Sepsis Abdominal, El Problema Clinicopatológico

La situación de contaminación continua de la cavidad abdominal es el principal problema de índole infecciosa que afrontamos los médicos y, a pesar de los avances existentes en los agentes antimicrobianos y en las medidas de cuidado intensivo y soporte del paciente, la mortalidad por causa de la peritonitis supurativa aguda es extremadamente alta. El líquido peritoneal al igual que todos los demás líquidos contenidos en las cavidades serosas es estéril y su contaminación como ya se ha repetido lleva a situaciones catastróficas.

La cavidad peritoneal es el mayor espacio extravascular del organismo, tiene una superficie de 172m2, equivalente a la superficie cutánea corporal de un adulto. En con diciones de normalidad sólo contiene aproximadamente 50 mL de un líquido amarillento citrino con una densidad aproximada de 1.016; su contenido proteico es inferior a 3 gr % en los que predomina la albúmina. No contiene fibrinógeno y su capacidad para coagular en forma espontánea es nula. su actividad antibacteriana es mínima y se encuentra mediada fundamentalmente por el sistema del complemento (5).

La concentración de sus solutos es sensiblemente igual a la del plasma sanguíneo; su celularidad es baja, contiene alrededor de 3.000 células por mL, en donde el 50% se encuentra representado por macrófagos, el 40% por linfocitos, algunos eosinófilos, mastocitos y células mesote-Iiales (3).

La serosa peritoneal se comporta como una barrera pasiva, semi permeable al paso de agua y sustancias de bajo peso molecular, lo que ha permitido su empleo en la diálisis peritoneal en casos de insuficiencia renal crónica; y precisamente, estudios realizados en este tipo de pacientes, ha permitido establecer que la superficie de intercambio eficaz es de aproximadamente 1m2, y que la eficiencia del peritoneo para el intercambio de agua y solutos puede ser incrementada por agentes farmacológicos que aumenten el flujo o la permeabilidad vascular esplácnica.

Durante el proceso de diálisis peritoneal las soluciones hiperosmolares aplicadas, pueden ocasionar un flujo de agua entre los 300 y 500 mLlhora al espacio peritoneal (3). El proceso inflamatorio de la peritonitis tiene un efecto similar, de tal manera que el shock hipovolémico que presentan estos enfermos puede resultar rápidamente mortal en el paciente no tratado. Los elementos químicos como la bilis, las enzimas pancreáticas y el jugo gástrico potencian esta exudación. Se ha considerado que la pérdida de líquidos durante una peritonitis es equivalente al que se produce durante una quemadura del 60% de la superficie cutánea (6).

Aunque toda la superficie peritoneal participa en el intercambio de líquidos y solutos de bajo peso molecular, las partículas sólo pueden ser absorbidas a través de los vasos linfáticos diafragmáticos, debido a las especiales características de su mesotelio y de los linfáticos de la zona.

En la mayor parte de la cavidad peritoneal las células mesoteliales forman un tapiz aplanado y compacto cubierto por numerosas microvellosidades cuyos límites intercelulares no se aprecian. Sin embargo, en la cara inferior del diafragma existen unos vasos linfáticos especiales inmediatamente por debajo de la membrana basal mesotelial.

Estos síntomas que fueron descritos inicialmente por Von Recklinghausen en 1963 (6), sirven para el drenaje linfático de la cavidad peritoneal. La relajación pasiva del diafragma durante la espiración, provoca un rápido reflujo de líquido peritoneal hacia ellos; su contracción produce el vaciamiento de los linfáticos hacia los canales eferentes, situación que se ve favorecida con el aumento de la presión intratorácica durante la inspiración (7). El flujo retrógrado se ve impedido por la existencia en estos vasos linfáticos de válvulas unidireccionales (L 6).

Diagrama de variables N° 1. Muestra los posibles mecanismos que supuestamente llevan a la formación de adherencias de fibrina para localizar la infección.

Si bien es cierto que en el hombre la vía exacta de drenaje de los linfáticos diafragmáticos no se conoce con exactitud, también 10 es el hecho de que durante la necropsia de pacientes fallecidos por peritonitis, se han encontrado repletos de bacterias los linfáticos mediastinales anteriores, en tanto que el resto de la cavidad torácica se encuentra completamente estéril (3).

El tamaño de estos estomas es de 8 a 12 micras y determina el tamaño de las partículas que por ellos se absorben; las bacterias con un diámetro entre 0,5 y 2 micras son rápidamente eliminadas de la cavidad abdominal. Se ha demostrado experimentalmente en perros que luego de la inyección intraperitoneal de bacterias, estas son aisladas a los 6′ en el canal torácico derecho y en la sangre periférica, a los 12′ (5,6).

La salida del líquido peritoneal determina la creación de una presión negativa relativa dentro del abdomen superior lo que da lugar al flujo del líquido peritoneal en dirección cefálica; a esta circulación se opone el efecto normal de la gravedad; el doctor Autio describió en 1964 que al inyectar medio de contraste en la región ileocecal durante una apendicectomía o colecistectomía rutinarias, aquel migraba rápidamente hacia la pelvis y en menor grado hacia las áreas subhepática y paracólica derecha; cantidades menores se acumulaban en la gotera perietocólica izquierda hasta el espacio subfrénico del mismo lado (10).

Cuando el medio de contraste se inyectaba en las vecindades del duodeno, éste migraba hacia los espacios suprahepático derecho, paracólico derecho, intrahepático izquierdo y la pelvis (3). Estos estudios que determinaron las vías de diseminación del material contaminado a partir de vísceras rotas, coinciden con la localización de los abscesos que habitualmente encontramos en los casos de peritonitis intervenidas (12).

Ya en 1900 el doctor Fowler hahía ohservado que los pacientes afectados de peritonitis que se mantenían permanentemente en posición horizontal fallecían rápidamente a causa de lo que él denominó ahsorción de toxinas; y propuso la posición semierecta que lleva su nomhre con el fin de retardar la ahsorción de estas toxinas a partir de la cavidad ahdominal. Posteriormente. en 1944. el doctor Steimberg comprobó que la absorción de hacterias a partir de la cavidad ahdominal se retardaba con la posición erguida y se aceleraha en la posición contraria (7).

Otra serie de situaciones intervienen en favor o en contra de la rápida depuración de hacterias de la cavidad ahdominal; el íleo adinámico provocado por la manipulación de las vísceras, al igual que la depresión respiratoria ocasionada por los agentes anestésicos generales, la deprimen en forma proporcional a la reducción de la frecuencia respiratoria; por el contrario, es incrementada por el aumento en la presión intraabdominal (6).

Interacción de la Contaminación y el Peritoneo

¿,Cómo responde el peritoneo a la agresión que determina la contaminación de la cavidad peritoneal? Su gran sensibilidad resulta importante en la formación de adherencias fihrinosas que impiden la diseminación de la infección.

La lesión de las células mesoteliales provoca una degranulación de los mastocitos peritoneales, lo que ocasiona la liheración de cantidades importantes de histamina, serotonina y péptidos vasoactivos que determinan un aumento importante en la permeabilidad vascular esplácnica; esto facilita la exudación a la cavidad, de plasma rico en protemas con una alta cantidad de fihrinógeno. Por otra parte, estas mismas células mesoteliales al ser agredidas, liberan tromboplastina que convierte la protrombina en tromhina y esta última transforma el fibrinógeno en fibrina que se adhiere a las superficies adyacentes (3).

Un activador del plasminógeno que se encuentra en las células mesoteliales y que en condiciones de normalidad activa las enzimas fibrinolíticas que impiden la formación de adherencias de fibrina, disminuye su actividad en presencia de lesión peritoneal y la peritonitis hacteriana la paraliza por completo. Al no actuar este activador del plasminógeno las adherencias de fibrina permanecen hasta que la producción de colágeno las convierte en adherencias fibrosas (Diagrama de variahles N° 1).

La sangre completa dentro de la cavidad abdominal potencia la formación de adherencias, ya que tamhién produce depósitos de fihrina. En las peritonitis no tratadas, este mecanismo de formación de adherencias, al taponar la víscera perforada y al aislar las bacterias, puede salvar la vida del paciente (7).

Simultáneamente, con estas acciones de localización de la infección, la lesión de las células mesoteliales activa el complemento iniciando el fenómeno de quimiotaxis y liheración de opsoninas; esto determina, gracias al aumento de permeahilidad del endotelio vascular, la llegada de granulocitos y el inicio de fagocitosis hacteriana (4).

Desde el punto de vista mecalllco la movilidad diafragmática inicia a través de sus linfáticos la depuración de hacterias para enfrentarlas a las defensas sistémicas. Si todos estos mecanismos de defensa peritoneal tienen éxito se produce la muerte hacteriana, de lo contrario se estahlecen fenómenos de sepsis, falla multisistémica y muerte del paciente.

Mientras esta cadena de eventos ocurre dentro de la cavidad peritoneal. sistémicamente y en forma simultánea entran en acción otra serie de mecanismos, encaminados tamhién a controlar el proceso infeccioso.

Al presentarse la contaminación peritoneal. el primer mecanismo, como ya se ha mencionado. que entra en función es la depuración de hacterias a través de los linfáticos diafragmáticos facilitando la absorción de bacterias a partir de la cavidad abdominal, llevándolas a la circulación sistémica. De otra parte, la lesión de células mesoteliales en respuesta a la agresión inflamatoria. provoca la degranulación de los mastocitos peritoneales que liberan sustancias vasoactivas que aumentan la permeahilidad vascular facilitando la llegada de plasma rico en complemento y opsoninas séricas que a su vez se unen a las hacterias, lo que facilita su destrucción por los fagocitos. Los depósitos de fihrina localizan la infección aislando y en ocasiones sellando la perforación. retardando la absorción bacteriana que podría dar lugar a un shock endotóxico (8) (Diagrama de variables N° 2).

La rápida llegada de los neutrófilos, unas 4 horas aproximadamente, seguida de los macrófagos, constituye prohahlemente la principal defensa de la cavidad ahdominal frente a la contaminación masiva (7).

Infortunadamente toda esta serie de mecanismos de defensa que pone en juego la cavidad peritoneal, además de los efectos benéficos que tiene, tamhién causa situaciones desfavorables en forma sistémica para el huésped.

La depuración hacteriana a través de los linfáticos diafragmáticos determina hacteremia; la acción de la endotoxina hacteriana y la liheración de citokinas por los neutrófilos y macrófagos, alteran la captación de oxígeno por la célula, alterándose el gasto cardíaco y la oxigenación. Hay hipovolemia por pérdida de líquidos al espacio extravascular, aparece shock hipovolémico con alteración de la perfusión renal y de la microcirculación y alteraciones metabólicas que finalmente pueden llevar a disfunción orgánica múltiple (9). Se estahlecen fenómenos de sepsis sistémica con un cuadro de respuesta inflamatoria, caracterizado por fiebre, leucocitosis. hipermetabolismo. hipoperfusión. hipotensión e hipoxia celular.

De otra parte, este gran flujo de líquidos ocasiona otra serie de problemas; la gran distancia existente dentro de la cavidad abdominal distendida por líquido, la pobre soluhilidad del oxígeno en este medio y el consumo que de él hacen las bacterias aerobias, llevan a una disminución del potencial de oxígeno, lo cual facilita la proliferación de gérmenes anaerohios (10). Adem,ls. estas grandes cantida des de líquido exceden la capacidad de depuración de los linfáticos del diafragma, y el alto consumo de opsoninas que se produce en los líquidos inflamatorios permite que los gérmenes supervivientes y no depurados proliferen y no sean fagocitados (3).

La formación de adherencias de fibrina que hace unos momentos nos parecía un excelente mecanismo de defensa. también ocluye los estomas diafragmáticos y al aislar los gérmenes impide la acción de los agentes antimicrobianos.

Diagrama de variables N° 2. Muestro la respuesta peritoneal a la infección.

Influencia de Sustancias Extrañas en la Respuesta Peritoneal

La virulencia de la peritonitis es influenciada en forma importante por la presencia de sustancias ajenas a la cavidad abdominal como lo son el moco, la sangre, la fibrina. las sales biliares y el mismo líquido peritoneal, que coadyuvan al mantenimiento de la infección pues una gran can cantidad de leucocitos son destinados a fagocitar estos materiales extraños.

Experimentalmente se ha demostrado que estas sustancias proteináceas incrementan la virulencia de la contaminación. El moco recubre las bacterias e impide su fagocitosis; adicionalmente los polisacáridos existentes en el moco interfieren las reacciones de quimiotaxis y opsonización. La hemoglobina no sólo retrasa la depuración bacteriana sino que. además. ejerce efecto tóxico directo. posiblemente por la acción de los pigmentos de hierro que se liberan cuando la hemoglobina es degradada; también se ha demostrado que la hemoglobina inhibe la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos polimorfonuc1eares disminuyendo su migración dentro de la cavidad peritoneal.

La acción coayuvante de los pigmentos biliares probablemente se encuentra relacionada a sus propiedades detergentes. que disminuyen la tensión superficial e interfieren los mecanismos de defensa del peritoneo mediados por la fibrina, en su intento de sellar la perforación y aislar el foco de contaminación (3).