Colgajos Fasciosubcutáneos, Fascias

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ M.D
Médico Cirujano Plástico, Santafé de Bogotá, Colombia.
ALFREDO HOYOS ARIZA M.D.
Médico Residente Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San Jóse
HECTOR ALFONSO LINARES M.D.
Médico Cirujano Plástico, Instructor Asistente Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad
Miliotar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Hospital Militar Central.

Fascias superficial y profunda

Los Colgajos fasciosubcutaneos relativamente son de reciente aparición dentro de la Cirugía Plástica, se desarrollaron a principios de la década de los noventa (13, 14), respondiendo a un entendimiento más preciso de la anatomía de la piel y de las fascias superficial y profunda, constituyendo un punto de evolución más de los colgajos fasciocutáneos descritos por Pontén en 1981.

Los estudios recientes de Nakajima y Minabe (9, 15), de la Universidad de Keio, Japón, definieron microanatómicamente la piel y la fascia mediante un análisis computarizado por sustracción, desarrollando una nueva clasificación fasciocutánea y permitiendo el desarrollo racionalizado de este nuevo tipo de colgajos.

Estructuras fasciocutáneas

Así clasificaron los vasos en las estructuras fasciocutáneas de la siguiente manera:

Tipo I

Definido por arterias grandes de más de 1,5 mm de diámetro, que corren y se ramifican principalmente en la capa adipofascial profunda,fascia profunda, para alcanzar luego el plejo subdérmico, mostrando axialidad.

Tipo II

Este es definido como “art erias finas”, con vasos de menos de 1,0 mm de diámetro que acompañan un nervio o una vena cutánea la cual corre principalmente en la capa adipofascial profunda. Este tipo de arterias son la continuación de las arterias septocutáneas y se continúan con arterias tipo III y V.

Tipo III

Este tipo consiste en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1,5 mm de diámetro, que se arborizan y atraviesan la capa adipofascial profunda por grandes distancias, mostrando un recorrido oblicuo en sus imágenes tridimensionales.

Son las responsables de los plejos subfasciales y suprafasciales. Estas arterias son ramas de ciertas perforantes tales como las ramas cutáneas directas, y se ramifican en la fascia profunda.

Tipo IV

Consisten también en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1.5mm que tienen una porción vertical y que dan pocas ramas a nivel de la fascia profunda, muestran una axialidad considerable principalmente en el plejo subdérmico, donde se ramifican. Generalmente son ramas de arterias tipo III.

Tipo V

Se definen como perforantes septocutaneas finas, se encuentran en las extremidades, con menos de 1 mm de diámetro, a menudo se ramifican en la fascia profunda y se dirigen perpendicularmente al plejo subdérmico mostrando poca axialidad.

Tipo VI

Son perforantes musculocutáneas finas, de menos de 1 mm con poca ramificación, la diferencia con las arterias tipo V es que son las ramas a nivel de la fascia profunda. Morfológicamente, son similares a las tipo IV ya que tienen muy poca dominancia a nivel de la fasciaprofunda, aunque estas tipo IV son más largas y con mayor axialidad, (9,15).

Cuando se analiza toda esta red vascular al examen microanatómico, en un sentido tridimensional, podemos observar como el sistema fasciocutaneo consiste en una red de arterias perforantes las cuales emergen a la superficie a lo largo de septos fasciales entre vientres musculares adyacentes y luego se ramifican a nivel de la fascia profunda.

Tipo I y III para formar al menos tres plejos vasculares, descritos en los trabajos de Batchelor y Rahim (17), denominados subfascial, intrafascial, y suprafascial, del cual se emiten ramas que van a irrigar el tejido celular subcutáneo y la dermis, tipo IV y V.

Trabajos de Haertsch

Los trabajos de Haertsch, 1981 (5), demostraron además que el plejo localizado en la parte superficial de la fascia profunda suprafascial, es el más importante, pues el calibre de vasos es mayor, así como el número de anastomosis existentes. Aquellos vasos situados por debajo de la fascia ,plejo subfascial, vasos tipo II y III, son más pequeños y más delicados que los suprafasciales.

Tanto Lang como Schafer han demostrado que los plejos fasciales están conectados por un número variable de vasos inter-arteriolares y anastomóticos intervenulares. Los plejos subfascial y suprafascial discurren entre el tejido areolar laxo que contiene islas de células adiposas, mientras que los vasos del plejo intrafascial lo hacen entre los haces de tejido colágeno.

Como podemos observar la fascia profunda y la superficial tienen una irrigación propia y esto se debe a que estas estructuras son dos remanentes de dos sistemas embriológicamente distintos, pero poco desarrollados en los seres humanos y con mejor desarrollo en simios. Tales estructuras son el panículo “carnosum” que da origen a la fascia profunda y el panículo adiposo que da origen a la fascia superficial.

Cada una al ser una estructura embriológicamente diferente tiene un sistema vascular propio, distinguible al de la piel, lo cual evidentemente es clave para el desarrollo teórico y práctico de los colgajos fasciosubcutáneos, (7). Una de las ventajas de estos colgajos, como lo aseguró Gummener (13).

Se constituye en el resultado final en el contorno del miembro inferior, realizando un procedimiento que disminuye la cantidad de injertos de piel de espesor parcial requeridos en el área donante cuando se rota un colgajo fasciocutáneo clásico, así mismo disminuye la alteración estética resultante por pérdida de contorno.

Disección cutánea

Igual que en otras series (16), los pacientes con áreas cruentas con exposición del tendón de Aquiles presentaron un mayor índice de morbilidad. En este estudio específicamente, fue directamente proporcional a la extensión de la disección cutánea para obtener un adecuadocolgajo de cubrimiento, lo que llevó a la desvascularización de los plexos subdérmico y subcutáneo.

Es importante determinar las características del paciente preoperatoriamente, ya que las alteraciones microvasculares, donde un colgajo fasciocutáneo clásico puede presentar sufrimiento, con mayor razón puede tener morbilidad este tipo de colgajos que se basan en un área morfológica especifica, (17,18).

Es importante en el momento de la evaluación preoperatoria del paciente, determinar no sólo los factores de riesgo, sino el tipo de lecho que va a ser cubierto con este tipo de colgajos, pues sin duda algunas fracturas con grandes pérdidas de tejido, las cuales requieren relleno o en pacientes con osteomielitis esta indicada la utilización de colgajos musculares, que les dará la suplencia sanguínea adecuada y el relleno necesario.

De la literatura mundial revisada se pudo concluir que las series presentadas por otros autores (13,14,16) se limitan a publicar tan sólo un limitado número de pacientes, esto puede ser por las indicaciones precisas de este tipo de procedimientos.

La inseguridad que le puede ofrecer este colgajo en cuento a sobrevida y morbilidad a la mayoría de cirujanos educados en las escuelas clásicas, pero que sin lugar a dudas ofrecen un resultado estético adecuado, con un riesgo de morbilidad que presenta soluciones en el temprano periodo postoperatorio, pues en ocasiones el lecho donante no se encuentra en las condiciones óptimas para utilizar este tipo de colgajos.

Conclusiones

Los estudios de la vascularización de la fascia y la piel de la pierna, por parte de las arterias Tibial posterior, anterior y Peronea a través de las arterias septocutáneas, ampliamente realizados y corroborados en este, hacen que subcutáneaos los colgajos de miembro inferior sean seguros disminuyendo el índice de morbilidad.

Siempre y cuando se diseñen teniendo en cuenta los vasos. Los plejos arterial y venoso a nivel de la fascia profunda, con sus tres capas, subfascial, intrafascial y suprafascial, constituyen el perfecto medio para realizar un colgajo con resultados predecibles, (17, 18).

Los plejos subcutáneos y subdérmicos, que corresponderían a las arterias tipo IV y V de Nakajima permiten una adecuada sobrevida a la piel.

Los colgajos fasciosubcutáneos se constituyen en un medio seguro, predecible con una menor cantidad de secuelas estéticas para la reconstrucción de miembro inferior.

Debido a su excelente vascularización y por constituir un tejido cruento en sus capas superficial y profunda, permiten una rotación sobre sí mismos de 180 grados, dándoles una gran versatilidad para el cubrimiento del tendón de Aquiles.

Los colgajos fasciosubcutaneos requieren de una disección precisa pues la morbilidad asociada a una disección inadecuada se traduce en morbilidad en el área donante, tal como necrosis de piel o la lesión de los plejos suprafasciales con necrosis del colgajo.

Ernesto Barbosa Landinez MD.
Calle 93 B No. 17-72 const. 210 Santafé de Bogotá, Colombia,
hebarbosa @ hotmail.com.

Bibliografía

  1. Poten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg. Br. J. Plast. Surg 34: 215-220. 1981
  2. Haertsch P.A. The blood supply to the skin of the leg: a postmortem investigation.
     Br. J. Plast Surg 34: 470-477, 1981b
  3. Barclay T.L: Cardoso E. Sarpe D:T: Crockett D.J. Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flap. Br. J. Plast Surg 35:127-132, 1982
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  5. Abouzahr K, Chiu DT. The posterior intermuscular approach to the vessels of the leg.
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  6. Comarck G.C., Lamberty BGH, The anatomical basis of the axially fasciocutaneos pedicled flap.Br.J. Plast Surg 37: 80-87, 1983
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  15. Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, Minabe T, Aiso S, Fujino T. Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneus nerves in the extremities: Anatomical study and a concept of the venoadipofascial and / or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 102 (3): 779-91, 1998
  16. Batchelor j.s. Rahim a. Mcguiness A. The anatomic basis for arteriovenous shunting in human lower leg fascial flaps. Plast. Reconstr Surg 95: 233-239, 1995
  17. Bowen E.J. Crimwright K. Lalbahaldh A. Anatomical studies and five years of clinical experience with distally based with fasciocutaneous flaps in lower legs. Br. J. Plast. Surg 46: 639-643, Dec 1993.
  18. Hjortdal V.E. Hasan E.S., Henriksen T.B., Kjolseth D., Soballe K, Djurhuus J.C., The microcirculation of myocutaneous island flaps in pig studied with radioactive blood volume tracers and microsphere of different sizes. Plast. Reconst. Surg 89:116, 1992.

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