisiológicas del paciente en un momento dado. Por esta razón, es difícil realizar una cuantificación práctica que permita calcular la dosis necesaria, acorde con la deficiencia del individuo en dicho momento, pues en nuestro medio no contamos con mediciones rutinarias de vitaminas y además, podemos tener individuos con niveles séricos normales y estar sufriendo depresión progresiva de las mismas en nivel tisular.

Los requerimientos diarios de vitaminas en personas mayores de 12 años, recomendados por la American Medical Asociation (AMA) son los siguientes:

Las vitaminas liposolubles tienen requerimientos más elevados en infección, cuando hay balance nitrogenado negativo, o cuando se utilizan lípidos como fuente calórica. Una importante pérdida de vitamina A se detecta en soluciones parenterales sin lípidos. Se necesitan dosis mayores de vitaminas hidro solubles en pacientes con desnutrición, infección, resecciones gastrointestinales o fístulas.

Son fuente adicional de pérdida de vitaminas no consideradas habitualmente, su adhesividad al equipo de venoclisis y su inestabilidad y labilidad a la luz (30-34).

EIectrolitos

Las necesidades de electrolitos en un paciente sometido a nutrición parenteral son dinámicas y su dosificación debe ajustarse diariamente acorde con la situación metabólica, pérdidas extrarrenales, balance hídrico, función renal y equilibrio ácido-básico que predominen en ese momento.

Las recomendaciones generales formuladas por la AMA son las siguientes:

Es importante no sobrepasar los requerimientos de calcio y fósforo en la preparación de la nutrición parenteral, ya que estos compuestos al mezclarse en dosis superiores a las descritas, pueden precipitarse en la solución produciendo efectos deletéreos para el paciente (incluso la muerte) (6, 35).

Elementos traza

Al igual que con las vitaminas, las deficiencias de elementos traza son generalmente subclínicas. Medidas rutinarias de estos elementos han revelado en varios estudios, niveles disminuidos sin evidencia de manifestaciones clínicas.

Posterior al trauma o infección, la respuesta inflamatoria de fase aguda se ha asociado con alteración en la dinámica de varios elementos traza, especialmente la caída de los niveles séricos de hierro y zinc, y elevación del cobre, respuestas éstas mediadas por citoquinas.

Aunque no se conoce la importancia real de estos fenómenos, la manipulación nutricional de los mismos debe ser un factor que debe tenerse en cuenta para continuar investigando.

Los requerimientos de zinc, cobre, cromo y manganeso, se suministran en la nutrición parenteral en un vial constituido de la siguiente manera:

El selenio, otro elemento mineral, se adiciona sólo a pacientes que requieren nutrición parenteral por largos períodos de tiempo (6, 36-38).

Administración y Formulación de la Nutrición Parenteral

La formulación de la nutrición parenteral, debe involucrar un grupo profesional multidisciplinario (médico-nutricionista- enfermera), que conozca la complejidad de los procesos fisiológicos, metabólicos y farmacológicos envueltos dentro de la misma.

Su fundamento se basa en la administración de un sustrato calórico, generalmente dextrosa, un sustrato proteico, aminoácidos y adición de electrolitos, vitaminas y elementos traza. Se requiere además administrar lípidos, ya sea en pequeñas cantidades para prevenir el desarrollo de insuficiencia de ácidos grasos esenciales o como fuente calórica diaria en pacientes con intolerancia a la glucosa.

La decisión de comenzar la formulación de la nutrición parenteral, no debe representar una urgencia inmediata y, por lo tanto, debe realizarse en horario diurno donde pueda tenerse un mejor control de las variables metabólicas. Debe retrasarse su inicio, además, hasta que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable; de lo contrario, tampoco se aprovecharán los nutrientes de manera adecuada y se estará sujeto a empeorar el estado general del mismo.

En la medida que la formulación se realice sobre formatos preestablecidos y por el mismo grupo entrenado de personas, se minimizarán los errores dentro de la misma.

En cuanto a la velocidad de infusión de la nutrición, ésta puede ordenarse principalmente de dos formas: continua, a lo largo de las 24 horas, o cíclica, en 12 – 16 horas, ambas a través de bombas de infusión. Se recomienda una infusión inicial de 40-50 mL/hora, que se va incrementando progresivamente hasta alcanzar los requerimientos necesarios para cada paciente.

La infusión cíclica permite una mayor comodidad para el paciente, así como la posibilidad de deambular libremente y se prefiere en los casos de nutrición parenteral ambulatoria.

Las fórmulas de nutrición parenteral, deben adaptarse de acuerdo con las circunstancias particulares de cada paciente; si se trata de un diabético, se necesitará un menor aporte de carbohidratos o adición de insulina a la mezcla para mantener un mejor control sobre los niveles de glicemia; si se trata de un paciente con insuficiencia renal, necesitará menor aporte proteico por las limitaciones que se presentan en la eliminación del nitrógeno. Por lo tanto, la formulación es un evento dinámico que debe revisarse diariamente.

No se recomienda adición de fármacos a las mezclas, pues aún no se han estudiado sus efectos, excepto heparina, insulina y metoclopramida (4, 6).

Monitoria Nutricional y Metabólica

El control de la nutrición parenteral debe ser estricto y cuidadoso, especialmente los primeros días, mientras se estabiliza la condición general del paciente.

Se sugiere a continuación un plan de seguimiento para pacientes que se encuentran recibiendo nutrición parenteral, pero cada grupo de soporte debe adaptar uno propio, de acuerdo con los recursos de su institución:

Se deben tener en cuenta, además, varias recomendaciones dentro del seguimiento y control nutricional de estos pacientes:

– La ganancia de peso mayor a 1 kg por semana, no es anabolismo sino sobrecarga hídrica o desequilibrio hidro-electrolítico.
– La medición del balance de nitrógeno cada semana ayuda a determinar si la ingesta de proteínas es o no suficiente.
– Las mediciones diarias pueden pasar a tres veces por semana, una vez que se ha alcanzado la estabilidad metabólica.
– Al descontinuar la nutrición parenteral, conviene dejar una infusión de dextrosa al 10%, a razón de 40-80 mL/hora, para prevenir el desarrollo de hipoglicemia reactiva, aunque se sabe que ésta es bastante rara.
– No se debe utilizar la vía de infusión de la nutrición parenteral para administrar fármacos o medicamentos diferentes a la misma, pues esto aumenta el riesgo de infección.
– El cuidado del catéter debe realizarse según el protocolo de cada institución y por personal adiestrado para esta labor (4, 6,39,40).

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Doctor, Gilberto Mejía, Cirujano General, Grupo de Soporte Nutricional, Clínica del Country. Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.