Soporte Nutricional y Terapia Nutricional, Severidad de la Enfermedad Actual

Cuando hablamos de severidad de la enfermedad, nos referimos al grado de repercusión metabólica que ésta tiene sobre los mecanismos de producción de energía y conservación de la masa celular corporal (integridad celular).

Todas las enfermedades, pero principalmente el trauma y la cirugía producen alteraciones en la producción de energía del individuo, que ponen a prueba las reservas energéticas y metabólicas.

Después de la lesión inicial, el individuo pone en marcha una respuesta endocrina e inflamatoria que está destinada a optimizar la defensa del huésped a la agresión. Desde el punto de vista metabólico se presentan modificaciones fisiológicas en el consumo de sustratos y en las fuentes de energía utilizadas.

Estas modificaciones tienen tres objetivos principales:

l. Optimizar la producción de energía
2. Optimizar la respuesta inmune a través del crecimiento de poblaciones linfocitarias y el incremento de la producción de opsoninas en nivel hepático
3. Conservar la masa celular vital del individuo.

Se consumen proteínas estructurales con el objetivo de producir otras proteínas circulantes vitales (p. ej. opsoninas) y el individuo se ve abocado a un estado de hipercatabolismo proteico, caracterizado por altas pérdidas de nitrógeno en la orina que producen balance de nitrógeno (BN) negativo.

Rutten y Blackburn demostraron que el grado de catabolismo se correlaciona muy bien con la excreción de nitrógeno en la orina de 24 horas y establecieron una clasificación del catabolismo postraumático de acuerdo con dicha medición (14). Sin embargo, la exactitud del NUU para medir el grado de catabolismo, se pierde cuando el paciente recibe alguna fuente exógena de nitrógeno, situación que es usual después de iniciado el soporte nutricional.

Basado en lo anterior, Bristrian propuso la utilización del índice catabólico (IC), el cual no es más que una corrección del NUU de acuerdo con la cantidad de nitrógeno ingerido por el individuo en el momento de la medición (1S). La utilización del IC se ha extendido y hoy en día se ha comprobado su exactitud en evaluar el estado metabólico del individuo a través de mediciones simples y disponibles en cualquier hospital (16).

La fórmula del índice catabólico es la siguiente:

IC= NUU – {(NI/2) + 3}

En donde, IC= lndice catabólico; NUU= Nitrógeno ureico, en orina de 24 horas, en gramos; NI= Nitrógeno ingerido, en gramos.

Su interpretación, de acuerdo con el artículo original, es la siguiente:

IC = o Sin catabolismo

IC = o-s Catabolismo moderado

IC = 5 ó+ Catabolismo severo

No obstante, más que su valor absoluto, es la evolución a través del tiempo la que indica cuál es la dirección del cambio metabólico en cada paciente; es obvio que si existe una disminución progresiva del IC, esto indica que el grado de catabolismo disminuye y por lo tanto lo hace también el grado de anormalidad metabólica ya descrita anteriormente; lo contrario ocurre cuando existe aumento progresivo.

A medida que aumenta la severidad de la enfermedad, los cambios metabólicos se hacen más severos. Si este estado se prolonga sin que el paciente reciba un soporte adecuado, llegará un estado de agotamiento de las reservas metabólicas en el cual la respuesta descrita comienza a fallar en su objetivo de mantener una producción de energía óptima. En ese momento, los mecanismos de mantenimiento del volumen celular (dependientes de energía) fallarán y sobrevendrá la muerte.

Algo interesante en esta respuesta, es que sus características son siempre las mismas sin importar la etiología de la enfermedad. Lo que varía es su intensidad.

Cada uno de los sustratos energéticos principales sufre alteraciones en su metabolismo que caracterizan la respuesta metabólica al trauma y a la enfermedad. El entendimiento de estas alteraciones facilitará la decisión sobre el momento y el tipo de soporte metabólico que debe utilizarse en cada paciente.

Teniendo en cuenta estas alteraciones, es posible hacer una evaluación del grado de catabolismo de un individuo en un momento dado de su enfermedad, midiendo los indicadores indirectos del metabolismo de cada uno de los sustratos energéticos principales (Tabla 1).

Pacientes con mayor Hipercatabolismo

Es lógico suponer que los pacientes con mayor hipercatabolismo son candidatos a SN más temprano que los pacientes con enfermedades más leves. Este es el segundo factor que se debe evaluar para decidir en forma acertada el momento de iniciar la terapia.

Duración del Ayuno

Después de evaluar el estado nutricional y la severidad de la enfermedad (grado de catabolismo), la capacidad de ingesta oral del paciente definirá el momento de iniciar el soporte nutricional. Es obvio que pacientes más desnutridos y/o catabólicos tolerarán pobremente el ayuno y necesitan apoyo precozmente después del ingreso al hospital.

La tabla 2 resume las consideraciones que se deben tener en cuenta para decidir el inicio del soporte nutricional.

La columna de “máximo ayuno”, se refiere al plazo máximo de días que pueden pasar antes de iniciar el soporte nutricional de acuerdo con el estado de cada paciente.

Soporte Nutricional Preoperatorio

Es claro que la DNT produce un aumento de la morbilidad postoperatoria. Por lo tanto, es lógico suponer que la corrección del déficit nutricional en la etapa preoperatoria, producirá una disminución en la frecuencia y severidad de las complicaciones. Esta consideración merece un comentario adicional y especial.

Hasta 1982, se habían realizado 8 experimentos clínicos tratando de demostrar que un ciclo corto (7 a 10 días) de soporte nutricional preoperatorio mejoraban el pronóstico de aquellos pacientes desnutridos que iban a ser sometidos a cirugía mayor (17). Sin embargo, todos esos estudios adolecían de insuficiente número de pacientes y más de la mitad tenían errores metodológicos graves que no los hacían confiables para tomar una decisión terapéutica definitiva.

Posteriormente, entre 1986 y 1990, se realizó el gran estudio cooperativo de la administración de veteranos, liderado por Gordon Buzby, el cual demostró en una forma clara que un ciclo de nutrición parenteral total (NPT) de 7 a 12 días de duración que administrara 1.000 kcal por encima del gasto energético basal del paciente, disminuía las complicaciones en los pacientes severamente desnutridos (18). El mismo estudio mostró también, que el uso indiscriminado de NPT en pacientes no desnutridos o con grados leves de DNT puede aumentar el riesgo de infección.

Por lo tanto, la recomendación actual es que se utilice NPT preoperatoria solamente en pacientes severamente desnutridos en quienes el acto operatorio pueda ser aplazado sin ninguna repercusión negativa, utilizando las dosis y la duración del SN descritas en el párrafo anterior.

Abstract

It is well recognized that the nutritional status of the surgical patients has distinct impact on operative morbidity and mortality. A significant segment of the patient population presents with malnutrition, while another large segment develops mal nutrition during their hospital stay.

It becomes of great importance to detect malnutrition through screening clinical programs intended to the early identification ofthose patients that are candidatesfor nutritional intervention.

The rational utilization of nutrition therapeutic resources results in reduction of morbidity, which translates in shorter hospital stays, a factor of paramount importance within the framework of current health legislation.

Referencias

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• 18. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group: Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325: 525-32.

Correspondencia:

Doctor Saúl Rugeles. Grupo de Soporte Nutricional. Hospital Universitario de San Ignacio, Santafé de Bogotá. D. C.

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