Artículos Originales: Determinación Retrospectiva de Marcadores de Células Basales

Determinación Retrospectiva de Marcadores de Células Basales Útiles en el Diagnóstico del Adenocarcinoma Prostático en Biopsias Prostáticas con Diagnóstico Dudoso1

Retrospective Determination of Basal Cell Markers in Diagnosis of Prostatic Adenocarcinoma in Prostate Biopsies with Doubtfully Diagnosis

Benedetti Padrón Inés2, Barrios García Lía2, Arroyo Salgado Bárbara3,
De Oro Blanca4, Beleño José5, Meza Mauricio5.
Correspondencia: inebenedetti@hotmail.com
Recibido para evaluación: Marzo-1-2010 –
Aceptado para publicación: Mayo-6-2010

Resumen

El diagnóstico del cáncer de próstata en una cantidad mínima de tejido como el obtenido en las biopsias transrectales. Es un reto para el patólogo que con frecuencia se enfrenta a casos difíciles por la presencia de lesiones benignas que imitan adenocarcinoma.

Actualmente se dispone de marcadores para las células basales de la próstata, ausentes en el adenocarcinoma. Como el anticuerpo contra citoqueratina de alto peso molecular, 34BE12 y el anticuerpo p63 que facilitan su identificación y permiten llegar a un diagnóstico al evaluar la lesión en el contexto del patrón morfológico, con la coloración de rutina.

En nuestra ciudad se realiza un alto número de biopsias transrectales de próstata y su evaluación patológica se llevan a cabo con coloraciones de rutina, llevando en la mayoría de los casos a un diagnóstico. Sin embargo, existe dificultad en los casos con lesiones que imitan adenocarcinoma y pueden llevar a errores de diagnósticos por falta de una técnica objetiva para diferenciarlas.

El objeto del presente estudio es implementar la utilización de los anticuerpos antiqueratina de alto peso molecular 34BE12 y p63 en el Laboratorio de Histotecnología de la Universidad de Cartagena.

Inmunohistoquímica con los marcadores

Un total de veinte casos de muestras de tejidos de biopsias de próstata del Laboratorio de Patología y Citología de la ciudad de Cartagena diagnosticados como sugestivos de adenocarcinoma o en los que se describen cambios atróficos, focos de hiperplasia de células basales o de adenosis sospechosos de lesión tumoral maligna fueron seleccionados. Tomando nuevos cortes y realizando coloraciones de inmunohistoquímica con los marcadores: 34BE12 y p63.

En la mitad de los casos al realizar los nuevos cortes, desapareció la lesión por agotamiento del tejido, por lo que no fue posible evaluarlos adecuadamente.

En dos de los casos (10%) no fue posible evaluar la inmunohistoquímica por falla en la tinción con ambos marcadores. Evidenciada en la ausencia de tinción en todas las glándulas benignas usadas como control interno positivo. Esto sugiere pérdida de la antigenicidad del tejido, probablemente como consecuencia de la fijación y el procesamiento del mismo.

De los ocho casos en los que la lesión sospechosa fue evaluada, por inmunohistoquímica, con ambos marcadores. En un caso 34BE12 y p63 fueron negativos en la mayoría de las glándulas en el foco atípico, con tinción focal débil en algunas glándulas para 34BE12, y positivos en las glándulas benignas vecinas.

En los siete casos restantes, ambas tinciones fueron positivas en las glándulas sospechosas, lo que confirmó el diagnóstico de lesión benigna.

Se resalta la importancia del uso de 34BE12 y p63 como herramientas invaluables en el diagnóstico diferencial de lesiones prostáticas benignas y malignas, sin dejar de lado la morfología. Teniendo en cuenta que en algunas lesiones benignas atípicas se puede presentar tinción parcial con estos marcadores. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 10- 22.

Palabras Claves: Adenocarcinoma prostático. Células basales. 34BE12, p63.

Summary

Diagnosis of prostate cancer in a minimum tissue amount like the one coming form transrectal biopsies is a challenge for the pathologist who frequently faces difficult cases due to the presence of benign lesions that imitate adenocarcinoma.

Nowadays there are prostate basal cells markers not present in the adenocarcinoma, like the high molecular weight cytokeratin antibody, 34BE12 and the p63 antibody which facilitate its identification and help making a diagnosis by evaluating the lesion in the context of the morphological pattern, with the routine staining.

There is a high number or prostate transrectal biopsies performed in our city and their pathologic evaluation is made with routine staining, nevertheless, there is some difficulty in the case of lesions that imitate adenocarcinoma and could lead to diagnostic errors because of the lack of an objective technique to differentiate them.

The objective of this study is to implement the use of the high molecular weight cytokeratin antibody, 34BE12 and the p63 antibody in the “Laboratorio de Histotecnología” of the “Universidad de Cartagena”.

Twenty cases of tissue samples of prostate biopsies from the:

“Laboratorio de Patología y Citología” at Cartagena, diagnosed as Suggestive of adenocarcinoma, or with findings of atrophic changes, basal-cells hyperplasia or adenosis suspicious of malignant tumor lesion were chosen, taking new cuts and performing immunohistochemical colorations with markers: 34BE12 and p63.

In half of cases the lesion disappeared due to the lack of tissue, when the new cuts were performed, making it impossible to evaluate them appropriately.

In two cases (10%) it was not possible to evaluate the inmunohistochemistry due to the lack of staining with both markers, noticed in the absence of staining on all benign glands used as internal positive control, which suggests loss of tissue’s antigenicity, probably as a result of its fixation and processing.

From the eight cases where the suspicious lesion was evaluated, by inmunohistochemistry, with both markers, in one case 34BE12 and p63 were negative on most of the glands in the atypical focus, with poor staining on some glands for 34BE12, and both of them were positive on benign neighboring glands.

On the remaining seven cases, both stains were positive on suspicious glands, which confirms the diagnosis of a benign lesion.

It is highlighted the importance of the 34BE12 y p63 use as invaluable tools on the benign and malignant prostate lesions differential diagnosis, taking always into account the morphology, being aware that in some atypical benign lesions there could be partial staining with these markers.

Keywords: Prostatic adenocarcinoma. Basal cells. 34BE12, p63

Introducción

El cáncer de próstata es un problema de salud pública en los países desarrollados. En el 2002. El cáncer de próstata fue la quinta causa más común de cáncer en el mundo y el segundo en frecuencia en hombres con 679000 nuevos casos. Esto representa 19% de todos los cánceres diagnosticados en países desarrollados y 5.3% en países en desarrollo (1,2).

En nuestro país el cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en la población masculina (27.5 casos por 100.000 habitantes), (3). En Estados Unidos la Sociedad Americana de Cáncer estima que durante el 2005 se diagnosticaron algo más de 232.000 nuevos casos. Y aproximadamente 30.000 enfermos murieron por enfermedad metastásica en el mismo periodo (4).

Esto revela que la incidencia de esta neoplasia ha aumentado en forma notoria en los últimos años. En ello han influido diversos factores como: la puesta en marcha de medidas de detección precoz en revisiones rutinarias. El advenimiento del Antígeno prostático especifico (PSA) y sus fracciones como método rutinario fiable de tamizaje (5,6), y, la accesibilidad y eficacia diagnóstica de la biopsia transrectal.

Sumado al hecho que esta neoplasia es mucho más frecuente a partir de la sexta década de la vida y por tanto el aumento en la expectativa de vida en las sociedades occidentales ha traído consigo un mayor número de pacientes diagnosticados con esta patología. Todo ello ha llevado a que el volumen de pacientes sometidos a biopsia transrectal esté creciendo en los últimos años.

Diagnóstico de adenocarcinoma Prostático

A su vez el uso frecuente de la biopsiatransrectal como método de detección de este cáncer ha traído consigo problemas con el diagnóstico del mismo. Cconvirtiéndose en un reto para los patólogos establecer claramente la malignidad en una pequeña cantidad de tejido como el obtenido en dicho procedimiento. Para lo cual se deben usar criterios bien definidos que permitan llegar a un diagnóstico de adenocarcinoma (7,8).

De la misma manera, la amplia variabilidad histológica del carcinoma prostático, la profusión de lesiones benignas que simulan cáncer, y viceversa. Los carcinomas que simulan en ocasiones lesiones benignas, producen con frecuencia dificultad en la evaluación por el patólogo que puede llevar a diagnósticos errados (9,10).

Para entender esto es necesario conocer la histología normal de los acinos prostáticos los cuales poseen dos tipos de células epiteliales: las células secretoras que producen el Antígeno protático específico (PSA) las cuales carecen de inmunorreactividad con citoqueratinas de alto peso molecular. Y , las células basales localizadas debajo de las secretoras, menos iferenciadas, no producen Antígeno prostático específico, no dependen de los andrógenos, (11 9), poseen núcleos acigarrados semejantes a los fibroblastos que se orientan en forma paralela a la membrana basal, expresan las citoqueratinas de alto peso molecular y por tanto responden a los anticuerpos contra ellas (anticuerpo monoclonal p63) (9,12). Estas últimas son importantes dado que no se encuentran en el adenocarcinoma y su identificación en las lesiones que lo imitan es de mucho valor al realizar el diagnóstico diferencial (13)

Células luminales de las que se origina el adenocarcinoma prostático

Así mismo el epitelio luminal está separado del estroma por una membrana basal y la capa de células basales descritas, unidas por uniones intercelulares y moléculas de adhesión formando una capa continua. La membrana basal está compuesta por colágeno, lamininas y otras moléculas que rodean y unen las células basales de modo que ambas regulan la comunicación y el intercambio de moléculas entre el epitelio y el estroma subyacente. Y, además las células luminales de las que se origina el adenocarcinoma prostático deben atravesar la capa de células basales y la membrana basal para invadir el estroma y producir metástasis (14).

El diagnóstico del adenocarcinoma prostático se establece con el examen histopatológico de las biopsias transrectales con aguja y requiere una serie de características histológicas que se pueden dividir en criterios mayores y menores. (15,16,17).

Los criterios mayores incluyen: un patrón de crecimiento infiltrativo con glándulas pequeñas malignas extendiéndose entre otras grandes y complejas, ausencia de células basales y atipia nuclear con nucléolos agrandados. Los criterios menores incluyen: mucina intraluminal basófila, secreción amorfa eosinófila, figuras de mitosis, cristaloides intraluminales, áreas de neoplasia intraepitelial prostática (PIN) adyacentes, citoplasma anfofílico e hipercromasia nuclear (1).

Como vemos uno de los criterios importantes en el diagnóstico del adenocarcinoma de la próstata es la ausencia de células basales, (11). Sin embargo, en los cortes coloreados de rutina con hematoxilina-eosina la identificaciónde la capa de células basales con mucha frecuencia es difícil y ambigua pues pueden ser confundidas con fibroblastos o con una doble capa de células neoplásicas (12).

Lea También: Determinación Retrospectiva de Marcadores de Células Basales: Material y Método

Algunas lesiones benignas las células basales

Igualmente en algunas lesiones benignas las células basales pueden no ser evidentes haciendo sospechar la presencia de una lesión maligna. (12,1) entre éstas las que con mayor probabilidad pueden ser diagnosticadas como adenocarcinoma son: la atrofia, las proliferaciones microacinares conocidas en la literatura como adenosis atípicas y la hiperplasia de células basales (13,18).

En estos casos difíciles la inmunohistoquímica actualmente es la herramienta más útil para el diagnóstico diferencial. Debido a que el adenocarcinoma prostático carece de células basales, ayuda a distinguir entre este y las lesiones que lo imitan. Utilizando anticuerpos que reaccionan con las células basales de las glándulas prostáticas benignas para su detección en casos dudosos como los mencionados previamente (9,19).

El uso de esta técnica permite una evaluación objetiva de las lesiones dudosas pues sin ellas en muchos casos el diagnóstico de adenocarcinoma prostático de bajo grado puede ser subjetivo y controversial (12).De hecho su uso ha aumentado siendo utilizada actualmente en más del 44% de los casos revisados para una segunda opinión, comparado con menos del 3% de los mismos en la década pasada (20).

Para esto se usan los anticuerpos 34BE12 y el anticuerpo contra la proteína P63, que son los marcadores de células basales más frecuentemente utilizados (9,1,21).

Células basales en las glándulas prostáticas

El anticuerpo monoclonal 34BE12, reaccionacon la citoqueratina de alto peso molecular (polipéptidos 1,5,10 y 14), produciendoreactividad citoplasmática, reconoce específicamente las células basales en las glándulas prostáticas benignas y no reacciona con las que forman parte de un adenocarcinoma prostático. Por lo tanto es muy útil paradistinguir glándulas benignas de malignas(21). Su efectividad para demostrar lapresencia de células basales y la utilidad enel estudio de focos sospechosos en biopsias transrectales de próstata han sido descritas en muchos estudios (22,23,24,20,9,12,25,2 6,27,28,29,30,19,31).

El anticuerpo p63, un factor de transcripción nuclear usado recientemente para la identificación de células basales (32). Es considerado un homólogo del gen supresor de tumor p53, juega un papel crítico en la regulación del crecimiento de células epiteliales, detecta la proteína p63 en el núcleo de las células basales (33,20,34, 35,36,14,37,38), y se ha demostrado en muchos estudios su expresión en ellas con un patrón nuclear de inmunorreactividad mientras que está ausente en las células secretoras (19).

En general los dos marcadores tienen sensibilidad y especificidad similares, aunque muchos estudios han informado un mayor porcentaje de tinción con el p63 y menorvariabilidad técnica como resultado de la fijación del tejido, llevando a que en algunas ocasiones las células basales son negativas para la citoqueratina y positivas para el p63 (6,35,21,37).

Algunos han combinado los anticuerpos p63 y 34BE12 en un cóctel (32,10) mostrando aumento de la sensibilidad en la detección de células basales y reducción de la variabilidad (32) en unos casos, mientras otros no mostraron ventaja en el uso del cóctel comparado con la tinción con p63 únicamente (10)

Adenosis atípica y adenocarcinoma

Sin embargo, para una correcta interpretación de ésta técnica, debe conocerse que el patrón de reactividad de las glándulas normales es variable, pues las células basales pueden estar ausentes en algunas glándulas benignas como las atróficas o formar una capa fragmentada en las hiperplasias adenomatosas atípicas o adenosis (12,1) por lo que debe ser evaluada dentro del contexto del corte histológico, teniendo en cuenta al estudiar un grupo de glándulas sin reactividad al anticuerpo. Para distinguir entre adenosis atípica y adenocarcinoma de bajo grado, el referente de la morfología de éstas en comparación con las que muestran reactividad en su capa basal (19).

Además, el patrón de reactividad y tinción en las glándulas prostáticas en el tejido fijado con formalina con frecuencia es discontinuo y en los cortes congelados es continuo. Esto implica que la fijación o el procesamiento del tejido afecta la antigenicidad con relación a la tinción con estos anticuerpos. Lo que debe ser tenido en cuenta antes de hacer un diagnóstico de adenocarcinoma temprano (18)

Por todo lo anterior, la tinción con el anticuerpo 34BE12 es útil como una medida confirmatoria sólo en casos específicos, como los mencionados previamente, en los que el diagnóstico diferencial debe ser orientado por el aspecto histológico con la coloración de rutina (1 ).

Metilacil coenzima A (AMACR)

Otro marcador diagnóstico útil por inmunohistoquímica es la Metilacil coenzima A (AMACR), una enzima involucrada en la beta-oxidación de los ácidos grasos que se expresa en forma selectiva en el carcinoma prostático, también conocida como P504S o Racemasa en referencia a una familia de enzimas. (39,40,41).

Una ventaja de este marcador es que el diagnóstico se hace por una respuesta positiva y no por ausencia de respuesta como en los marcadores de células basales, en diferentes estudios su sensibilidad varía entre 82% y 100% (42,43,44,45,46,47,32, 21,37) y su mayor valor es ser una prueba diagnóstica adicional a la negatividad de los marcadores de células basales (48,49,50).

La principal utilidad de la tinción con AMACR es la evaluación de focos sospechosos por la morfología en los que la ausencia de tinción con marcadores de células basales por si solaes insuficiente para establecer un diagnóstico de adenocarcinoma, en su uso se debe tener en cuenta que es positivo en los focos de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado y su inmunoreactividad en el cáncer muchas veces es heterogénea (51,49,19).

También se usan cócteles de anticuerpos dirigidos contra los marcadores de células basales y AMACR siendo muy útiles para evaluar pequeñas proliferaciones glandulares atípicas (52,53,54,49,1,42).

Finalmente el uso de estos marcadores a través de una técnica de inmunohistoquímica bien implementada, es un procedimiento útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sospechosas de adenocarcinoma en las biopsias transrectales de próstata, las cuales desde hace varios años se realizan en forma rutinaria en la detección de esta neoplasia en la mayor parte de los países (1,19,21).

Biopsias transrectales de próstata

Al igual que en el resto del mundo, en nuestra ciudad se realiza un alto número de biopsias transrectales de próstata y su evaluación patológica se realiza con coloraciones de rutina. Que en la mayoría de los casos permite un adecuado diagnóstico. Sin embargo, existe dificultad en algunos casos en que se encuentran lesiones que imitan adenocarcinoma y pueden llevar a errores diagnósticos por falta de una técnica objetiva para diferenciarlas.

El objeto del presente estudio es implementar la utilización de los anticuerpos antiqueratina de alto peso molecular y p63 en el Laboratorio de Histotecnología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y aplicarlos a las muestras obtenidas por biopsia transrectal durante el período 2005-2006. Analizados en el Laboratorio de Patología y Citología, con lesiones sospechosas de adenocarcinoma e interpretar la reactividad con la inmunotinción para llegar a un diagnóstico definitivo.

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1 Un producto del Grupo de Investigación: Microbiología clínica y ambiental.
2 Benedetti Padrón Inés y Barrios García Lía. MD Patólogo, Grupo de Microbiología clínica y ambiental, Grupo de Histopatología, Docente Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena
3 Arroyo Salgado Bárbara. MSc, Grupo de Microbiología clínica y ambiental, Docente Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena.
4  De Oro Blanca. Estudiante de Postgrado, Especialización en Patología, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena.
5  Beleño José. Estudiante de Pregrado, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena.