Desarrollo de la Falla Orgánica Múltiple en Pacientes Quirúrgicos Críticos

La Albúmina como Predicción Temprana en el Desarrollo de la Falla Orgánica Múltiple en Pacientes Quirúrgicos Críticos

Trabajo presentado en el Simposio Nacional del Residente de Cirugía General, galardonado con el Primer Premio, en el XXI Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía, efectuado del 15 al 18 de agosto de 1995 en el Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada de la ciudad de Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

G. MEJIA, MD: H. PULIDO MD.

Palabras claves: Paciente crítico, Falla orgánica múltiple, Factor de necrosis tumoral, APACHE 11,Choque, Sepsis, Albúmina sérica.

Durante los últimos aiio,l, el grupo de cirugía del Hospital Universitario de San Ignacio ha trahajado en el tratamiento de los pacientes con Falla Orgánica Múltiple (FOM) y en la ohser1′(/ción y análisis de los elementos inmlucrados en el desarrollo de dicha entidad. Fruto de este trabajo ha sido el establecimiento de correlaciones .túertes entre el desarrollo de la FOM y el valor del factor de necrosis tumoral (TN F), el valor ahsoluto de la escala de APACHE //, el choque.” la sepsis. Contil1lwndo con la húsqueda de nuevos elementos asociados a la FOM, se decidió investigar la correlación existente entre los valores de albúmina sérica de pacientes quirúrgicos críticos, medida en el postoperatorio temprano y la aparición o no de FOM.

Introducción

La albúmina es la molécula más abundante del plasma, producto predominante de la síntesis proteica hepática, conformada por una cadena polipeptídica simple que consta de 584 aminoácidos cuyo peso molecular es 69.000 daltons, organizada principalmente en tres alfa-hélices, unidas por 17 puentes disulfuro, contiguos en paralelo en forma de cilindro, cuya parte externa es polar y su canal interno unido por residuos hidrofóbicos, presentan potenciales sitios de unión a moléculas tanto hidrófilas como hidrófobas (1). La función de la albúmina en el organismo, se ha definido ampliamente y puede resumirse de la siguiente manera: Propiedades hufjér y coloidales (1), transporte de constituyentes plasmáticos, metabolitos y drogas (2); además es quelante de radicales libres y otros tóxicos (16-19). La disminución de la albúmina sérica deteriora la cicatrización, disminuye la resistencia a la infección, previene la peroxidación lipídica inactivando la antiproteasa alfa I e inactiva la antitrombina 1II, intluyendo en la degradación de las membranas celulares y en la coagulación. La albúmina, así mismo, transporta ácidos grasos de cadena larga, bilirrubinas, fosfolípidos, esteroides, calcio y cobre (3). La albúmina inhibe el efecto de la agregación plaquetaria (20) por su afinidad al ácido araquidónico sobre la cicloxigenasa.

La albúmina experimentalmente protege del edema al pulmón, al lecho mesentérico y a otros órganos, por preservación de la integridad microvascular más que por su efecto oncótico (lO, 21-26). Las células endoteliales, son capaces de modular la permeabilidad a las proteínas, regulando la naturaleza y distribución de las glicoproteínas dentro de los poros microvasculares (27). No ha sido posible determinar, la cantidad de albúmina circulante necesaria para mantener la permeabilidad microvascular normal a las proteínas; durante una reanimación intensa la dilución de la albúmina puede constituirse en el factor que determine el aumento de la permeabilidad microvascular (27-29). Los déficits de albúmina se han correlacionado con la malnutrición, el trauma y la sepsis, como testigos del estado general de salud del paciente; se ha logrado establecer que niveles de albúmina sérica menores de 2.2 mg/dL, predicen anergia, con gran incidencia de infección y mortalidad, y existe una correlación lineal entre el nivel de albúmina sérica, menor de 2.5 mg/dL y la sobrevida (4, 6, 11). La imposibilidad de aumentar el nivel de albúmina sérica, se asocia a pobre pronóstico (4). Desde el punto de vista terapéutico, se ha escrito mucho sobre las propiedades benéficas de la albúmina, las cuales se han visto limitadas por la relación costo beneficio (3, 11), dada la corta vida media de la albúmina exógena. No existen datos conclusivos de que al mejorar los niveles de albúmina mediante preparados, se disminuya la alta morbilidad asociada con hipoalbuminemia (12).

La FOM es la principal causa de muerte en pacientes quirúrgicos críticos (31), considerada como el síndrome resultante de la respuesta del organismo a un insulto inicial, el cual sobrepasa la capacidad de adaptación normal del organismo, comprometiendo la función de los diferentes órganos en orden a su susceptibilidad a la agresión.

Buscando elementos que puedan predecir en forma temprana el desarrollo de la falla orgánica múltiple para intervenir de manera precoz en esta patología, decidimos estudiar el comportamiento de la albúmina sérica en los pacientes quirúrgicos críticos; aunado este estudio a nuestro trabajo previo, pretendemos encontrar una fórmula capaz de predecir tempranamente la posibilidad de que un paciente determinado, desarrolle la falla orgánica múltiple luego de cirugía, de manera que pueda modificarse la evolución de la enfermedad.

Materiales y Métodos

Durante el período comprendido entre enero y diciembre de 1992, se incluyeron los pacientes admitidos a la unidad de cuidado intensivo (UCI) del Hospital Universitario de San Ignacio que cumplían los siguientes criterios: haber sido llevados a cirugía previa a la admisión en la UCI durante la misma hospitalización, excluyendo cirugía neurológica electiva y cardiovascular con circulación extracorpórea, a quienes alguno de los autores del estudio pudiera recolectar la información para la cual se había diseñado un formato especial, y que permanecieran vivos las primeras 48 horas después del ingreso a la UCI. El formato permitía alimentar una base de datos D-Base III e incluía los datos de identificación, el diagnóstico y el tipo de cirugía realizada, la indicación de hospitalización en la UCI, la existencia de choque antes del ingreso y el tiempo de choque o la presencia de sepsis durante la estancia hospitalaria, el uso de transfusiones y líquidos de reanimación, su tipo y cantidad; incluía, además, cada una de las variables de la escala de APACHE II Y su resultado en las primeras 24 horas, y cada uno de los criterios diagnósticos de falla de cada órgano, los cuales se anotaban durante el transcurso de la hospitalización en la UCI. Se anotó en el formato el valor de la albúmina tomado entre las 48 y 72 horas después de la admisión del paciente en la UCI. Así mismo, se anotó la presencia de FOM en el momento de desarrollarla y la evolución en la UCI hasta el alta o la muerte. Se escogieron los pacientes que ingresaban a la UCI, dado que en nuestro hospital todo paciente que desarrolla FOM se encuentra internado en la UCI y su ingreso es siempre cercano al evento que produce la alteración inicial más importante en los pacientes, y se midió la albúmina entre las 48 y 72 horas, por ser el período en el cual el paciente ya debe haberse estabilizado de la injuria inicial sin desarrollar aún la FOM. De esta manera los pacientes que no desarrollaban FOM se constituían en el grupo control del estudio.

El análisis estadístico se realizó en la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital Universitario de San Ignacio, en un programa D-Base 111plus, trasladando los datos a un programa SPSS, para el análisis de distribuciones y frecuencias; luego se incluyeron como variables dependientes, el desarrollo de falla orgánica múltiple y el parámetro de muerte. Mediante análisis univariado se determinó el peso de cada una de las variables independientes empleando las que eran significativas para el análisis de riesgo relativo indirecto, con intervalos de confianza y valores de p < de 0.05 como parámetros de significancia estadística y se incluyeron las variables significativas en un modelo de regresión logística.

Resultados

Durante el período de estudio, se incluyeron 58 pacientes, 31 mujeres (53%) y 27 hombres (46%), con edades entre los 17 y 79 años, con edad media de 51 años. Los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos fueron disímiles. Se observó una mortalidad de 14 pacientes (24%); presentaron infección 30 pacientes (49%), por múltiples gérmenes. Cumplieron criterios de sepsis 26 pacientes (44%), al igual que 26 que presentaron choque previo al ingreso en la UCI; osciló el tiempo de choque entre 10 Y660 minutos, y se necesitaron para la reanimación entre 800 y 30.800 mL de líquidos. Sufrieron FOM 21 pacientes (361’10), lI hombres y \O mujeres, con una mortalidad en este grupo del 48%. De los restantes, 28 pacientes no presentaron falla de ningún órgano (48%) Y 9 presentaron falla de un órgano (15.5%); 20 pacientes (35%), presentaron niveles de albúmina sérica menores de 2.5 mg/dL (Tabla 1).

Mediante el análisis univariado, se encontró correlación con la aparición de FOM en forma significativa; la infección, la sepsis, el choque, el valor del APACHE 11 Y la albúmina menor de 2.5 mg/dL. Se encontró correlación significativa con muerte por sepsis, choque, APACHE 11,FOM y allbúmina menor de 2.5 mg/dL (Tabla 2).

Parámetros como la edad, el sexo o el choque no se correlacionan significativamente con la aparición de FOM; la sepsis, el valor de APACHE 11mayor de 21 y la albúmina menor de 2.5 mg/dL, sí correlacionaron con riesgos relativos indirectos (R.R.l) de 8.32, IS.91 y 36.92, respectivamente, con intervalos de confianza significativos y  y p<O.OS. Así mismo, choque, sepsis, APACHE 11 mayor de 21 y albúmina menor de 2.S mg/dL, se correlacionaron significativamente con muerte. Riesgos relativos indirectos de 7.09. 7.09. 9.41 y 6.S7.respectivamente. con p<O.OS e intervalos de confianza significativos (Tablas 3 y 4).

Discusión

Se ha considerado siempre a la albúmina, a pesar de su preponderante papel como proteína plasmática, solamente como un retlejo pasivo del estado de salud de un paciente en un momento estático en el tiempo (4); Y durante eventos como el trauma. el choque y la sepsis se ha considerado a la albúmina sólo como un reflejo de la dilución plasmática secundaria a la reanimación (7, 10, 28). Estudios experimentales recientes (21-26). asocian la deficien-cia pura de albúmina con daño de la integridad microvascular por cambio en la distribución de las glicoproteínas dentro de los microporos vasculares (27), derivando enefectos evidentes como son el cambio en la relación de los líquidos del espacio intravascular con el intersticial. Es bien sabido que durante el choque y la sepsis el balance entre la albúmina circulante y la intersticial cambia con aumento de la translocación de ésta y, principalmente, con retención en nivel intersticial de la albúmina (LUCAS7) por cambios en la configuración de los proteoglicanos de la matriz intersticial. De esta manera, es posible suponer que la albúmina constituye un elemento que mide en forma indirecta el compromiso endotelial e intersticial de un paciente sometido a choque o sepsis y dado que en estudios experimentales se ha encontrado que valores bajos de albúmina, menores de 2.S mg/dL, se asocian con mayor dificultad del paciente para restablecer su homeostasia (4, 6), creemos que la albúmina no sólo representa un retlejo del trauma inicial, sino que también puede contribuir a aumentar el daño microvascular, elemento primordial en el desarrollo de la FOM (27).

Dentro del estudio de la FOM, se ha considerado que cada órgano blanco manifiesta su disyunción clínicamente, una vez que sus mecanismos de compensación se han visto sobrepasados por la magnitud del insulto (32) y que, por lo tanto, órganos con gran reserva aparecen disfuncionando tiempo después, luego de órganos con menor reserva; es así como la falla hepática se encuentra como evento preterminal en el paciente crítico pero su disyunción ha comenzado probablemente antes que la de los demás órganos y se retleja en la disminución en los niveles de albúmina sérica de un paciente luego de un evento desencadenante de FOM en forma temprana (4); por ende, esta disminución no es sólo debida a la dilución plasmática de la albúmina, sino también retleja tempranamente posiblemente el compromiso hepático en la síntesis de albúmina asociada a los niveles elevados de citoquinas (14, IS, 30, 33); este efecto sostenido deriva en la imposibilidad del paciente para recuperar sus niveles de albúmina llevándolo a perpetuar el daño capilar y desembocar en FOM irreversible.

El valor de la albúmina menor de 2.S mg/dL ha sido empleado como punto de corte en trabajos previos, asociado a mortalidad y peor pronóstico en pacientes críticos (6); por esta razón empleamos este nivel como punto de corte también en nuestro trabajo; además, el intervalo entre las 48 y 72 horas del ingreso del paciente a cuidado intensivo nos permite hablar de un valor menos modificado por la reanimación del paciente, pues consideramos que es durante ese período en que los pacientes críticos tratados intensamente han recuperado su homeostasia y, a la vez, aún no cumplen el requisito temporal para clasificarlos como FOM. En este trabajo encontramos que un paciente con albúmina sérica menor de 2.S mg/dL, tiene 36 veces más probabilidad de desarrollar FOM y 6 veces más probabilidad de morir, que un paciente que no presenta estos valores; no pretendemos decir que es la albúmina el factor causal de la FOM, pero sí que es un -elemento que indica la propensión de un paciente a desarrollar este síndrome y que posiblemente, como retlejo de la severidad de la en- fermedad, puede jugar un papel importante sobre esta molécula para lograr beneficio del paciente, dado que múltiples estudios no han sido capaces de demostrar que su manipulación sea benéfica en términos de mortalidad.

Abstract

Durinfi the past few years, the Surgical Department of the San Ignacio University Hospital has heen working on the treotment (Jf potients ,vith Multiple Organic System Failure ( MOSF) and on the ohservation and analvsis of the elements involved in the development of such entity. As a result, we h(l\’e estahlished a strong relationship hetween the development of MOSF ami the ievels of the tumor necrosis factor(TNF). the ahsolute value of the APACHE II trauma scale, shock and sepsis. Continuing with the research (}f new elements associated with MOSF, we decided to investifiate the existinfi correlotion hetween the leveis of serum alhumin in criticallv ill surgical patients, measured early in the post operotive period, and the possihle development of MSOF.

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Doctores: Gilherto Mejía y Héctor Pulido, Residentes IV de Cirugía General; Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad }averiana, Hospital Universitario de San Ignacio, Santafé de Bogotá, Colombia.