Caso Clínico, Granada Inexplotada de 40 mm en la Cara

Case report: a 40mm non-exploded grenade in the face.

Jorge A. Espinosa, MD*; Camilo O. Fonnegra, DDS**; Julio E. Cardona, MD***.
* Otorrinolaringólogo, Servicio Integrado de Otorrinolaringología
Hospital Militar Central – Hospital Clínica San Rafael,
Clínica Universitaria Teletón – Universidad de la Sabana.
Bogotá, Colombia.
** Cirujano Maxilo Facial, Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
*** Residente de IV año, Servicio Integrado de Otorrinolaringología
Hospital Militar Central – Hospital Clínica San Rafael.

Correspondencia: Julio E. Cardona, MD
Calle 123 N°. 8-30 cons. 304.Bogotá, Colombia.
jorgeespinosa@hotmail.com

Resumen

Numerosas granadas disparadas se encuentran sin explotar después de las guerras y se convierten en materiales altamente peligrosos. La mayoría de los reportes al respecto son de áreas de conflictos armados, actuales o pasados en zonas rurales de población campesina. El hallazgo de estos artefactos, generalmente en pastizales, jardines o cultivos tiene generalmente nefastas consecuencias por la inadecuada manipulación, siendo frecuentes las mutilaciones de extremidades, las lesiones internas por las esquirlas y la onda explosiva y la muerte. El presente es un reporte interesante de una granada sin explotar impactada en la cara de un soldado. Se describe el caso incluyendo la organización del equipo médico que participó en su extracción y el tratamiento de las lesiones causadas.

Palabras clave: granada inexplotada, trauma facial, proyectil de arma de fuego en cara.

Abstract

Many grenades unexploded are found after combats and became potentially dangerous. Most reports refer to conflict areas in country field. People who find this devices, generally in backyards or farming, because their lack of knowledge suffer the ominous consequences of inadequate manipulation, like limbs mutilation, internal injury, and often the death. This is an interesting case of one unexploded grenade impacted in a soldier face. The article describes the clinic case and the performance of the medical team and the treatment of the injuries.

Keywords: unexploded grenade, facial trauma, face shot gun wound.

Introducción

Desde la invención de las armas de fuego, éstas han producido, debido a su naturaleza misma, lesiones en los participantes en guerras o conflictos armados, en los casos de violencia social, en suicidios o de forma accidental por mal manejo.

El avance tecnológico y la constante modernización de estos artefactos también han conducido a que se presenten heridas con diferente grado de morbilidad y mortalidad. Esto representa un reto muy importante para las personas y los sistemas de la salud que se da al tratamiento integral de estos pacientes y cuyo principal objetivo es la búsqueda de una óptima rehabilitación y función.

Existen múltiples variedades de heridas producidas por las armas de fuego y están en relación directa con la clase de arma que se utiliza y con el tipo de proyectil. Estos últimos pueden ser de baja velocidad como los disparados por las armas cortas o de alta velocidad como las de los fusiles de asalto o las ametralladoras. Las granadas inexplotadas actúan como proyectiles de baja velocidad.

Los proyectiles pueden producir diferentes tipos de lesión: por contacto y penetración, por penetración y fragmentación de esquirlas (que se convierten a su vez en nuevos proyectiles) o por explosión. Esta última produce múltiples fragmentos y una onda explosiva con quemaduras extensas y ejemplos de esto son las granadas para fusil, ametralladora y mortero o las armas estáticas activadas por contacto (minas antipersonales).

Reporte del Caso

Paciente de 19 años, soldado regular en área rural de Cundinamarca (región central de Colombia), sufre herida en la cara por granada de 40 mm disparada por lanzagranadas de ametralladora M – 60, quedando el proyectil alojado en el macizo facial.

El paciente es asistido por el médico del batallón quien inicia reanimación básica con cristaloides. No hay compromiso al ingreso del estado de conciencia y aunque existe compromiso parcial de la vía aérea y sangrado activo, por el alto riesgo de explosión con la manipulación de una intubación o con maniobras para hemostasia, se difieren los procedimientos. Se inicia transfusión de sangre total y se remite el paciente al Hospital Militar Central de IV nivel de atención, en Bogotá, Colombia.

Al ingreso, cinco horas después del evento, se encuentra un paciente conciente, alerta y orientado, en regulares condiciones generales, con sangrado activo pero hemodinámicamente estable. Presenta dificultad respiratoria moderada por obstrucción naso y orofaríngea y edema del tercio medio facial con protrusión y desplazamiento anterior de la premaxila (Figura 1).

Figura 1.

Se observa herida en piel por la entrada del proyectil en la mejilla izquierda de 6 x 2 cms, de bordes limpios, con dos tatuajes semicirculares de 2 y 5 cms de radio y leve quemadura de la piel. No se observa orificio de salida.

A la palpación se encuentra crepitación y movilidad de todo el tercio medio facial e inestabilidad segmentaria en la mandíbula. Se palpa además un objeto romo enclavado en el maxilar superior por encima del paladar.

El paciente trae radiografías simples de la cara en posición lateral y antero posterior que muestran un artefacto metálico de 8 cms de largo por 4 de ancho, alojado en fosas nasales, por encima del paladar y de la premaxila, llegando hasta la nasofaringe y próximo a la base del cráneo.

Con la asesoría de los expertos anti-explosivos del grupo MARTE ( Ejército de Colombia ), DIJIN y SIJIN ( Policía Nacional de Colombia), se procede a la extracción de la granada. Para disminuir el riesgo de explosión, se decide evitar la manipulación con instrumentos metálicos tipo pinza y no usar en el acto quirúrgico motores neumáticos, piezas de mano, martillos o cinceles (1).

Con el fin de disminuir el riesgo y de limitar el número de personal participando en el procedimiento, éste se realiza en un edificio, separado de la construcción principal, donde funciona la sala de procedimientos de dermatología. Los cirujanos usan trajes anti–explosivos con blindaje de Kevlar®.

Se organizan tres equipos que actúan de la siguiente manera:

Dos Cirujanos realizan traqueostomía bajo anestesia local y con el paciente en decúbito lateral derecho (única posición que permitía la ventilación del paciente) y abandonan la sala de cirugía (Figura 3).

Figura 3.

Entra el grupo de anestesiología quienes sedan con anestesia inhalatoria y endovenosa y se acomoda al paciente en decúbito dorsal.

Finalmente el grupo de trauma facial realiza la extracción de la granada de forma manual, a través de la boca pues la relajación de los tejidos y las múltiples fracturas no oponen mayor resistencia y se entrega el artefacto a un oficial anti–explosivos para su adecuado manejo

Inmediatamente se traslada al paciente a las salas de cirugía para continuar con el manejo de las lesiones. En el procedimiento se encuentra abundante sangrado activo y avulsión de arcada maxilar posterior izquierda, laceración severa de mucosa

vestibular y retromolar con exposición del lóbulo parotídeo profundo izquierdo; comunicación oro nasal y antral izquierda, pérdida de tejidos blandos de paladar posterior izquierdo, desgarro de mucosa palatina posterior derecha, movilización de fragmentos de maxilar superior entre 17 – 18 y 20 – 21 y movilidad de fragmentos entre ángulo mandibular izquierdo y 42 – 43; luxación del septum caudal y desgarro de mucosa del septum nasal a la derecha.

Para controlar el sangrado se hace necesario ligar la arteria palatina superior (descendente) en forma bilateral con seda 3-0.

Se hace lavado exhaustivo con 3000 cc de SSN, desbridamiento y rafia primaria de heridas con Vycril 3 – 0. Se colocan alambres de ligadura tipo Ivys entre fragmentos maxilares y mandibulares. Se coloca tubo oro traqueal 7.0 como conformador nasal en forma bilateral fijándose con Prolene 2 –0 al septum nasal y se deja empaquetamiento orofaríngeo con gasas furacinadas en áreas cruentas y apósitos compresivos. Al paciente se le suministra un total de 6000 cc de cristaloides y coloides y 4 U de sangre total: El tiempo total del procedimiento es de 4 horas; el paciente sale para la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos para monitoreo y manejo médico con antibiótico terapia y analgesia.

Se realiza TAC con reconstrucción tridimensional confirmando los siguientes diagnósticos: fractura naso órbito etmoidal bilateral, fractura LeFort I, hemi LeFort II izquierda (por avulsión), fractura abierta de rama mandibular izquierda y fractura parasinfisiaria derecha.

El paciente permanece dos días en la Unidad de Cuidados Intensivos y sale en buenas condiciones generales para pisos, se retira taponamiento antero posterior sin presentarse sangrado. A las dos semanas el paciente es re-intervenido realizando fijación interna rígida de las fracturas orbitarias y mandibulares, septoplastia con puesta de conformadores nasales y suspensión circuncigomática del maxilar superior. El paciente evoluciona satisfactoriamente por lo que se cierra la traqueostomía y se da salida para continuar manejo de forma ambulatoria.

Discusión

Los elementos explosivos más peligrosos son aquellos que después de haberse activado no han explotado, pues ya se ha alterado el mecanismo de la detonación y cualquier influencia externa, voluntaria o involuntaria puede resultar en una catástrofe.

En este caso particular no hubo salida ni explosión del proyectil quedando éste alojado dentro del macizo facial (2). El tratamiento y la extracción de la granada requirió la coordinación precisa de varios equipos para disminuir el riesgo tanto como fuera posible.

Una vez retirado el artefacto explosivo de la cara del paciente se realizó el tratamiento en salas de cirugía de las lesiones producidas. Es importante anotar que por la ligadura de las arterias palatinas descendentes se limitó de forma radical el manejo definitivo de las fracturas del tercio medio facial, pues cualquier incisión en vestíbulo superior podría comprometer la vitalidad y la irrigación del maxilar superior.

La cara es la parte del cuerpo que más se afecta comúnmente en los campos de batalla y la mayoría de estas lesiones terminan en la muerte (3 – 4). Los daños producidos por los proyectiles son menores en los tejidos blandos faciales que en los tejidos duros de la misma área. Esto depende directamente de factores anatómicos como el grosor de los huesos y de la energía, velocidad, masa y tipo de proyectil y del arma usada.

Las referencias de la granada, de acuerdo al manual y sus especificaciones balísticas son: peso 222 grs., velocidad inicial: 75 m/seg., diámetro efectivo: 10 mt., diámetro ampliado: 20 mt., rango máximo 350 mt., temperatura de operación: – 20°C hasta 50°C, presión de onda explosiva: 45G. Este tipo de granada puede ser lanzado por fusiles de asalto o lanza granadas de M – 60.

La granada tiene un mecanismo especial de activación primaria al ser disparada. Posteriormente los sistemas de explosión interna están basados en el efecto centrífugo sobre un tornillo interno que se activa en el aire durante el trayecto de la granada, que debe avanzar entre 3 y 28 mt. de recorrido para finalmente impactar y explotar.

Conclusiones

El reporte en la literatura de granadas no explotadas dentro de los tejidos es supremamente raro. Como caso similar se retiro una granada de 40 mm en fosa temporal media hallada incidentalmente durante una autopsia de un soldado (5). Adicionalmente anotamos el caso de otro soldado atendido en nuestra institución con una granada inexplotada disparada y alojada en el tejido muscular de su muslo derecho, la cual fue extraída sin presentarse lesión vascular. El paciente de nuestro reporte se encuentra en buenas condiciones de salud y en período de rehabilitación funcional.

Bibliografia

1. Chaudhri KA, Choundury AR, Mountaery KR, et al. Penetrating cranio cerebral shrapnel injuries during «Operation Desert Strom»; early results of a conservative surgical treatment.Acta Neurochir Wien 1994; 126:120 – 3.
2. Gofrit ON, Kovalski N, Leibovici D, et al. Accurate anatomical location of war injuries: analysis of the Lebanon war fatal casualties and the proposition of new principles for the design of military personal Armour system. Injury 1996; 27:577 – 81.
3. Betz P, Stiefel D, Hausman R, Eisenmerger W: Fractures at the base of the skull in gunshots to the head.Forensic Sci Int 1997; 86: 155 – 61.
4. Betz P, Stiefel D, Eisenmerger W. Cranial fractures and direction of fire in low velocity gunshots.Int J Legal Med 1996; 109: 58 – 61.
5. Dulger HE, Tokdemir M. An accidental death caused by an unexploited 40 mm grenade; a case report.Military Medicine 2001; 166, 6: 557.