Revista de Cirugía: Hipoglicemia, Insulinoma

La hipoglicemia es la emergencia endocrina más común con la que se enfrenta el clínico en su práctica. Aunque la mayoría de éstos están familiarizados con el tratamiento, la evaluación apropiada y el seguimiento del problema, requiere del reconocimiento de varias consideraciones diagnósticas relativamente raras.

La hipoglicemia puede ser definida por varias características. Puede ser asintomática, pero cuando se manifiesta clínicamente, los síntomas son de naturaleza intermitente y ocurren bajo condiciones muy específicas, con tendencia a seguir el mismo patrón en un individuo dado. Quizá la más importante característica, es su asociación con valores bajos de glucosa en el plasma. Mark definió una hipoglicemia significativa en el adulto, cuando la glucosa alcanza en el plasma un nivel menor de 40 mg/dL en individuos menores de 60 años, y en mayores de esa edad, un valor por debajo de 50 mg/dL (41). Otros han utilizado un nivel de 50 mg/dL, independientemente de la edad (42).

La hipoglicemia puede ser definida desde diferentes puntos de vista. El del paciente es sencillamente un síntoma complejo que se alivia comiendo. Aquellos síntomas son: palpitaciones, sudoración, ansiedad, fatiga e incapacidad para concentrarse. El fisiólogo ve la hipoglicemia como una entrega inadecuada de glucosa al sistema nervioso central (SNC), debido a que este es el tejido más sensible diagnóstico que requiere la identificación de la fisiopatología con certeza mediante pruebas, muchas de ellas invasoras.

Fisiopatología de la Hipoglicemia

La insulina es producida y almacenada en las células beta de los islotes pancreáticos. Después de numerosas etapas intracelulares, la proinsulina es depositada en gránulos secretorios. en los cuales las peptidasas desintegran la proinsulina en insulina y péptido C. Ambos pasan a la circulación en concentraciones equimolares cuando se provoca la liberación de insulina. Normalmente se secretan bajas concentraciones de proinsulina.

La función primaria de la insulina es la de depositar nutrientes. especialmente glucosa. La insulina inhibe la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis. Estimula la captación de glucosa y ácidos grasos en los tejidos periféricos y en el hepático, y su conversión a glicógeno y triglicéridos. Reduce la proteólisis e incrementa la síntesis proteica a partir de los aminoácidos.

La liberación de insulina es compleja. aunque los niveles séricos de glucosa parecen ser el más importante agente provocador. Los niveles de glucosa regulan la liberación de insulina ajustando los potenciales de membrana en reposo de las células beta. Por ejemplo. cuando las concentraciones de glucosa suben, más potenciales espontáneos en acción ocurren y, por lo tanto. se libera más insulina (43). La liberación de insulina después de las comidas es también mediada por un péptido insulinotropo-dependienté, inicialmente conocido como polipéptido inhibitorio gástrico (GIP) (44). El GIP liberado después de la instilación duodenal de glucosa o grasa, estimula la liberación de insulina de las células beta (44). El GIP es considerado ahora, el secretagogo oral primario de insulina. La cantidad total de insulina liberada, sin embargo, está directamente correlacionada con niveles ambientales de glucosa (45). En efecto, si el nivel de glucosa es menor de 20 mg/dL por encima de la línea básica, no es posible que el GIP induzca a la liberación de insulina (45).

La respuesta fisiológica a la declinación de la glucosa sanguínea. define los síntomas experimentados por el paciente con hipoglicemia. El SNC se apoya principalmente en las fuentes de glucosa para generar depósitos de energía nuclear por medio de la vía de la glicólisis (46). El hecho de que el SNC no pueda convertir combustibles alternativos rápidamente, sino que para poder utilizar cuerpos cetónicos requiera de varios días, sugiere que hay un mecanismo que asegura una suplencia continua de glucosa. Como la producción de glucosa hepática es la única fuente de glucosa circulante en el estado de ayuno. el hígado es el mayor órgano blanco de varias respuestas hormonales y sirve para integrar la respuesta fisiológica neta a la hipoglicemia. Primero. los niveles de insulina declinan cuando los de glucosa en la sangre caen. Esta es la respuesta hormonal más importante, ya que la supresión de la insulina sobre el gasto de glucosa en el hígado, es el determinante que domina la glucosa sanguínea del ayuno. Cuando los niveles sanguíneos de glucosa bordean los 40 mg/dL. los niveles plasmáticos de insulina pueden llegar a cero (47). Los niveles de glucagón no declinan, y ocurre un cambio en el balance antagónico entre el glucagón y la insulina en la célula hepática (48). Esto lleva a la gluconeogénesis y a la ruptura de los depósitos de glicógeno. La caída de la insulina plasmática también hace que los depósitos periféricos de grasas y proteínas, se desdoblen para suministrar al hígado sustratos (alanina) y energía (ácidos grasos) para la gluconeogénesis, La captación de glucosa por tejidos diferentes al hígado y el SNC, son insulino dependientes, de modo que la glucosa elaborada por el hígado, en el estado de deficiencia de insulina, va directamente al SNC.

Según recientes estudios. el umbral para la secreClOn de cada hormona reactiva a la hipoglicemia (glucagón. hormona de crecimiento. cortisol. epinefrina y norepinefrina) en situación de declinación de glucosa sanguínea, es de 65 a 68 mg/dL para todas, menos para el cOl’tisol que se encuentra por debajo de 55 mg/dL. Estas hormonas aumentan directamente el consumo de glicógeno y antagonizan con la acción de la insulina dentro de la célula a nivel del receptor posinsulínico. lo que aumenta las concentraciones de monofosfato de adenosina cíclica (glucagón, epinefrina y norepinefrina). y por un mecanismo desconocido (hormona del crecimiento) (49). Cuando la hipoglicemia es más marcada, la secreción de cortisol se incrementa y antagoniza con la acción de la insulina por un tiempo más prolongado. El efecto neto de estas hormonas es estimular la rápida salida del flujo de glucosoa desde el hígado (49). Es importante enfatizar que tanto el incremento de la producción de glucosa hepática y la disminución de los efectos de la insulina en el hígado y la periferia, se logran graCias a las respuestas de estas hormonas a la hipoglicemia.