Carcinoma de Vesícula Biliar : Discusión

Discusión

El carcinoma de vesícula biliar, es un tumor bastante raro, representa un 2 a 4% de los tumores malignos del aparato digestivo(1). En Colombia, hay casos reportados enel Hospital Universitario Ramón GonzálezValencia de Bucaramanga donde se obtuvo una prevalencia entre 1999 y 2002 del 3%(10).

En esta evaluación hemos encontrado que de cada 500 estudios anatomopatológicosde vesícula biliar, en 10 se encuentra de cáncer de vesícula, representando el 2%, cifra que no dista de los reportes internacionales.

La literatura concuerda que el 80% son adenocarcinomas y el resto son tumores indiferenciados o de células escamosas. Los tumores carcinoides, de células pequeñas, melanomas malignos, linfomas y sarcomas son particularmente más raros (2).

El sexo femenino, la edad mayor de 60 años y la presencia de litiasis biliar acompañan la mayoría de los casos de cáncer vesicular. La literatura reporta una relación 3:1, mujer/hombre (3). Mientras en la Unidad de cirugía hepatobiliar y pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, en Medelín, Colombia, observaron una relación cercana a 1:1 (9), en el presente estudio hemos observado una relación 9:1,a favor del sexo femenino. La edad promedio señalado en la literatura mundial es 65 años e incluso tres cuartas partes de las pacientes suelen tener más de 60 años de edad (4).

Se desconoce qué factores pudiesen estar asociados a que en la presente evaluación se hayan encontrado lesiones en paciente a edades más tempranas.

La etiopatogenia de la neoplasia de vesícula biliar es desconocida.

Se le ha relacionado con carcinógenos internos (derivados del ácido cólico) y carcinógenos externos. Se acepta que el carcinoma invasor se desarrolla en una mucosa anormal, con metaplasia intestinal o pilórica, o a partir de lesiones precursoras denominadas displasias o carcinoma in situ, que lo preceden comúnmente por 10 o 15 años. Sólo una pequeña proporción se origina de pólipos displásicos o adenomas (3). En nuestro estudio, solo en un caso se encontró la secuencia displasia-carcinoma, pero muy probablemente al realizar un muestreo generoso en el resto de los especímenes, en algún corte se precisará este hallazgo.

Con relación a la litiasis biliar es bien conocido, y está presente en el 70 a 80% de los casos cáncer de vesícula biliar (5,6). Sin embargo, no fue posible evaluar esta relación en este estudio dado que en la mitad de los casos se recibieron solo biopsias y en algunos en los que se evaluó la vesícula, venía previamente abierta y sin cálculos.

En cuanto a los otros factores relacionados con la etiopatogenia, es muy probable que exista algún tipo de susceptibilidad genética para el cáncer de vesícula biliar entre los indígenas americanos. Ya que es la alta incidencia de este tumor en países como Chile, Bolivia y México.

Hay informes de casos familiares.

A pesar de todo, hasta el momento, no se ha logrado establecer con certeza un claro origen genético para esta neoplasia (3).

Se ha demostrado alteración secuencial y aditiva de varios protooncogenes y genes supresores de cáncer en el desarrollo del carcinoma de vesícula [p16, DCC, c-erb-B2, K-ras, p53, RB, VHL] (3). Otras condiciones asociadas en una minoría de casos incluyen enfermedad inflamatoria crónica intestinal,poliposis adenomatosa familiar/síndrome de Gardner, síndrome de Peutz-Jeghers, vesícula «de porcelana» y unión de los conductos pancreático- biliar anormal (6), entre otros.

El cáncer de vesícula biliar en sus estadios tempranos no manifiesta ninguna sintomatología específica, más bien son superpuestos a los que producen la colecistitis y colelitiasis (6,15). La enfermedad avanzada se manifiesta con dolor en cuadrante superior derecho, pérdida de peso, astenia, adinamia e ictericia y en dos tercios hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho (5,6). A los pacientes incluidos en este estudio la mayoría fueron diagnosticados en estadios avanzados (estadios 4 y 5 de la clasificación histológica de Nevin) guardando la relación con la literatura mundial.

El aspecto macroscópico de este tumores variable, y con mucha frecuencia pasa inadvertido para el cirujano o el patólogo, pues la forma más común es la infiltrantedonde no se encuentra tumor exofítico en la luz de la vesícula biliar, y el engrosamiento de la pared se confunde con un proceso inflamatorio y fibrótico. Es poco frecuente la variante exofítica o fungante donde la neoplasia hace prominencia en el interior del órgano (3).

La modalidad de propagación más común es la invasión directa:

El compromiso del parénquima hepático limítrofe es casi constante pero también pueden estar tomados el estómago, duodeno, colon, páncreas y pared abdominal anterior. El cístico y la vía biliar principal son invadidos con frecuencia (6).

La difusión linfática afecta temprano a los ganglios linfáticos císticos y hepatocoledocianos y después a los pancreatoduodenales hasta llegar por último, a los celíacos, mesentéricos superiores y aórticos. Bastante comunes son las metástasis hepáticas, que también se cumplen por la vía venosa afluente de la porta (6).

La vesícula con carcinoma por lo general, se visualiza con paredes engrosadas en la ecografía. Pueden observarse adenopatías, metástasis hepáticas e infiltración de otros órganos (6). Si existe obstrucción del cístico, la vesícula se ve dilatada y cuando infiltra la vía biliar puede dar dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (6).

En general, el cáncer de vesícula biliar se sospecha fácilmente, cuando se observa un engrosamiento voluminoso que ocupa el lecho vesicular, y ello ocurre en el 50% de los casos (13). No hay hallazgos sonográficos que puedan identificar o seleccionar los pacientes con carcinoma de vesícula en estadios tempranos (6).

La ecografía Doppler color es una exploración no invasiva que permite estudiar los flujos arteriales y portales en el hilio hepático, y ha desplazando a la arteriografía, en la identificación de lesiones tumorales no resecables. La dilatación de la vía biliar se puede corroborar por colangiografía endoscópica retrógrada o por colangiografía transparieto- hepática, que revelan el exacto nivel de la obstrucción, cuando existe (8).

El TAC es el método más sensible para estudiar los casos en los que se sospecha cáncer de vesícula biliar (13).

Permite además, valorar la profundidad de la infiltración del parénquima hepático en los canceres avanzados de localización fúndica, así como la presencia de lesiones metastásicas hepáticas y su ubicación, también es útil en el diagnóstico preoperatorio de las metastásis ganglionares (13). En los casos evaluados, los hallazgos ecográficos y tomográficos identificaron más las lesiones secundarias hepáticas, mientras que en una minoría se describió alteración en la vía biliar. Esto concuerda con las publicaciones que hacen referencia al diagnóstico preoperatorio imagenológico (7). La resonancia magnética nuclear convencional o axial es una técnica reciente para la valoración de la anatomía biliar y hepática. En determinados centros ha reemplazado casi de forma definitiva a las pruebas invasivas (13).

El diagnóstico intraoperatorio se realizó en el 60% de los casos, guardando similitud con los reportado en la literatura, donde se describe entre un 20 a 50% (7). Entre el 15 y 30% de los casos no hubo evidencia de malignidad antes o durante la cirugía (8).

El pronóstico es, con supervivencias generales de 12% y 4% en uno y cinco años (11). Aunque el tipo macro y microscópico de la neoplasia puede influir algo, se ha demostrado que el factor pronóstico más confiable es el estadio clínico-patológico (3).

El único tratamiento curativo es la cirugía

Más la mayor parte de los casos son inoperables al momento del diagnóstico. La curación solo se logra en el 10 al 30% de los casos (9). Para contemplar las opciones quirúrgicas es necesario tener presente la vía de diseminación del cáncer de vesícula y tener presente la profundidad de la invasión. El compromiso ganglionar se presenta en el 50% de los casos y se extiende a los tres niveles ganglionares (9). Además debido al drenaje venoso de la vesícula, y a que hay compromiso por contigüidad, la resección hepática se encuentra entre los procedimientos radicales con intención curativa (9). Para elegir el tipo de procedimiento quirúrgico, es necesario determinar la profundidad del compromiso tumoral (9,12).

Cuando el compromiso de la vesícula biliar se extiende sólo hasta la mucosa (T1a), existe menos de 2,5% de probabilidad de metástasis linfáticas y, aún menor, hepáticas. Por lo tanto, es el único grupo de pacientes que sólo requiere colecistectomía simple. Aún para estadios 4 con cirugía radical (colecistectomía más lobectomía hepática derecha y linfadenectomía regional), la supervivencia a cinco años es tan sólo de 11%. La radioterapia y la quimioterapia no ofrecen buenos resultados.

Conclusiones

A pesar de los avances en las técnicas de imagenología y en el manejo quirúrgico, en nuestro medio el diagnóstico del carcinoma de vesícula se presenta en estados avanzados y se suele observar en poblaciones jóvenes en los cuales el tratamiento potencialmente curable es improbable.

Conflictos de Intereses:

Ninguno que declarar.

Financiación:

Recursos propios de los autores.

Referencias Bibliográficas

• 1. Andia M, Gederlini G, Ferrecio C. Gallblader cáncer: trend and risk distribution in Chile. Rev. Med. Chile 2006; 134: 565-574.
• 2. De la Parra-Marquez M , Martinez-garza H, Sánchez D, Cabañas A, González A. Adenocarcinoma de vesícula biliar como hallazgo histopatológico posterior a colecistectomía. Rev. Cir. Ciruj. 2005; 73: 97-100
• 3. Aristi G. Perez P. Soto M. Carcinoma de vesícula biliar: una neoplasia subestimada. Rev. Med. Hosp. Gen. Mex. 1999; 62(2): 94-101.
• 4. Mondragón R. Saldívar C. Magno C. Ruíz J. Carcinoma primario de vesícula biliar. Rev. Gastroenterol. Mex.1997; 62(3): 189-193.
• 5. Aretxabala X. cáncer de la vesícula biliar. Disponible en www.socgastro.cl
• 6. Cáncer de la vesícula biliar. Disponible en www.med.unne.edu.ar
• 7. Braghetto I. Cáncer de vesícula biliar: epidemiología, diagnóstico y manejo en la era laparoscópica. Hospital Clínico Universidad de Chile. (Presentado en Simposium FELAC Congreso Mundial. ISS-SIC, Australia, 2009).
• 8. Cortes A, Botero M, Carrascal E, Bustamante F, carcinoma insospechado de la vesícula biliar. Rv. Colombia Médica 2004; 35 (1): 45- 70.

Fuentes Bibliográficas

• 9. Jaramillo P, Hoyos S. Carcinoma de vesícula biliar en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Rev. Coloma. Cirugía. 2009; 24: 250-257.
• 10. Garcia E, Rodriguez D, Prada N. Hallazgos patológicos en colecistectomías realizadas en el Hospital Universitario Ramón Gonzáles Valencia de Bucaramanga entre 1999 y 2002. Rev. Salud UIS 2006; 38: 108-113.
• 11. Medina H, Ramos G, Orozco Héctor, Mercado M. Factores pronósticos en cáncer de vesícula. Rev. Invest. Clín. 2005; 57(5): 662-665.
• 12. Malvenda G. Aspectos quirúrgicos del cáncer de vesícula biliar. Rev. Méd. Chile. 2005, 133 (6): 723 – 728.
• 13. Ramirez C, Suarez M, Santoyo J, Fernández J, Jimenez M, Pérez J, De la Fuente A. Actualización del diagnóstico y del tratamiento del cáncer de vesícula biliar. Rev. Cirugía de España. 2002; 71(2): 102-11.
• 14. Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder. Cáncer. 1976; 37: 141-148.
• 15. Johnnson LA. Gallbladder adenocarcinoma: the prognosis significance of the histologic grade. J Surg Oncol 1987; 34: 16-18.
• 16. Young-Eun J, Hyun-Soo K, Sung-Kyu C, Jong-Sung R, Hyun-Jong K. Case of mucinous adenocarcinoma with porcelain gallbladder. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:995