Aproximación Técnica e Histórica a la Vertebroplastia: Planificación Preoperatoria

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Dentro de la evaluación preoperatoria debe decidirse y plantearse la relación riesgo beneficio, según la patología que se va a tratar, la respuesta a otros tratamientos y las contraindicaciones relativas y absolutas.

Resonancia Magnética Nuclear

Dentro de las pruebas paraclínicas que se solicitan de rutina están: Rayos X antero posterior y lateral de columna, pruebas de coagulación y biometría hemática. Aunque en condiciones especiales y según las particularidades de cada caso, la resonancia magnética nuclear permite descartar otras patologías medulares. La tomografía axial computarizada permite determinar el diámetro del pedículo y si la cronicidad de las lesiones.

TÉCNICA

El paciente es ubicado en decúbito prono o en decúbito lateral. Se administra sedación con midazolam, fentanilo o propofol. Se aplica solución yodada como procedimiento de asepsia y antisepsia. Con el Fluoroscopio se hace visualización del segmento comprometido por medio de una proyección lateral. Después se hace proyección antero-posterior con el objeto de reconocer los pedículos vertebrales.

Luego se angula el arco en dirección de pedículo que se va a intervenir como entrada hacia el cuerpo. Se debe utilizar un mecanismo que resalte el punto por donde se introducirá el trocar, generalmente este señalador es metálico. Realiza infiltración subcutánea con 5 ml. de xilocaína al 2% sin epinefrina utilizando aguja calibre 25.

Se introduce una aguja de punción lumbar calibre 22 paraefectuar infiltración anestésica más profunda, debiendo llegar a estructuras óseas e introduciendo anestésico a nivel del periostio y en músculos de la masa paravertebral posterior.

Introduce aguja de vertebroplastía calibre 11 o 13 dependiendo del grosor del pedículo, ya sea para vértebra torácica o lumbar. Sosteniendo la región media de la aguja conpinza de transporte para evitar la irradiación directa sobre las manos del operador.

Control fluoroscópico

Se guía la aguja mediante control fluoroscópico hasta tocar la superficie ósea, observando en la imagen fluoroscópica la aguja en forma de un “punto” radio opaco proyectado sobre la imagen ovoide del pedículo. Al lograr esta posición, sosteniendo la aguja firmemente entre los dedos índice y pulgar para no alterar la dirección de la misma, se aplican golpes suaves sobre la cabeza de la aguja con un martillo ortopédico, introduciendo la punta de la aguja sólo unos milímetros en el hueso.

En ese momento se coloca el arco en proyección lateral, encendiendo la fluoroscopia para demostrar si la dirección inicial de la aguja es la adecuada de acuerdo al sitio del cuerpo vertebral donde se desea colocar la punta finalmente. Se regresa a la proyección oblicua hasta mostrar nuevamente la imagen de la aguja en forma de “punto” dentro de la imagen oval del pedículo.

Al llegar al punto de unión entre el pedículo y el cuerpo vertebral:

El resto de la introducción de la aguja se controla sólo en proyección lateral, hasta alcanzar la unión del tercio anterior con el medio del cuerpo vertebral.

Una vez colocados en este sitio, se procede a retirar el mandril y se realiza venografía vertebral mediante la aplicación de 2-4 ml. de medio de contraste hidrosoluble no iónico, obteniendo secuencia angiográfica y confirmando la distribución de éste.

Se prepara el cemento, depositando en un recipiente estéril 20 ml de polvo (polímero de metilmetacrilato) y se agregan 5 ml. de líquido (monómero de metilmetacrilato), se mezclan hasta obtener una mezcla homogénea, de consistencia “pastosa”, cargando de 8-12 jeringas de 1 ml de insulina con pequeñas cantidades de la preparacion.

El cemento es inyectado a través de la aguja bajo estricto control fluoroscópico en proyección lateral, deteniendo la misma al momento de ser demostrado que el cemento alcanza el muro vertebral posterior, o bien, cuando se observa que las venas paravertebrales se han llenado. Se analiza en proyección anteroposterior el grado de llenado vertebral y se da por terminado el procedimiento cuando el cemento llega al tercio posterior del cuerpo vertebral.

Al finalizar la fase de inyección, se coloca nuevamente el mandril de la aguja y se retira la aguja después de 10 min. Al final de este procedimiento se puede practicar una tomografía axial computarizada para verificar el trayecto del cemento. El procedimiento de la vertebroplastia generalmente dura menos de dos horas (7,8,9).

POSOPERATORIO

La hospitalización posterior al procedimiento solo será necesaria en pacientes que por algunas otras patologías de base requieran ser monitorizados.

En la mayoría de los pacientes, únicamente es necesario reposo por dos horas después del procedimiento, y se realiza monitoreo neurológico cada 15 minutos.

De forma gradual se regresa a las actividades cotidianas, aclarando que la deambulación puede ser iniciada a las tres o cuatro horas después de la realización del procedimiento.

En el sitio donde se introdujeron las agujas es posible que aparezca un dolor el cual puede ser tratado con medios físicos como la aplicación local de frío o calor, o con el uso de analgésicos.

Las complicaciones que se pueden presentar,pese a no ser muy frecuentes, están relacionadas con la pericia y experiencia del cirujano. Fuga de cemento al espacio peridural (1-2%), lesiones de la raíz nerviosa o de la médula espinal(3-6%), fuga de cemento al disco(4-5%), extravasación del cemento(30- 80%). Se puede presentarse tromboembolia pulmonar, sangrado en el sitio de punción, infección ósea, síndrome medular o radicular comprensivo

CONCLUSIONES

La vertebroplastia es un procedimiento ambulatorio, de alta efectividad para el alivio del dolor, que permite obtener biopsia y no retarda el tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Tiene una tasa de complicaciones serias muy baja que en la mayoría son operador dependiente y permite una rehabilitación rápida.

CONFLICTOS QUE INTERESES:

Ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN:

Recursos propios del autor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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