Soporte Nutricional y Terapia Nutricional
Parte Integral del Manejo del Paciente Quirúrgico
S. RUGELES, MD, sCC.
Palabras clave: Estado nutricional, malnutrición, Terapia nutricional enteral y parenteral.
El estado nutricional de los pacientes quirúrgicos es un factor que tiene gran impacto en la morbilidad y mortalidad operatoria. Un gran porcentaje de pacientes llegan con malnutrición a los hospitales y otro gran número, la desarrollan durante su estancia.
Es de vital importancia detectar esta malnutrición implementando programas de tamizaje clínico que permitan identificar tempranamente aquellos pacientes candidatos a intervención nutricional.
La utilización racional de los recursos para terapia nutricional permitirá una disminución de la morbilidad relacionada, con una disminución en los tiempos de estancia y en los costos totales de hospitalización, factor de gran importancia dentro de la actual legislación de salud.
Introducción
El desarrollo de la cirugía durante los últimos 50 años ha permitido que en la actualidad se puedan practicar procedimientos quirúrgicos complejos con bajas tasas de mortalidad y morbilidad. La mayoría de los adelantos que ofrecen estos resultados, se encuentran en el área del cuidado pre y postoperatorio. Pocos progresos se han presentado en la técnica quirúrgica (1).
Es así, como cada cirujano se detiene a evaluar cuidadosamente a su paciente en aspectos como el estado cardiopulmanar, endocrinológico e infeccioso, en la etapa de preparación para cirugía. Igualmente, en el postoperatorio, se presta gran cuidado al estado hemodinámico, respiratorio y a la prevención y tratamiento de las infecciones, con antibióticos muy avanzados, costosos y usualmente efectivos. La mayoría de los hospitales cuentan con unidades de cuidado intensivo postoperatorio que ofrecen una alta tecnología para el cuidado de los pacientes.
Sin embargo, poca atención se presta a la evaluación y tratamiento de los trastornos nutricionales y metabólicos que afectan al paciente quirúrgico.
Aunque la prevalencia de malnutrición (MNT) en los servicios de cirugía puede llegar al 50% (2, 3), Y las intervenciones quirúrgicas tienen profundas repercusiones sobre el sistema metabólico del individuo, en un estudio multicéntrico sobre más de dos mil pacientes, Waitzberg demostró que sólo 21% de los pacientes tenían en su historia clínica alguna referencia acerca del estado nutricional (3). En ese estudio realizado en 27 hospitales del Brasil, la prevalencia de MNT hospitalaria fue de 46%.
Estos datos demuestran que el aspecto nutricional no es tenido en cuenta en la evaluación y seguimiento de nuestros pacientes.
Es usual, que los regímenes de soporte nutricional se inicien solamente cuando el individuo presenta complicaciones secundarias a su pobre estado nutricional. En este momento, se ha perdido tiempo precioso y la efectividad y eficiencia del soporte será pobre.
Por 10 tanto, el objetivo de este artículo es presentar la evidencia acerca de la importancia que tiene la MNT como un factor determinante en el pronóstico del paciente quirúrgico, y proponer que la evaluación del estado nutricional y el establecimiento del estudio nutricional, forme parte del cuidado rutinario de todos los pacientes quirúrgicos.
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Malnutrición en el Paciente Quirúrgico
Los pacientes con enfermedades que requieren cirugías mayores presentan una alta incidencia de MNT. Gran parte de ellos tienen anorexia como un síntoma de su enfermedad. En otros, la patología compromete mecánica o funcionalmente el tracto gastrointestinal y esto impide una adecuada ingesta de nutrientes.
Los pacientes con cáncer, usualmente tienen altos niveles circulantes de mediadores leucocitarios como el factor de necrosis tumoral (FNT), que tienen un efecto anorexígeno e incrementan la rata metabólica en reposo, convirtiendo al individuo en un paciente hipercatabólico en balance negativo de nitrógeno, durante un período de tiempo en el cual la ingesta de nutrientes es insuficiente para mantener el estado nutricional. Hay pérdida de masa corporal magra y de proteínas viscerales, que se manifiesta en pérdida de peso e hipoalbuminemia.
En 1993, realizamos un estudio de cohortes que incluyó a todos los pacientes programados para cirugía mayor en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de San Ignacio (2). Los pacientes fueron sometidos a una evaluación nutricional preoperatoria. Posteriormente fueron operados y en forma prospectiva se evaluaron la aparición de complicaciones y la mortalidad.
El grupo fue estratificado de acuerdo con su estado nutricional y el tipo de cirugía. La frecuencia de MNT en el momento del ingreso al hospital fue de 55%. De estos pacientes, 25% presentaban desnutrición (DNT) severa. Cuando fueron llevados a cirugía, la incidencia de complicaciones mayores fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con DNT severa, comparados con los pacientes con grados leves de DNT o con un estado nutricional normal.
Por otro lado, es evidente que el estado nutricional de los pacientes usualmente se deteriora mientras estos permanecen en el hospital.
La depresión, la anorexia secundaria, la baja palatabilidad de las dietas hospitalarias, son factores que disminuyen la ingesta. Además, muchos pacientes son mantenidos con “nada vía oral”. Por varios días mientras se realizan exámenes diagnósticos que requieren ayuno o preparaciones para cirugía gastrointestinal. En el estudio de Brasil (3), se encontró una asociación significativa entre la duración de la estancia hospitalaria y I~ frecuencia de MNT.
Malnutrición y Respuesta Metabólica al Trauma
El trauma, ya sea accidental o quirúrgico, tiene repercusiones profundas sobre el sistema metabólico del individuo. La manera como éste obtiene y utiliza la energía se modifica; se presenta un aumento del catabolismo proteico periférico, que moviliza aminoácidos al hígado. En este órgano hay un aumento de la síntesis proteica con el objetivo de producir proteínas de fase aguda, esenciales en la defensa del paciente.
Este catabolismo proteico exagerado, consume la masa celular corporal a un ritmo variable de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Es obvio, que la capacidad de respuesta de cada individuo depende en gran medida de la reserva celular corporal que posea al inicio de su enfermedad o, en otras palabras, de su estado nutricional.
Cuando hemos analizado en estudios de casos y controles la evolución de los pacientes con enfermedad crítica que sobreviven o fallecen. Aparecen claras diferencias en el comportamiento metabólico de los dos grupos. Los pacientes que fallecen, presentan desde varios días antes de su muerte algunos signos de falla metabólica, como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipocolesterolemia e hipoalbuminemia (4, 5).
Los dos primeros reflejan una falla en el aparato oxidativo intramitocondrial, pero los dos últimos (hipocolesterolemia e hipoalbuminemia). Representan un deterioro en las vías sintéticas hepáticas por insuficiente disponibilidad de sustratos. Se hace evidente, que los pacientes desnutridos que enfrentan su enfermedad con una pobre reserva, toleran mal los estados hipercatabólicos y presentan tempranamente falla metabólica, que desemboca en falla orgánica y muerte.
Malnutrición y Morbilidad Postoperatoria
Aunque es claro que la prevalencia de MNT en los pacientes quirúrgicos es alta y que ésta tiene profundas repercusiones sobre la respuesta metabólica del individuo. Es necesario analizar el impacto de esta patología sobre parámetros clínicos que afectan realmente la evolución de tales pacientes.
El efecto de la MNT sobre el pronóstico de los pacientes ha sido dramáticamente demostrado en múltiples estudios, uno de ellos realizado en individuos con cáncer colorrectal sometidos a cirugía. Demostró que los enfermos con DNT tuvieron una incidencia de morbilidad de 52%, con una mortalidad de 12%, comparada con 31 y 6%, respectivamente, en pacientes bien nutridos (6).
Por otra parte, algunas manifestaciones de la DNT han sido asociadas a un incremento en la mortalidad. En un estudio sobre más de 4.300 pacientes adultos sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos. El grupo que había perdido más de 10% de su peso, tuvo un incremento mayor de 19 veces en la mortalidad operatoria (7).
La hipoalbuminemia
Ees otro marcador de desnutrición que se correlaciona con la probabilidad de morir después de intervención quirúrgica mayor. Seltzer (8). Demostró que los pacientes que tenían albúmina preoperatoria menor de 2.5 gIL tenían una probabilidad de morir 6 veces más alta que aquellos con albúmina mayor de la cifra anotada.
En un estudio separado realizado en pacientes hospitalizados en cuidado intensivo, el mismo Seltzer demostró que los pacientes hipoalbuminémicos y con linfocitos totales disminuidos, tuvieron una mortalidad 4.5 veces mayor que aquellos con albúmina y linfocitos normales (9).
Finalmente, en un estudio realizado con pacientes en estado crítico en nuestra unidad de cuidados intensivos, Henao (5) encontró que aquellos con albúmina menor de 2.5 gIL. Tuvieron una probabilidad de desarrollar falla multiorgánica 37 veces más alta que los que presentaban albúmina por encima de dicho nivel. En ese estudio la mortalidad fue 4.5 veces mayor en el grupo con hipoalbuminemia.
Malnutrición, Estancia Hospitalaria y Costos de Atención
Además de presentar una alta morbimortalidad, los pacientes malnutridos experimentan hospitalizaciones más largas sin importar la patología de base.
En un estudio sobre pacientes sometidos a reemplazo valvular cardíaco, escogidos al azar, los que presentaban MNT tuvieron estancias hospitalarias 59% más largas que los bien nutridos (27 días vs 17 días, respectivamente) (10). En otros estudios, los pacientes mal nutridos han tenido hospitalizaciones hasta 100% más largas que los que disfrutan de un estado nutricional normal (11).
Otro aspecto de gran importancia es la relación que existe entre el estado nutricional de los pacientes y los costos totales de atención. Aunque la terapia nutricional siempre ha sido considerada un tratamiento de alto costo. Hay evidencia suficiente para afirmar que es más costoso tratar los desnutridos, que recuperar su estado nutricional como parte integral del tratamiento médico o quirúrgico.
En un estudio sobre más de 3.000 pacientes, se encontró que entre 40 y 60% de las estancias hospitalarias corresponden a aquellos cuyas valoraciones nutricionales demuestran riesgo nutricional (12). Teniendo en cuenta que la estancia hospitalaria es uno de los principales factores que incrementan el costo médico, es obvio que la MNT representa un gasto agregado de gran magnitud en el sistema general de salud.
Detección de la Malnutrición e Indicaciones de Soporte Nutricional
Existen tres factores sobre los cuales se debe basar la decisión de administrar soporte nutricional en un paciente: el estado nutricional de base. La severidad de la enfermedad actual, y la duración del ayuno al cual será sometido el paciente, ya sea por las condiciones mismas de la enfermedad o por las maniobras diagnósticas o terapéuticas. Analizaremos cada uno de ellos.
Estado nutricional
Como ya se mencionó arriba la malnutrición aumenta el riesgo de morbilidad tanto en enfermedades médicas como quirúrgicas. Es por lo tanto de gran importancia detectar cuáles pacientes son malnutridos, pues es el primer paso para decidir acerca de la indicación de soporte nutricional (SN).
No es necesario realizar una valoración nutricional completa para detectar la malnutrición. Está ampliamente demostrado en la literatura que una evaluación global hecha por el médico sin necesidad de realizar medidas y cálculos engorrosos es tan sensible como las evaluaciones complejas (13).
Esta evaluación global tiene en cuenta los siguientes factores:
l. Historia de cambios recientes en el peso.
2. Cambios en el hábito alimentario.
3. Síntomas gastrointestinales.
4. Capacidad funciona!.
5. Diagnóstico primario y su relación con el estado nutricional.
6. Signos físicos de MNT.
Con un análisis rápido de estas variables el médico podrá definir si su paciente se encuentra en un estado nutricional normal. Si está francamente desnutrido o si tiene un riesgo de estar desnutrido. En otro artículo de este número, la doctora Correia describe en detalle los pasos para esta evaluación.
De esta manera es posible hacer un diagnóstico nutricional exacto, primer paso para definir las indicaciones precisas de la intervención nutricional.
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