Cierre de Colostomías, Resultados

Encontramos resultados significativos en cinco puntos que merecen ser resaltados en el estudio de cierre de colostomías:

1. Colon por enema. Resultó ser normal en el 99% de los casos a quienes se les realizó (103 casos). Sólo un caso lo tuvo anormal pero no se diagnosticó antes del cierre de la colostomía, habiéndose reactivado un acceso pélvico después de la cirugía.

2. Complicaciones. Se presentaron 33 complicaciones en 25 pacientes, lo que arroja una morbilidad total de 26.4% Las complicaciones que requirieron corrección quirúrgica (mayores) fueron 10 (8%); entre tanto, 23 (18.4%) requirieron sólo tratamiento médico (menores) (Tabla 1). No hubo mortalidad en la presente serie.

3. Intervalo de tiempo para el cierre. La mayoría de los casos (73%) de colostomia se cerraron entre 1.5 y 6 meses. Sólo un 3% fueron cerradas antes de ese tiempo. Hubo un 24% de cierres tardíos (más de 6 meses).

Los grupos de 1.5 a 3 meses, de 3 a 6 meses, y más de 6 meses, resultaron comparables entre sí. A pesar de que las diferencias en las complicaciones no son estadísticamente significativas, sí se evidenció un menor porcentaje de éstas a medida que aumentó el intervalo de tiempo (Tabla 2).

4. Técnica de cierre. El cierre extraperitoneal presentó una incidencia de complicaciones significativamente menor que el cierre intraperitoneal (13% frente al 36%, respectivamente).

Los grupos de cierre simple extraperitoneal, cierre simple intraperitoneal y cierre con resección y anastomosis intraperitoneal, resultaron comparables, siendo la morbilidad de estos dos últimos aproximadamente 3 veces mayor que la del primero.

El grupo de cierre con resección y anastomosis por laparotomía, que representa el de más alto riesgo, obviamente presentó el mayor número de complicaciones (fabla 3).

5. Manejo de la piel. A criterio del cirujano se decidió cerrar la piel en 97 casos (78%) Y dejarla abierta en 28 (22%). El índice total de infección fue del 14%, siendo menor en el grupo de piel cerrada (12% frente al 18%). Esta diferencia no es estadísticamente significativa y los dos grupos no son comparables.

Discusión

De los resultados obtenidos se desprenden los siguientes comentarios:

1. Colon por enema. En caso de trauma, la colostomía se confecciona, generalmente, en el sitio de lesión del colon; por tanto, el segmento distal está sano. Como resultado obvio, el colon por enema fue normal (99%).

De aquí se concluye que practicar colon por enema a todos los pacientes de cierre de colostomía sistemáticamente, es una conducta a todas luces innecesaria y costosa.

2. Intervalo de tiempo para el cierre. Clásicamente se ha aceptado en nuestro medio las 6 u 8 semanas como tiempo óptimo para practicar el cierre de la colostomía. Thal y Yeary (5) aconsejan entre 4 a 8 semanas; Dolan y col (6), Finch (8) y Knox Y col (10) entre 8 y 12 semanas.

Otros autores (11, 12) no encuentran significativo este factor, entre quienes se encuentran los autores del presente trabajo, aunque sí se pudo apreciar una tendencia a la disminución de las complicaciones con el aumento del tiempo de intervalo después de 6 semanas.

Solamente se hizo el cierre en 4 pacientes antes de este tiempo, sin complicaciones. Todo lo anterior cuestiona el tiempo “ideal” para el cierre y creemos que éste debe definirse como “el tiempo necesario para la estabilización del proceso inflamatorio peritoneo-visceral y de la ostomía, no importando de ahí en adelante una demora para la práctica del mismo”.

Algunos autores (5, 6, 9, 11, 13, 15) están de acuerdo con esta posición, mientras otros (12, 16, 17) señalan que un cierre precoz es riesgoso e informan diferentes intervalos seguros, según la experiencia de cada uno.

3. Técnica del cierre. Estamos de acuerdo con varios autores (8, 10, 12) en que la técnica de cierre simple extraperitoneal produce el menor índice de complicaciones (3 veces menos que el cierre intraperitoneal, en nuestro trabajo).

La razón para esto depende posiblemente del menor tiempo quirúrgico con menos maniobras de disección y menores oportunidades de contaminación.

4. Manejo de la piel. Los resultados de los grupos con piel cerrada y piel abierta no son comparables en vista de que no fueron seleccionados al azar; sin embargo, considerando el cierre de colostomía como una cirugía limpia contaminada, para la cual se acepta una tasa de infección del 5 al 12% (17), el índice de infección del grupo con piel cerrada (12%) no se afectó por esta conducta.

Esto quiere decir que no se justifica dejar la piel abierta a 9 pacientes de cada 10, que a criterio del cirujano no hayan tenido mayor contaminación, por 1 que se va a infectar. La severidad de la infección de la herida quirúrgica no fue importante en ninguno de los dos grupos.

Conclusiones y Recomendaciones

1. El colon por enema debe ser indicado sólo en aquellos pacientes a quienes por historia clínica se tenga evidencia de lesión en el segmento distal de la colostomía; en los demás pacientes no está justificado.

2. La técnica de cierre simple extraperitoneal produce el menor índice de complicaciones; recomendamos su ejecución siempre que sea posible.

3. Aunque este trabajo no permite concluir sobre un intervalo de tiempo ideal para el cierre seguro de la colostomía, recomendamos esperar un lapso prudencial para obtener la recuperación del fenómeno inflamatorio previo.

4. El cierre de la piel no produce un mayor índice o severidad de la infección de la herida; recomendamos su cierre, siempre que no haya ocurrido contaminación macroscópica o transgreción de la técnica.

5. La morbilidad del cierre de colostomía continúa siendo significativa.

Abstract 

This artide reviews 125 patients with enterostomies (119 colostomies and 6 ileostomies) perlormed over three years at !he Unidad Intermedia Manuel Urihe Angel, Envigado, belonging to the Health Service olthe state Antioquia, Colombia. 

Al! the patients were prepared orally and managed with the same standard surgical technique. The great majority of the patients (98%) were male, with a mean age of 30 years. Trauma had been caused by jire arms in most cases (75%).

We lound that the barium enema was normal in 99% of patients. Twenty-jive patients (26.4%) developed complications; o[ these, 8% required surgical treatment, while 18% were managed medically. The incidence of complications tended to decrease with increasing time to closure. 

The extraperitoneal approach and the primary closure technique were associated with the lowest morbidity. It was lound that the morbidity rate was not increased by skin closure. The authors make recommendations based on the results. 

Agradecimientos

Al equipo de cirugía y al personal de enfermería del Hospital Manuel Uribe Angel. Gracias a su interés científicoasistencial y a su colaboración permanente, se pudo realizar el presente trabajo.

Referencias

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