Aneurismas de la Aorta Abdominal en la Evolución de la Cirugía

Aneurismas de la Aorta Abdominal

Primera resección exitosa de un aneurisma de la aorta abdominal

La primera resección exitosa de un aneurisma de la aorta abdominal fue realizada por Charles Dubost en París en 1951 por vía retroperitoneal, y restableció la continuidad arterial por medio de un homoinjerto. En 1952 en Norteamérica, Vorhees Jaretzki y Blakemore introdujeron el remplazo de la aorta aneurismática por un tubo sintético de Vinyon “N”, recién sintetizado por la industria textil (2, 13).

A fines del siglo XVIII, en 1791, John Abernathy ligó sin éxito por vía extraperitoneal un aneurisma de la ilíaca externa. En 1804, Antonio Scarpa escribiq su tratado, clásico en esa época, sobre el diagnóstico de los aneurismas.

En la segunda Mitad del siglo XIX se desarrollaron varias técnicas para “envolver” el aneurisma aórtico, siendo sus pioneros, Charles Moore en Londres en 1864 y, posteriormente, Fran¡yois Hennebique en 1890. Pero indiscutiblemente el líder en este procedimiento fue Rudolph Matas (1860-1957) en New Orleans, gran cirujano norteamericano quien desarrolló y preconizó su técnica para el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal:

La endoaneurismorrafia; Alexis Carrel (1873-1948), primero en Francia, luego en Chicago y posteriormente en el Instituto Rockefeller de New York, sentó las bases técnicas definitivas de la cirugía vascular. (Leer También: Trasplante Cardíaco en la Evolución de la Cirugía)

Presentó en 1910 su experiencia en un artículo considerado clásico de la cirugía vascular:

Sobre el remplazo de segmentos de la pared aórtica en animales remplazándolos por otra arteria o por venas. Los trabajos experimentales de Carrel fueron sin lugar a dudas la base para el espectacular despegue de la cirugía vascular hasta llegar a las proporciones gigantescas en la actualidad (2, 7, 18). Notables desarrollos se han realizado desde la operación pionera de Dubost en 1951

Como la introducción de nuevas prótesis de dacrón o de P.T.F.E. y los nuevos materiales de sutura que aseguran un mínimo trauma y una mínima posibilidad de reacción. Nos han hecho pensar que en prótesis y suturas estamos llegando a la excelencia (Fig. 4).

Evidentes los avances en la técnica quirúrgica

Se han hecho evidentes los avances en la técnica quirúrgica; en 1969 May DeWeesey y Rob, informaron notorios cambios sexuales con la cirugía transperitoneal con grandes disecciones. Y entonces se popularizó la técnica informada en 1966 por O. Creech quien recomendó una disección mínima del saco aneurismático respetando la cápsula del mismo

Las ventajas de esta disección mínima han sido:

1. Al respetar la mayor parte de la cápsula neurismática, se envuelve con ésta la prótesis aórtica utilizada, disminuyendo la incidencia de fístulas aorto-entéricas.
2. Se reducen las lesiones de la vena cava y de las ilíacas.
3. Se minimiza el trauma de los nervios autónomos periaórticos, con lo que se disminuyen los trastornos de la eyaculación.
4. Se reducen las lesiones de los teji90s periaórticos, entre los que se cuentan las arterias lumbares y la mesentérica i,nferior, ligados al saco aneurismático (31).

Lo anterior unido a la acogida de la técnica por vía retroperitoneal que Dubost usó en su operación original, contribuyó a que Charles Rob en 1963, informara los primeros 500 casos con G. Siccard, MSCC (Hon), y otros cirujanos que se han sentido satisfechos con la técnica que disminuye los problemas que ocasiona la vía transperitoneal (31, 36).

La investigación ha continuado en cuanto a la etiología del aneurisma, acumulándose para demostrar que la causa básica o fundamental no es la ateroesclerosis, aunque ésta acompaña casi siempre al aneurisma

Se ha demostrado que en el aneurisma de la aorta abdominal existen:

1. Defecto adquirido o congénito de la estructura proteica colágeno/elastina de la pared aórtica.
2. Excesiva actividad proteolítica intrínseca.
3. Disminución de la actividad antiproteolítica.

Ultimamente, Tilson ha demostrado aumento de las citoquinas que activan la proteólisis e infiltran las células inflamatorias como los linfocitos T y los macrófagos en la pared.

Del aneurisma; Hinjorami y Camphell han demostrado degradación en la elastina de la adventicia aun sin alteraciones específicas del colágeno en la media o en la íntima. Es decir, que aumenta los indicios sobre alteraciones congénitas adquiridas en la génesis del aneurisma (6).

Tratamiento de los pequeños aneurismas

Sigue la controversia sobre el tratamiento de los pequeños aneurismas de 4, a 5 cm, asintomáticos; el diagnóstico se ha facilitado en gran escala gracias a la tomografía computarizada y, sobre todo, al uso del ultrasonido de rastreo’ hoy se acepta que, del 2 al 3% de la población mayor de 65 años, sufre de aneurisma de la aorta abdominal.

Aún siguen vigentes las cifras del clásico trabajo de Darling y col, de Boston, en 1980 (2), cuando informó que los aneurismas abdominales de más de 10 cm de diámetro presentaban ruptura hasta en un 60%, cifra que descendía hasta un 3% en los aneurismas de 4 a 5 cm.

Katz y Cronnwett (20), describieron un modelo de investigación para examinar el costo-beneficio de la cirugía de pequeños aneurismas (menores de 5 cm) asintomáticos versus el seguimiento ecográfico periódico. La conclusión de dicho estudio cooperativo realizado en Michigan no es definitivo. Ya que el riesgo de ruptura de estos pequeños aneurismas es menor del 3% y la mortalidad electiva en hospitales generales para el aneurisma de la aorta es de cerca del 5% un volumen anual grande de aneurismas aórticos.

Se requiere mejor identificación de los factores que puedan influir la ruptura de estos pequeños aneurismas. Actualmente se están efectuando tres estudios randomizados en Estados Unidos, Inglaterra y Canadá para definir si la observación o la cirugía están indicadas en estos pequeños aneurismas. Cuyos resultados se esperan en los próximos años.

Johnston y el estudio canadiense sobre el aneurisma de la aorta demostró en 1994 que la cifra de mortal idad para el aneurisma aórtico roto no ha descendido ya que persiste entre el 40 y 50% (6, 20).

Reparo del aneurisma de la aorta abdominal por vía transfemoral

Finalmente, ha despertado gran interés el reparo del aneurisma de la aorta abdominal por vía transfemoral por las técnicas endovasculares. Moare describió en 1994 la colocación transfemoral percutánea de endoinjertos y actualmente más de 15 centros en Estados Unidos y en Europa están trabajando sobre el asunto. Chutre y col. Han usado la tomografía tridimensional como guía para el mismo procedimiento aun para injertos bifurcados (10, 25).

Como se puede apreciar, la investigación continúa y hoy se puede afirmar que el tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal está en manos de cualquier cirujano general bIen adiestrado en un hospital que disponga de un servicio especializado y bien dotado.