Bacteriología de la Enfermedad Biliar, 2 Parte

Otra relación importante y significativa se dio entre el Gram y la exploración de las vías biliares, pues cuando dicho procedimiento se practicó, la positividad de aquel fue del 46%, versus 18% cuando no se exploraron las vías biliares. (0.001 <p> 0.01) (tabla 6).

Por último, respecto a la antibioticoterapia, los resultados no son fácilmente analizables; el hecho de no ser este un estudio prospectivo, impidió la estandarización del uso de antibióticos. Por ello la positividad del Gram fue mayor en los pacientes en los que se utilizó antibioticoterapia pre y posoperatoria, de lo cual se colige que hubo buen criterio del cirujano al decidirse por dicha terapia. La relación contraria también se dio cuando no se usaron antibióticos pre ni posoperatorios; la positividad del Gram fue baja, avalando una vez más el criterio del cirujano (Tabla 7).

Igual que con el Gram, la relación de la edad con la positividad de los cultivos fue evidente: 20.9% de cultivos positivos en menores de 25 años, contra 61.2% en mayores de 51.

Los antecedentes de colecistitis no marcaron gran diferencia en los cultivos. Los antecedentes de ictericia, en cambio, sí tuvieron peso: 57.4% de los cultivos positivos con antecedentes de ictericia, contra 39.5%, sin ellos (0.02 <p> O. 01).

Hubo escasa diferencia en relación con el tipo de intervención: de urgencia o electiva.

Se observó diferencia importante entre la positividad de los cultivos cuando se exploró la vía biliar (60%), y cuando dicha exploración no se hizo (37.9%) (0.001 <p> 0.01). En cambio el uso o no de antibioticoterapia pre y posoperatoria no incidió mayormente en dicha positividad.

La relación de la incidencia de la infección con la edad es muy significativa: 6.2% en menores de 25 años, 7.3% entre 26 y 50 años.

Igual que en los cultivos, hubo escaso número de infecciones relacionadas con antecedentes de colecistitis aguda. En cambio, los antecedentes de ictericia sí pesaron: 15.7% de infección cuando hubo antecedentes de ictericia, versus 6.9% cuando no los hubo.

El tipo de intervención no fue un factor muy importante en la incidencia de infección.

La exploración de las vías biliares sí mostró diferencias: 18.2% de infecciones cuando se exploró la vía biliar, y 6.1% cuando no se empleó el procedimiento (0.10 <p> 0.20).

Con la antibioticoterapia y las infecciones, los resultados siguen siendo poco claros, debido al hecho ya mencionado de la no estandarización del uso de antibióticos. Sólo un 4.3% de los pacientes en los que se utilizó antibiótico pre y posoperatorio, presentaron infección, contra un 25.9% de infecciones en los casos en que se utilizó sólo preoperatoriamente y fue suspendido por razones no muy claras. Se observó un 8.7% de infecciones en los pacientes en los que no se prescribieron antibióticos.

La evaluación de la relación entre los eventos estudiados (infección, cultivo y Gram) mostró aspectos interesantes; cuando el Gram fue positivo, casi siempre el cultivo lo fue también; sólo hubo un caso de Gram positivo para bacterias con cultivo negativo, explicable por la presencia de un anaerobio. Ello sugiere también, de paso, que la asociación de anaerobios con Gram positivo pareciera ser baja.

Sólo un 18% de los pacientes que tuvieron bacterias en el Gram presentaron posterior infección (Tabla 8), contra un 4% de infecciones cuando el Gram de bilis fue negativo (0.001 <p> 0.01).

Un 25% de los Gram negativos para bacterias, presentaron cultivos positivos.

A su vez, sólo un 12% de los casos de cultivo positivo, presentaron infección posoperatoria, contra un 4.3% de infección cuando se halló negativo el cultivo (Tabla 9).

Ello habla de una buena correlación entre la positividad del cultivo y las infecciones (0.2 <p> 0.1).

Respecto a los gérmenes ya mencionados, podemos resaltar brevemente ciertos aspectos sobresalientes: 76% de E. cali, 86% de Klebsiella y 66% de pseudomona resultaron sensibles a gentamicina. La trimetoprim-sulfa mostró gran eficacia contra los dos gérmenes más cultivados: 81% contra E. cali y 90% contra Klebsiella. Tanto la netilmicina como la amikacina, mostraron menos eficacia que la gentamicina (Tabla 10). Debe resaltarse también la importancia de monitorizar la función renal en los pacientes que reciben aminoglicósidos, pues la sola diuresis no es útil para evaluar el daño renal que ellos pueden ocasionar.

Discusión

De los resultados anotados quedan claras algunas correlaciones, a saber:

1. La relación significativa de la presencia de bacterias en la coloración de Gram con la edad del paciente, la intervención de tipo urgente y la exploración de las vías biliares. Igualmente importante es la relación de la positividad del Gram con la presencia de infecciones (0.01 <p> 0.001) y obviamente con los cultivos, lo cual da a este dato un carácter importante por cuanto puede predecir la infección; asimismo, su negatividad dejará tranquilo al cirujano respecto a la poca probabilidad de infección posoperatoria.

2. La relación de la positividad de los cultivos con los antecedentes de ictericia, con la exploración de las vías biliares y con la edad, pero principalmente con la infección (0.2 <p> 0.1), hecho este que, asociado a los resultados del Gram, nos confirma la necesidad, si no del cultivo, si del Gram rutinario a la bilis en las intervenciones de vesícula y vías biliares.

3. La relación de la infección posoperatoria con la edad, antecedentes de ictericia, exploración de las vías biliares, repitiendo como constante la estrecha relación principalmente de edad y exploración de las vías biliares. Pero nuevamente, resaltamos la relación infección con cultivo (0.2 <p> 0.1) y con el Gram (0.001 <p> 0.01).

Con los hallazgos anotados y a sabiendas de que la población analizada, por su volumen no autoriza a deducciones definitivas, puede sugerirse el uso de profilaxis antibiótica en pacientes mayores de 50 años, a quienes se les practique exploración de la vía biliar, o que presenten un Gram positivo en la bilis, o en casos de urgencia.

En tales circunstancias recomendamos el uso de los aminoglicósidos, y de ellos la gentamicina, por costos y eficacia. Si existe sospecha fundada de presencia de enterococo, se usará la ampicilina, única indicación de este clásico antibiótico en cirugía biliar. Si se trata del S. aureus, estarían indicadas la oxacilina, la eritromicina y mejor aún para una mayor cobertura, la c1indanúcina. Si la pseudomona se halla presente, la gentanúcina sigue en primera línea como antibiótico de elección.

Agradecimientos

Presentamos agradecimientos a los doctores Nora A. Montea legre y David Henao por su valiosa colaboración en el presente trabajo en los aspectos epidemiológico e informático. 

Abstract 

Based an Gram stains, culture, and antibiatic sensibility tests al bile samples abtained fram 350 patients wha underwent gall bladder and biliary tract surgery at the Marco Fidel Suárez Hospital, Bello, Antioquia (Colombia) between May 1987 and May 1991, the author analyzes the therapeutic results and postoperative complications in relation to certain risk factors that are universally recognized as predisposing to the presence of bacteria in the bile and postoperative infection. Such factors include patient age, history of acute cholecystitis and jaundice, common duct exploration, pre- and postoperative use of antibiotics, and type of surgery performed (emergency or elective). 

Patient age, common bile duct exploration, and emergency procedures are identified as factors strongly associated with positive Gram stains for bacteria in the bile. 

Positive cultures were found to be significantly associated with patient age, history of jaundice and common bile duct exploration. These three factors also played a role in postoperative infection, which in this series was invariably infection of the surgical wound. 

The finding of bacteria by Gram stains of the bile was associated with higher incidence of postoperative infection. 

The same observation was made relating to positive cultures. 

The author makes recommendations regarding the prophylactic and therapeutic use of antibiotics in gall bladder and biliary tract surgery.

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