El resurgimiento de baterías para el diagnóstico audiológico

Introducción

María Patricia Rangel Meneses*

*Presidenta Asociación Colombiana de Audiología

La evolución en todos los campos de la medicina, también se ha sentido en el campo audiológico. Cambios tecnológicos como la aparición del tubo de vacío en los primeros años del siglo pasado y el posterior desarrollo del transistor, ya nos parecen historia antigua al compararlos con el desarrollo acelerado de esta nueva era digital. Estos cambios no han sido sólo de forma sino principalmente de contenido ya que han cambiado radicalmente la manera como enfocamos el diagnóstico y particularmente el tratamiento y rehabilitación de nuestros pacientes.

Al igual que ha sucedido con muchas especialidades, la aparición de toda esta nueva información y tecnología ha hecho necesario el desarrollo de profesionales dedicados a estas áreas específicas, capaces de conocer y dominar todos sus secretos.

La audiología tiene una historia que se remonta en sus inicios hacia los años 40 cuando los soldados que regresaban de la guerra presentaban secuelas auditivas por las explosiones a las que habían estado expuestos. Inicialmente se consideraba como una profesión de menor categoría pero su evolución la ha llevado a convertir al audiólogo en un profesional involucrado en las áreas de la salud, la educación y la docencia. Programas de doctorado en en el exterior y especialización brindada por varias entidades universitarias en el país, garantizan profesionales de alto nivel académico y totalmente idóneos para diagnosticar y rehabilitar los desórdenes del sistema auditivo periférico y central y vestibular.

Como audiólogos, nuestra relación con los médicos y en particular con los otorrinolaringólogos debe ser estrecha y permanente, compartiendo en todo momento conocimientos y destrezas que nos permitan ofrecer a nuestros pacientes las mejores opciones.

El propósito de este suplemento Nuevos tópicos en audiología es el de presentar algunos nuevos conceptos yretomar algunos olvidados en diagnóstico y rehabilitación, haciendo especial énfasis en la detección temprana y oportuna de la patología auditiva en niños, campo este que ha sido tradicionalmente relegado a un segundo plano.

Agradecemos a la Asociaciòn Colombiana de Otorrinolaringología y en especial al Dr Jorge Alamario por la oportunidad que nos da de transmitir esta información de interes para todos nosotros.

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Aída Lucía Daza Botero*

* Fonoaudióloga Universidad del Rosario. Audióloga Corporación
Universitaria Iberoamericana. Docente Postgrado Audiología
Corporación Universitaria Iberoamericana, Escuela Colombiana
de Rehabilitación. Audióloga Asesora en Sonar Pastoriza
Ramírez y Cia.

Introducción

Teniendo en cuenta que la conclusión de un examen de diagnóstico audiológico debe determinar tres aspectos básicos que son: grado de pérdida auditiva, configuración de la pérdida auditiva y tipo de pérdida auditiva (conductiva, mixta, coclear, y retrococlear), se han incorporado a la batería diagnóstica “básica” pruebas que permitan determinar con mayor exactitud si se está ante la presencia de un problema que involucre un compromiso sensorial o retrococlear.

La pruebas que se presentarán a continuación son: SAL (Sensorineural acuity level), Rollover, Metz y el SPAR (Sensitivity prediction acoustic reflex).

SAL (Sensorineural acuity level)

Esta prueba fue desarrollada por Jerger y Tillman en 1960 en los tiempos en los que era crítico, para el cirujano, conocer de la forma más precisa posible, el nivel de la vía ósea, y en los cuales la calibración del vibrador óseo y las técnicas de enmascaramiento no eran tan precisas. Rintelmann (1990).

El SAL es una técnica que permite establecer el tamaño del gap (diferencia entre la vía aérea y la vía ósea).

Actualmente es usada para este fin, en los casos en los que, con las pruebas convencionales de enmascaramiento contralateral, no es posible determinar el compromiso sensorial debido a lo que se conoce en audiología como el enmascaramiento dilema. También es una prueba que se usa para conocer el verdadero umbral de la vía ósea en los pacientes que quieren simular una pérdida auditiva sin que exista o en los que, por el contrario, quieren simular audición normal cuando presentan un problema auditivo.

La prueba se basa en el cambio fisiológico que sufre el umbral auditivo, en los pacientes con audición normal, cuando se introduce un ruido que ensordece la coclea. Para la realización de este examen se hace al paciente una audiometría por vía aérea convencional y luego se introduce ruido de enmascaramiento (Ruido de Banda Estrecha NBN) en la línea media de la frente, al tiempo que se vuelven a tomar los datos de la vía aérea. Rintelmann 1990, Stach 1998, Katz 2002.

El resultado de esta prueba, en primera instancia, indicará si los umbrales auditivos cambian o si éstos se mantienen igual a los de la audiometría sin enmascaramiento. Este solo hecho ya nos está dando información diagnóstica importante por cuanto nos permite determinar si estamos ante un problema conductivo o ante un problema neurosensorial. El cambio en el umbral auditivo se asocia con la presencia de un problema conductivo, un sonido que es introducido por vía ósea (sonido enmascarante en la parte media de la frente), produce un cambio en los umbrales auditivos debido al ensordecimiento de sufre una coclea sana, por el ruido que se presenta por vía ósea. El resultado que no muestra cambios en los umbrales de audición, claramente está indicando que el ruido de enmascaramiento no “afecta” la coclea evaluada ya que ésta presenta una disminución auditiva por tanto el ruido enviado es imperceptible por los sensores cocleares, este hecho sugiere un compromiso neurosensorial.

Adicionalmente, el SAL permite encontrar el umbral auditivo de la vía ósea en dB, mediante un cálculo matemático en el que se realiza una resta entre el umbral de vía aérea sin enmascaramiento y el componente conductivo calculado con anterioridad. Stach 1998.

Es importante tener en cuenta que no es posible realizar este examen en todos los audiómetros debido a que, es necesario que el equipo permita entregar sonido de enmascaramiento por el vibrador óseo, específicamente ruido de banda estrecha (Narrow Band Noise NBN). De igual manera es imprescindible, para la buena interpretación de la prueba, realizar una normativa que permita determinar cuál es el factor de corrección SAL, y cuál es el nivel de enmascaramiento necesario para la audiometría por vía aérea, frecuencia por frecuencia. Para este procedimiento es suficiente tomar 10 personas jóvenes con audición normal y buena función del oído medio. Stach (1998).

Dentro de las aplicaciones clínicas de esta prueba se encuentra su uso en pacientes que presentan problemas conductivos severos, en los que el gap aéreo-óseo es tal, que es imposible realizar un enmascaramiento convencional (contralateral) ya que si se coloca el nivel en dB de ruido enmascarante necesario para anular la respuesta de la vía ósea mejor, éste será demasiado alto lo que provoca una disminución de la respuesta del oído que se quiere evaluar. Adicionalmente, el audiómetro está imposibilitado electrónicamente, para producir niveles de enmascaramiento tan altos como los requeridos en estos casos. Esta situación es la que se conoce como enmascaramiento dilema. Katz (2002).

Otro de los usos clínicos del SAL, es en la evaluación de pacientes pediátricos ya que cuando se coloca el tono puro, por un oído, y el ruido de enmascaramiento por otro el niño se puede confundir. El SAL significa una tarea perceptual diferente que permite obtener datos de reserva coclear enmascarada, cuando no se puede tener con la técnica convencional. Stach (1998).

Otro de los usos de la prueba se encuentra en la evaluación de pacientes simuladores. Estudios realizados por Rintelmann y Harford (1963), entre otros, encontraron este procedimiento efectivo para la evaluación de este tipo de pacientes, reportando valores de umbral SAL mucho mejores que los umbrales de tono puro, en 10 niños evaluados. Rintelmann (1990).

Rollover (Performance intensity function)

Es una prueba que permite realizar un diagnóstico diferencial entre la patología coclear-retrococlear, basada en el comportamiento de la discriminación vs. intensidad.

Esta prueba fue descrita por Jerger y Jerger en 1971 quienes reportaron un decremento significativo de la discriminación en pacientes que presentaban tumores del VIII par (efecto “rollo-ver”), con relación a los pacientes que presentaban trastornos de audición coclear. El procedimiento consistió en pasar una lista de palabras monosílabas a diferentes niveles de intensidad hasta llegar a 110 dB SPL, aproximadamente 90 dB HL. Rintelmann 1990, Roeser, Valente y Oxford-Dunn 2000, Katz (2002).

Como ya se mencionó, los pacientes que presentan pérdidas auditivas conductivas, sensoriales o mixtas presentan porcentajes de discriminación que poco varían en función de la intensidad. Los pacientes con problemas retrococleares, ya sean del nervio auditivo o en las vías auditivas del tallo cerebral, presentan porcentajes de discriminación que van empeorando a mediada que se aumenta la intensidad del mensaje.

El Rollover puede ser calculado de dos formas, mediante la realización de un cálculo matemático en donde se toma el valor de la discriminación máxima y se le resta el valor de la discriminación mínima. El resultado de esta suma se divide por el valor del porcentaje de discriminación máxima, de esta forma se obtiene el efecto Rollover. Valores mayores a 0.45 son asociados con problemas retrococleares. Katz (2002).

Otra forma de determinar si se presenta el efecto rollover, es analizando si el porcentaje de discriminación empeora en más del 20% del nivel de máxima discriminación a los niveles más bajos de intensidad. Roeser, Valente y Oxford-Dunn, (2000).

Stach en su libro Clinical Audiology an Introducción propone, para la búsqueda del efecto Rollover, buscar el desempeño de discriminación a 80 db HL, si se observa un porcentaje de discriminación mejor al 80% quiere decir que no hay un cambio muy significativo en el porcentaje lo que se asocia a pérdida auditiva conductiva, sensorial o mixta. Si a 80 dB se encuentra un desempeño en discriminación menor al 80%, es necesario bajar la intensidad en pasos de 10 en 10 dB hasta encontrar un porcentaje de discriminación mayor. Stach (1998).

Prueba de Metz

|Otra batería útil para el diagnóstico diferencial de problemas cocleares y retrococleares. Esta prueba se formuló en 1952 cuando Metz encontró, en pacientes con problemas cocleares, aparición del umbral del reflejo con niveles inferiores a 60 dB SL. Katz (2002).

El umbral del reflejo acústico se presenta, en personas con audición normal, entre 70 y 100 dB HL. En las hipoacusias cocleares menores de 50 dB HL lo que se observa es un estrechamiento en el campo dinámico, debido a una disminución auditiva y a un umbral del reflejo estapedial que se presenta como normal, es decir entre 70 y 100 dB. Esta prueba tiene el mayor valor diagnóstico en personas que presentan grados de pérdida auditiva ya sea mínima, leve y moderada. Cuando la pérdida auditiva esta entre 50 – 70 dB HL, el nivel del reflejo estapedial se encuentra elevado proporcional a la pérdida auditiva, si el nivel de la pérdida de audición es de 70 dB o más, la probabilidad de que aparezca el reflejo estapedial es mínima, lo que hace que esta prueba pierda su valor diagnóstico. Stach (1998).

Es muy importante tener en cuenta que este procedimiento pierde validez diagnóstica, cuando nos enfrentamos a problemas de tipo conductivo ya que el hecho de tener una patología en oído medio, afecta el parámetro de presentación del reflejo estapedial por problemas en la transmisión de la onda sonora.

Por último, terminando esta revisión teórica, presentaré la prueba llamada SPAR (sensitivity prediction with the acoustic reflex), formulada por Jerger y colaboradores en 1974. Esta batería audiológica permite determinar el nivel de pérdida auditiva que presenta un paciente, mediante la comparación del umbral del reflejo acústico con ruido blanco y con tono puro.

Esta prueba se basa en la bien documentada diferencia que existe entre el umbral del reflejo estapedial con tono puro y el umbral del reflejo estapedial con ruido blanco.

Como es conocido, el umbral del reflejo estapedial con ruido blanco se presenta 20 dB por encima del umbral del reflejo estapedial con tono puro. El umbral promedio de presentación del reflejo estapedial con ruido blanco se encuentra en 60 dB mientras que con tono puro se espera en 80 dB. Otra de las teorías que sustentan esta prueba, es la disminución del umbral del reflejo acústico con ruido blanco en las hipoacusias cocleares, no sucede lo mismo con el umbral del reflejo estapedial con tono puro. Stach (1998).

De esta prueba se han realizado varias revisiones tendientes a hacerla más útil y práctica para el diagnóstico audiológico. Jerger en 1978 publicó una revisión en donde proponía una interpretación que condujera a determinar el grado de pérdida auditiva, así:

Pérdida auditiva neurosensorial de grado leve a moderado: la diferencia entre el umbral del reflejo acústico con ruido de banda ancha y con tono puro es menor de 20 dB y el umbral del reflejo acústico con banda ancha es 95 dB o menos.

Pérdida auditiva de grado severo: cuando el umbral del reflejo acústico con ruido blanco es mayor a 95 dB.

Posteriormente, se planteó por el mismo grupo otra revisión en la que se tomaba la frecuencia de 1.000 Hz para realizar el análisis, proponiendo que cuando el umbral del reflejo acústico con ruido blanco es mayor a 95 dB siempre se puede predecir una pérdida auditiva. La presencia de audición normal se concluye cuando el umbral del reflejo acústico con ruido blanco es de 95 dB o menos y existe una diferencia entre el umbral del reflejo acústico con ruido blanco y con tono puro de 20 dB o más. Katz (2002).

Stach propone utilizar esta prueba como un tamizaje que permita diferenciar la población con pérdida auditiva de la que no la tiene, basándose en la diferencia entre la presentación del umbral con ruido blanco y del umbral con tono puro. Es muy importante para la realización de la prueba, formular un factor de corrección que permita establecer, en 10 pacientes jóvenes con audición normal y buen funcionamiento de oído medio, cuál es la diferencia en dB entre, la presentación del umbral del reflejo estapedial con tono puro y con ruido de banda amplia o ruido blanco.

Sin este dato no es posible hacer una interpretación acertada de los resultados que arroja la prueba ya que este valor debe restarse al dato de la diferencia entre los dos umbrales. Stach (1998).

Jerger y colaboradores en 1978 realizaron un estudio que permitió valorar la predictividad de esta prueba, mostrando que el 100% niños que participaron en la muestra y que fueron diagnosticados por el SPAR como personas con audición normal, presentaron audiogramas que permitieron verificar este hallazgo, de igual forma, el 85% de los niños diagnosticados con pérdida auditiva severa tuvieron audiogramas que permitieron confirmar este hecho y el 54% de los niños que fueron catalogados como pacientes con pérdida auditiva moderada pudieron ser diagnosticados con tonos puros como tal. Katz (2002).

La predicción de la pérdida auditiva mediante el reflejo acústico está influenciada por algunas variables como son: edad cronológica, problemas de oído medio y la configuración de la pérdida auditiva. Katz (2002).

Dentro de las aplicaciones clínicas del SPAR se encuentra el trabajo con la población pediátrica difícil de evaluar donde esta prueba es una herramienta útil para determinar si el niño presenta o no una disminución auditiva y de qué grado es la limitación.

Otra de las aplicaciones clínicas de este procedimiento se encuentra en el trabajo con simuladores ya que nos permite, de una forma objetiva, determinar si se está frente a una persona que quiere simular una pérdida auditiva o no. Roeser, Valente y Hoxford-Dunn (2000).

Como se puede ver a lo largo de este artículo, las pruebas presentadas constituyen una herramienta valiosa tanto para el diagnóstico audiológico como para el otológico. Cuantas veces, dentro de la evaluación, se tienen que afrontar situaciones en las que no se puede enmascarar o en las que la evaluación está sugiriendo un problema retrococlear pero necesitamos herramientas para poder sugerir una evaluación electrofisiológica o niños en los que no es posible obtener información objetiva de la pérdida auditiva o pacientes simuladores, estas cuatro pruebas permiten solucionar cualquiera de estas situaciones comunes en el quehacer diario de los audiólogos y los otólogos.

Bibliografía

Rintelmann William. Hearing Assessment. Allyn and Bacon. 1990.
Stach Brad A. Clinical audiology an Introduction. Singular Publishing Group, Inc. 1998.
Ross J. Roeser, Valente Michael, Hosford-Dunn, Audiology Diagnosis. Thieme. 2000.
Katz Jack. Handbook of Clinical Audiology. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.