Secuelas tras el Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas Malares

Sequels after the surgical treatment of malar fractures.

E. Morera Serna, MD*; M.Pinzón Navarro, MD**; R. Pedraza Alarcón, MD***.

Este trabajo fue presentado en el XXXI Congreso de la Sociedad Colombiana de ORL en el mes de mayo del año 2002 en la ciudad de Santa Marta en la Sección de Trabajos Libres.

* Fellow Cirugía Maxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San José. F.U.C.S.
** Instructor Cirugía Maxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San José. F.U.C.S.
*** Jefe de Cirugía Maxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San José. F.U.C.S.

Correspondencia: Eduardo Morera Serna, MD
Cll 116 nº 14A 64, Apto. 702
Bogotá
Colombia
e_morera@hotmail.com

Resumen

Introducción: Las fracturas malares, según algunos estudios, son las más frecuentes del macizo facial después de las fracturas nasales. Las alteraciones funcionales, sobre todo a nivel ocular, junto a las secuelas estéticas de la fractura no tratada, hacen que el tratamiento quirúrgico esté indicado en la mayoría de los pacientes.

Material y métodos: Desde el 30 de enero de 1997 al 30 de enero del 2002, 51 pacientes fueron intervenidos por la Sección de Cirugía Maxilo-Facial del Servicio de ORL del Hospital de San José por presentar fractura malar. Realizamos una revisión de sus historias clínicas, informes quirúrgicos y seguimiento clínico recogiendo los parámetros relacionados con la aparición de malos resultados terapéuticos. Los resultados fueron analizados con el programa estadístico SPSS versión 10.0.

Discusión/conclusiones: La coexistencia con otras fracturas faciales, el lapso de tiempo hasta la cirugía, la presencia prequirúrgica de enoftalnmos o hipoftalmos y el tipo de abordaje utilizado para alcanzar el reborde orbitario inferior fueron los factores que se asociaron con más fuerza a la aparición de secuelas postquirúrgicas.

Palabras clave: Fractura malar, enoftalmos, hipoftalmos, distopia malar.

Abstract

Introduction: Malar fractures are the second most frequent fractures of the facial skeletal framework, only surpassed by nasal fractures. Surgical treatment is based in the avoidance of long-term sequelae, such as orbital disturbances or esthetic impairment.

Patients and methods: 51 patients with a malar fracture received surgical treatment between January 1997 and January 2002 in the ENT Department of San José Universitary Hospital. A review of their clinical records, surgical data and follow-up information was done, in order to assess the factors related to the appearence of complications and sequelae. Information was analized with SPSS 10.0 statistical suite.

Discussion/Conclusions: Coexistance of other facial fractures, delay of surgical treatment, postoperative enophtalmos and hipophtalmos and surgical approach to the inferior orbital rim were the fators related to sequelaea appearence.

Key words: Malar fracture, enophtalmos, hipophtalmos, malar distopia.

Introducción

L a primera referencia existente en la literatura médica sobre una fractura malar aparece en el Papiro Edwin Smith, datado en el año 1650 a.C (1). No obstante ha sido en los últimos 100 años, con el desarrollo de la industria automotriz y el subsecuente aumento de los accidentes automovilísticos, cuando este tipo de fracturas faciales ha incrementado significativamente su incidencia.

Según algunos estudios epidemiológicos (2-4), las fracturas del complejo zigomático o malares son las más frecuentes del macizo facial después de las fracturas nasales. La etiología se divide en dos grandes grupos principales: accidentes vehiculares y violencia interpersonal (5,6).

El tratamiento de las fracturas malares va encaminado a restaurar la forma y la función de la citada estructura. El complejo zigomático juega un papel fundamental en la definición externa del tercio medio facial y su alteración genera una deformidad cosmética inaceptable en la mayoría de los casos. Por otro lado el hueso malar forma parte del piso y la pared lateral de la órbita, produciéndose una pérdida de soporte del contenido orbitario con sus consecuentes alteraciones funcionales en el trauma malar. La apófisis zigomática del malar conforma, junto a la apófisis malar del hueso temporal, el arco zigomático, guardando una relación estrecha con la apófisis coronoides mandibular y alterando la función de apertura bucal cuando una fractura a este nivel produce una pseudoanquilosis de la mandíbula (7).

La cirugía juega un papel fundamental en la estrategia terapéutica de las facturas malares. Realizamos un estudio retrospectivo sobre los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas malares en nuestra institución, haciendo especial hincapié en la aparición de secuelas y su relación con factores pre, intra y postoperatorios.

Materiales y métodos

51 pacientes con fractura malar fueron intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del Hospital de San José en el período de tiempo comprendido entre el uno de enero de 1997 y el uno de enero del 2002.

Realizamos una revisión de sus historias clínicas, pruebas radiológicas, récord quirúrgicos y datos de seguimiento postoperatorio en todos ellos. Fue diseñada una base de datos en la que se introdujeron datos de filiación, variables prequirúrgicas (tipo de fractura, lapso de tiempo desde traumatismo hasta cirugía, sintomatología), intraquirúrgicos

(cirujano, tiempo quirúrgico, tipo de abordajes y material de osteosíntesis utilizado) y postquirúrgicos (grado de función ocular, apertura mandibular, estado palpebral, movilidad ocular), pudiendo completar la información en todos ellos.

Se realizó un análisis estadístico en el que se encontró asociación significativa entre la aparición de secuelas postoperatorias con todas las variables pre e intraquirúrgicas, haciendo especial énfasis en la sintomatología preoperatoria y los tipos de abordaje y osteosíntesis y su relación con un resultado terapéutico insatisfactorio.

El estudio descriptivo se hizo utilizando la media, la Desviación Estándar (DS) y los valores máximo y mínimo en el caso de variables continuas, y proporciones y tablas de frecuencias para las variables cualitativas. El análisis de la relación entre variables cualitativas se llevó a cabo utilizando el test de 2 colas de la Chi cuadrado de Pearson con corrección de Yates, considerando significación estadística una p < 0,05. La asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se realizó utilizando el test de análisis de la varianza, considerando una significación estadística también para p < 0,05. Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 10.0.

Resultados

La edad media de nuestros pacientes fue de 34,2 + 10,9 años, con un rango de 15 a 59 años; siete de los 51 pacientes (13,7%) fueron mujeres, mientras que 44 (81,3%) fueron hombres.

Las etiologías más frecuentes fueron los accidentes de tráfico en 26 de los pacientes (51%), agresiones en 12 pacientes (23,6%) y caídas accidentales en nueve pacientes (17,7%), la mayoría de ellas relacionadas con la intoxicación etílica . Es de reseñar que en 28 de los 51 pacientes (54,9%) la fractura malar se acompañó de alguna otra fractura facial.

Los signos y síntomas de presentación más frecuente fueron la depresión malar y la presencia de escalones palpables, ambos en 46 de los 51 pacientes (90,2%) y la depresión del arco zigomático en 20 pacientes (39,2%). Otras manifestaciones como la diplopia (ocho pacientes, 15,7%), el enoftalmos (seis pacientes, 11,8%) o el hipoftalmos (tres pacientes, 3,9%) tuvieron una incidencia menor (Figura. 3).

Figura 3. Signos y síntomas de presentación.

Utilizando la clasificación de Knight y North para fracturas malares, la distribución de éstas fue tipo I: 1 paciente (2%), tipo II: 4 pacientes (7,8%), tipo III: 2 pacientes (3,9%), tipo IV: 30 pacientes (58,8%), tipo V: 9 pacientes (17,6%) y tipo VI: 5 pacientes (9,8%). El lapso de tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el tratamiento quirúrgico fue de 23,2 + 27,9 días, con un rango de 1 a 150 días

Los tipos de abordaje empleados para el reborde orbitario inferior fueron subciliar en 37 pacientes (72,5%) y transconjuntival en seis pacientes (11,8%); en lo que respecta a la sutura frontomalar se utilizó una incisión de cola de ceja en 18 pacientes (35,3%), incisión de blefaroplastia modificada (17 pacientes, 33,3%), incisión sobre cicatriz previa (dos pacientes, 3,9%) y abordaje bicoronal (seis pacientes, 11,8%).

El pilar máxilomalar siempre que se abordó fue por abordaje intraoral y el cuerpo y arco zigomático sólo se abordaron de manera conjunta en seis pacientes a los que se realizó un abordaje bicoronal. En todos los pacientes se estabilizaron los segmentos óseos reducidos mediante fijación rígida con placas y tornillos de titanio.

En seis pacientes (11,8%) fue necesario realizar una reconstrucción del piso orbitario (Figura. 7), con injertos óseos en dos de ellos (4%) y mallas de titanio en cuatro (7,8%); sólo 12 pacientes (23,5%) requirieron reducción quirúrgica del arco zigomático, en siete de ellos (13,7%) mediante abordaje abierto. Todos los pacientes fueron intervenidos por instructores o fellows de Cirugía Maxilofacial supervisados del Servicio de ORL del Hospital de San José.

La complicación postquirúrgica más frecuente fue la aparición de muestra escleral en 18 pacientes (35,3%), la cual sólo fue persistente en un paciente (5,6%) y en los 17 restantes (94,4%) desapareció en menos de cinco meses con medidas conservadoras. Realizando el análisis estadístico encontramos que la utilización de un abordaje subciliar se relacionó de una manera significativa con la aparición de muestra escleral postquirúrgica con una p < 0,005.

En lo que respecta a las secuelas, la depresión malar persistió en tres pacientes (6%), relacionándose estadísticamente con un lapso de tiempo prolongado hasta el tratamiento quirúrgico con una p < 0,05. El enoftalmos persistió como secuela en dos pacientes (3,9%) y el hipoftalmos en un paciente (2%); ambos se asociaron significativamente con su presencia como signo de presentación con una p < 0,05. La diplopia sólo persistió en un paciente y no se relacionó estadísticamente con ninguno de los parámetros estudiados en nuestra muestra.

Por último, surgió una tendencia estadística a la asociación entre la presencia de fracturas faciales adicionales a la fractura malar y la aparición de secuelas postquirúrgicas (diplopia, enoftalmos, hipoftalmos y depresión malar) con una p = 0,11.

Discusión

Las fracturas del complejo zigomático tienen implicaciones tanto estéticas como funcionales. El objetivo del tratamiento, el cual en la mayoría de los casos es quirúrgico (2,6), es el restablecimiento de la posición prequirúrgica de la prominencia malar y del arco zigomático y la reconstrucción de la cavidad orbitaria, con la restitución de su contenido, cuando ésta se haya afectado.

Podemos dividir las secuelas en dos grandes grupos: secuelas funcionales, que van a hacer referencia sobre todo a la alteración de la motilidad ocular y el grado de apertura mandibular, y secuelas estéticas, en las que entrarían la depresión malar, el enoftalmos y el hipoftalmos. Decidimos introducir en el estudio la muestra escleral, aunque en su caso sería más preciso hablar de complicación quirúrgica más que de secuela, pero debido a su significativa incidencia nos pareció interesante analizar los factores que influían en ella.

La diplopia binocular es definida como la aparición de visión doble por discoordinación de los globos oculares en sus movimientos conjugados. La incidencia de diplopia binocular tras fractura malar se encuentra entre el 8,4% y el 22% (8,9). Las causas más frecuentes de diplopia binocular son la inflamación de los contenidos orbitarios, el atrapamiento de músculo o periórbita en líneas de fractura o las lesiones neurológicas (1).

El tratamiento de la diplopia binocular es dependiente de su etiología. Si bien la mayoría de los casos entrarían dentro del apartado de edema de los contenidos orbitarios, es imprescindible detectar el atrapamiento de la periórbita o el atrapamiento muscular, sobre todo del recto inferior en las fracturas que afecten el piso de la órbita; una intervención precoz salvaguarda de la persistencia de la diplopia binocular más allá del período de cicatrización, secuela de muy difícil tratamiento. La actitud ante las lesiones neurológicas es la remisión del paciente a la consulta del neuroftalmólogo para su seguimiento y posterior tratamiento.

En nuestra serie, de los ocho pacientes (15,7%) que presentaron diplopia binocular de manera inicial, sólo dos (3,9%) tenían atrapamiento muscular. El tratamiento precoz de la gran mayoría de los pacientes hizo que ésta sólo persistiera como secuela en uno de ellos (2%), mejorando durante el seguimiento postoperatorio únicamente con ejercicios de supraversión ocular.

La fractura y depresión no tratadas del arco zigomático constituyen una de las causas más frecuentes de pseudoanquilosis mandibular (10). Es importante en la exploración inicial hacer una palpación cuidadosa de esta estructura, ya que el edema inflamatorio con frecuencia oculta a la vista la depresión del arco (1). En nuestra serie 20 pacientes (39,2%) presentaban a la exploración inicial algún grado de depresión del arco zigomático, todos ellos tenían algún grado de limitación del movimiento de apertura mandibular.

A pesar de que sólo 12 (23,5%) requirieron reducción directa del arco, nuestra incidencia de pseudoanquilosis mandibular fue nula. Creemos que la clave en la prevención de esta secuela es la detección inicial del problema y la reducción directa del arco zigomático cuando la reducción y estabilización de los otros componentes del malar no lo haya hecho.

El enoftalmos postraumático se produce por un aumento del contenido orbitario, una herniación de grasa y/o músculo al antro maxilar, una atrofia de grasa orbitaria, una retracción cicatrizal de los tejidos retrobulbares o una combinación de todos estos factores (11).

La incidencia estimada en fracturas orbitozigomáticas es entre el 8% y el 22% (12,13). El mejor manejo de esta secuela de nuevo es su prevención; en nuestra serie, si bien sólo seis pacientes (11,8%) lo presentaban prequirúrgicamente, la incidencia real era mucho mayor, debido al enmascaramiento de este signo por la inflamación orbitaria inherente al trauma.

El enoftalmos persistió como secuela en nuestro estudio en dos pacientes (3,9%), en uno de ellos en grado leve y en el otro en grado severo. En ambos pacientes se utilizó un injerto óseo (calota craneal y banco de hueso) para reconstruir el piso orbitario y restaurar el contenido. Pensamos que la reabsorción parcial o total de estos injertos jugó un papel importante en la aparición de esta secuela.

El hipoftalmos implica el descenso de la posición del globo ocular por disrupción tanto del piso de la órbita, como del aparato suspensorio ligamentoso del propio globo (7). Su presencia como secuela se asocia significativamente a la distopia malar, reflejando una reducción inadecuada del complejo zigomático con el consiguiente descenso del suelo de la órbita (1).

Tres de nuestros pacientes (5,9%) presentaban hipoftalmos prequirúrgicamente; si bien en el enoftalmos la estrategia quirúrgica es sobrecorregir el defecto, en el hipoftalmos no es necesaria tal sobrecorrección. Sólo uno de ellos (2%) persistió con su defecto tras la cirugía, precisamente el mismo paciente al que se le realizó un injerto de banco de hueso y en el que quedó un enoftalmos también como secuela. Tanto el enoftalmos como el hipoftalmos son signos de difícil manejo y que, a diferencia de otras manifestaciones de las fracturas malares, tienen una tendencia significativa a persistir como secuelas.

La depresión malar es una complicación infrecuente que tradicionalmente se ha asociado a fracturas con minutas o a retraso en el tratamiento quirúrgico con mal unión zigomática (1). En nuestra serie 46 pacientes (90,2%) presentaban depresión de la eminencia malar a la exploración inicial, constituyéndose en uno de los signos más seguros de fractura malar.

Sólo dos de los pacientes (3,9%) lo presentaron en el seguimiento, uno de los casos fue una fractura malar con minuta y en el otro de los casos la paciente se presentó inicialmente a nuestro servicio cuatro meses tras el traumatismo.

Es importante tratar al paciente siempre de manera precoz, evitando perder las referencias anatómicas que nos proporciona una fractura aún no consolidada. Por otra parte, la utilización de una placa de titanio desde sutura frontomalar a pilar canino en las fracturas conminutas nos ha dado buenos resultados a la hora de mantener la definición externa de la eminencia malar durante el proceso de reparación ósea, actuando de soporte y evitando el hundimiento de la zona con la contracción cicatrizal de los tejidos blandos. Sólo uno de los cinco pacientes con fractura tipo VI presentó esta secuela, y precisamente en él no se pudo realizar esta técnica.

Por último, la muestra escleral es una complicación frecuente asociada al abordaje al piso de la órbita en el tratamiento de las fracturas malares. La causa de ella es la violación de la delicada relación anatómica que guarda el septum palpebral con el orbicular de los ojos y la piel suprayacente (14).

La reacción cicatrizal en esta zona puede dar lugar a un acortamiento parpebral, una alteración del contorno superior, un ectropión y una exposición de la parte inferior de la esclera, muy notable estéticamente.

El abordaje transconjuntival con cantotomía más cantólisis, con su ausencia de incisión musculocutánea, ha sido particularmente efectivo en la prevención de esta complicación ocular. De los 43 pacientes (84,3%) a los que se les realizó algún tipo de abordaje para el piso de la órbita, 18 (35,3%) presentaron esta complicación.

En todos los casos con muestra escleral el abordaje utilizado fue subciliar y en ninguno de los seis pacientes con abordaje transconjuntival tuvimos ese problema. En aquellos pacientes con muestra escleral, el tratamiento conservador con masajes y la inyección ocasional de corticoides locales para disminuir la cicatrización permitió el restablecimiento de la posición palpebral a su situación inicial en un período de tiempo variable de entre 2 y 16 semanas tras la cirugía.

Conclusiones

– El lapso de tiempo desde el traumatismo hasta el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de secuelas en los pacientes con fracturas malares.

– El abordaje subciliar se asocia a un riesgo de muestra escleral postquirúrgica mayor que el abordaje transconjuntival. La muestra escleral generalmente es autolimitada y responde bien al tratamiento conservador.

– El enoftalmos y el hipoftalmos prequirúrgicos son manifestaciones de difícil manejo terapéutico y que presentan un alto riesgo de convertirse en secuelas postquirúrgicas.

– La presencia de otras fracturas faciales actúa de factor de mal pronóstico en el tratamiento de las fracturas malares.

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