Apendicitis

Experiencia del Hospital Ramón González Valencia

E.J. ARIAS, MD, Tutor: M. SERRANO, MD, SCC.

Palabras claves: Apendicitis. Dolor abdominaL Leucocitosis. Náuseas, Apendicectomía.

Se hizo un estudio prospectivo durante un período de 17meses (marzo de ]<)92 a julio de 1993) en pacientes mayores de 12 años intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario González Valencia de Bucaramanga, con diagnóstico de apendicitis o por otra causa, pero cuyo hallazgo operatorio fue apendicitis.

De los 4.094 pacientes intervenidos quirúrgicamente en ese lapso, 704 (17,19%) lo fueron por apendicitis, y de éstos se estudiaron 250.

La relación hombre-mujer fue de 1: l. La edad promedio, 26 años con un rango entre 12 y 77 años. El 56,4% consultaron antes de 12 horas a partir de la iniciación de los síntomas, y el 74,40% se intervinieron dentro de las 12 horas del ingreso al hospital.

El primer síntoma manifestado por los pacientes fue el dolor (97,2%), sin localización en sitio especifico, en el 7R,4% de los casos.

Los síntomas acompañantes fueron: náuseas (67,4%), anorexia (59,0%), vomito (57%); el principal hallazgo al
Examen físico .fue el dolor de rebote o signo de Blumberg (90%), Y el de laboratorio más común .lite la leucocitosis en el 71,5%. Los díagnósticos definitivos fueron: apendicitis (77,6%); peritonitis (9,6%); absceso (3,2%); plastrón (2%); otros diagnósticos (7,6%). La incisión más practicada fue en la fosa ilíaca derecha (R2%).

Se practicaron 236 apendicetomías, en las cuales 14 apéndices estaban normales, según al estudio histopatológico; se dejó la piel ahierta en R6 heridas sucias (34,4%); se presentaron 23 complicaciones en 20 pacientes (8%), siendo la inj”ección de la herida quirúr/Jica la más frecuente.

La mortalidad fue del 0,4% (1 paciente).

Se cometió error diagnóstico en el 12,2%, y se practicaron extirpaciones innecesarias en el 6,1% de los casos.


* Trabajo presentado en el XX Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía del mes de agosto de 1994, en el Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada, en Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.

Autor: Doctor Eduardo Javier Arias Quiroz, R-IV de Cirug. Gral.
Tutor: Doctora Myriam Serrano Arenas, Docente de Cirug. Gral. de la U.1.S, Fac. de Salud, Bucaramanga, Colombia.

Introducción

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo. y la apendicectomía, la cirugía de urgencia más frecuentemente practicada en un hospital general (\). En su presentación clínica clásica la apendicitis no ofrece mayores dificultades diagnósticas. pero estas dificultades se presentan cuando hay variaciones anatómicas o en personas obesas o en los extremos de la vida (2). Se presenta generalmente en menores de 30 años pero es rara en
menores de 3 años (3).

Con el mejor conocimiento de la fisiopatología y la evolución natural de la enfermedad hoy en día. es posible realizar drenaje percutáneo de abscesos apendiculares guiándose por ecografía (37) o por tomografía (38).

Actualmente en Bucaramanga no hay publicaciones sobre esta enfermedad tan frecuente también en nuestro medio.

Al no disponer de publicaciones sobre el tema en el Hospital Universitario Ramón González Valencia (HURGV) de Bucaramanga acerca del diagnóstico. tratamiento y complicaciones de los pacientes mayores de 12 años que consultaron a nuestro Hospital en el período comprendido entre ello de marzo de 1992 y el 31 de julio de 1993. Se elaboró un protocolo de historia clínica. el cual fue diligenciado por los médicos residentes de cirugía general de la Facultad de Salud en la Universidad Industrial de Santander (UIS).

Entre sus objetivos figuran el conocimiento de la edad. Raza. Sexo. Procedencia y ocupación de los pacientes esE. J. ARIAS tudiados; del tiempo de evolución de la enfermedad, de sus síntomas y signos clínicos así como de su frecuencia en relación con otras enfermedades; de los datos de laboratorio; de las indicaciones de la cirugía y de los hallazgos quirúrgicos entre los que se cuentan las diferentes localizaciones del apéndice; del diagnóstico histopatológica definitivo para establecer su concordancia con el clínico preoperatorio; de las complicaciones inmediatas y de las secuelas tardías mediante un seguimiento que debe prolongarse entre I y 6 meses; y de la mortalidad ocasionada por la apendicitis aguda en el HURGV de Bucaramanga.

Como marco teórico de referencia, puede decirse que desde el punto de vista embriológico el apéndice vermiforme es un órgano muscular y mucoso derivado del intestino medio cuando el embrión mide 12 mm (5); de ahí que su irrigación provenga de la arteria mesentérica superior a través de la rama apendicular de la arteria ileocecoapendiculocólica, y el drenaje venoso se haga a la vena mesentérica superior; los linfáticos acompañan a estos vasos (6); posee las tres capas del resto del intestino y en su submucosa hay alrededor de 200 folículos linfoides (7); el apéndice se desprende de la región posteromedial del ciego, 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal y su longitud varía de l a 25 cm, pero en promedio está entre 5 y 10 cm (2); se origina en el sitio de confluencia de las tres tenias (“oli.

El apéndice fue descrito como elemento anatómico por Berengario Da Carpi en 1521 (4) y la primera apendicectomÍa la efectuó Claudius Amyand en el SI. George’s Hospital de Londres en 1736 (2, 3); según estas mismas fuentes el avance en el conocimiento y tratamiento de la apendicitismfue realizado por Goldbeck quien “acuñó” el término “perititlitis” para referirse a la apendicitis; pero en 1886 Reginald Fitz profesor de anatomía patológica de Harvard presentó al Colegio Americano de Médicos su trabajo titulado “Intlamación perforante del apéndice vermiforme”, terminando así con las confusiones existentes y dando el nombre de APENDICITIS a este estado patológico; el tratamiento moderno de la apendicitis se debe a Sir Frederick Treves, de Londres, y a Charles McBurney de Nueva York, padres de los métodos actuales para dicho tratamiento. A partir de entonces la mortalidad por apendicitis descendió del 26% hasta casi el 0,8% en la actualidad.

Etiopatogenia

Con relación a la etiología de la apendicitis, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el mecanismo descencadenante del proceso evolutivo es la obstrucción del lumen apendicular ya sea por un fecalito que se encuentra entre un 30% (7) Y un 33% (12), o por hiperplasia de los nódulos linfoides que se observa en un 60% de los casos; las otras causas son variadas, pero todas invocan el mecanismo obstructivo de la luz apendicular.

Luego que la obstrucción se ha producido, los fenómenos que siguen a ella dependen de la interacción de 4 factores (7): contenido de la luz, grado de obstrucción. secrecion continua por la mucosa apendicular y condición no elástica de ésta. El fenómeno etiopatogénico que sigue a la obstrucción que lleva a la infección e inflamación, al edema, a la isquemia, a la gangrena y a la perforación con todas sus consecuencias fatales. es bien descrito y conocido en los libros de texto.

Consideraciones diagnosticas

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo (1,9). El cuadro clínico de la apendicitis ofrece dificultades diagnósticas en las embarazadas (3. 7. 19, 20) y en los pacientes mayores de 60 años (3. 21-24); en estos últimos la perforación es más temprana, lo que lleva a un mayor número de complicaciones.

En los diabéticos el dolor es más leve. no hay defensa abdominal, y los cambios en el cuadro hemático pueden estar ausentes y las complicaciones se presentan en un 47% (25).

Aparte del cuadro clínico, orienta al diagnóstico la leucocitosis con aumento de los segmentados neutrófilos (3, 7, 4, 11). En el examen de orina, según Graham (26) puede encontrarse hematuria macro o microscópica y piuria, debidas a la proximidad del apéndice a las vías urinarias.

Dentro de los procedimientos diagnósticos se han utilizado con éxito variable los rayos X de abdomen simple, la laparoscopia, la ecografía de gran resolución, la tomografía con medio de contraste o con leucocitos marcados con Tc99 que ha mostrado una sensibilidad del 83%, una especificidad del 100% (33) y un valor predictivo negativo del 100% (36).

Tratamiento

El tratamiento para la apendicitis aguda, una vez establecido su diagnóstico, es la apendicetomía (2.3, 36) y cuanto más pronto se realice, mejor.

La técnica quirúrgica de la apendicetomía clásica o estándar se encuentra en los textos especializados. Presenta variaciones según las condiciones anatómicas en cada caso y el estado evolutivo del proceso patológico en cada paciente: apendicitis no perforada, apendicitis perforada con peritonitis generalizada, y plastrón apendicular; cuando éste está bien definido debe “enfriarse” con tratamiento médico inicialmente para practicar luego la apendicetomía diferida.

La terapia con antibióticos debe ir dirigida contra gérmenes anaeróbicos y Gram negativos que son los microorganismos más frecuentemente encontrados en el apéndice normal y en la apendicitis y sus complicaciones (2, 11, 39-41 ).

La complicación más frecuente en el postoperatorio de la apendicetomía es la infección de la herida de la pared abdominal, seguida por las infecciones intraperitoneales.

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