Infecciones Profundas de Cabeza y Cuello en el Nuevo Milenio

Deep head and throat infections in the new millennium

Aura Marina Díaz de Palacios, MD*; Peter Baptista, MD**; Nora Hernández, MD***;
Luis Guillermo Trevison, MD****; Manuel Ferreira, MD*****; Nelsymar Palacios******.

* Jefe del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
** Profesor del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
*** Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
**** Residente del Postgrado de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
***** Residente del Postgrado de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
****** Interno de Pregrado de la escuela Luiz Razzetti de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Universidad Central de Venezuela.

Resumen

Las infecciones profundas de cabeza y cuello constituyen actualmente un tema de importancia en la consulta diaria de ORL dado el incremento en frecuencia y potencial mortal. Se realizó un estudio retrospectivo de 278 pacientes de enero de 1994 a diciembre de 2001 en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. Promedio de edad: 29,01 años. Distribución: 155 masculino, 123 femenino. Se hace un estudio de etiología, clínica, evaluación y tratamiento. 168 pacientes drenaron espontáneamente o necesitaron drenaje quirúrgico. La clindamicina fue el antibiótico más usado, seguido por la penicilina a dosis antianaerobias y en tercer lugar la oxacilina.

Palabras clave: Absceso, cabeza, cuello.

Introducción

Aunque el problema de infecciones profundas de cuello es conocido desde hace mucho tiempo, no es sino después de 1940 cuando su mortalidad disminuye dramáticamente con el inicio del uso de la penicilina en su tratamiento. Ese año, Williams (1) publica una serie de casos de angina de Ludwig en los cuales 24 (54%) de los 44 pacientes mueren; y tres años después, él y Guralnick (2) publican otra serie de 20 pacientes en los cuales sólo dos (10%) mueren. Con el advenimiento posterior de mejores técnicas de diagnóstico, manejo de vía aérea y tratamiento quirúrgico, su mortalidad disminuyo aunque no de forma tan dramática.

Las infecciones profundas de cabeza y cuello tienen a la cavidad oral como principal puerta de entrada, siendo el origen dentario su principal etiología. Actualmente, aunque su mortalidad no es la misma que a mediados del siglo pasado, los datos epidemiológicos para los países en vías de desarrollo manifiestan un preocupante incremento en la población, haciéndolas un problema muy complejo y posible en la actual consulta diaria. Su diagnóstico y tratamiento precoz es de gran importancia una vez instalada la infección, ya que la diseminación a estructuras vecinas y órganos vitales puede generar graves consecuencias e incluso la muerte (3, 4, 5).

Los mismos se generan por la colonización de agentes patógenos a los espacios interaponeuróticos (espacios laterofaríngeos, submandibulares, parotídeos, retrofaríngeos) y óseos (órbita y bóveda craneana) que provienen de las infecciones de órganos y estructuras más superficiales de la cabeza y del cuello.

Se presentan los hallazgos relevantes en una revisión de los pacientes ingresados al servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, Venezuela, con infecciones profundas de cabeza y cuello en un periodo de 8 años comprendidos entre 1994 y 2001.

Marco Teórico

Las infecciones profundas de cabeza y cuello consisten en procesos inflamatorios agudos producidos por un determinado agente infeccioso, que involucran los siguientes espacios aponeuróticos:

I Espacios mandibulares primarios: constituidos por:

Espacio submentoniano: entre el vientre posterior del músculo digástrico, el milohioideo y la piel.
Espacio sublingual: entre el músculo milohioideo y la mucosa oral.
Espacio submaxilar: entre el vientre posterior del músculo digástrico, el milohioideo y la piel.

II Espacios mandibulares secundarios: constituidos por:

Espacio maseterino: entre el músculo masetero y la rama ascendente de la mandíbula.
Espacio pterigomaxilar: entre el músculo pterigoideo interno y proceso medial de mandíbula.
Espacio temporal: ubicado en el nivel posterior y superior a los anteriores: entre la fascia temporal y la bese del cráneo.

III Espacios cervicales profundos: constituidos por:

Espacio laterofaríngeo: tiene forma de pirámide invertida cuya base esta formada por la base del cráneo y su vértice esta a nivel del hueso hioides. Lateralmente está limitado en forma medial por el pterigoideo medial y lateralmente por el constrictor superior de la laringe.

En esta sección la apófisis estiloides junto con los músculos y fascias allí insertados, dividen a éste en un compartimiento anterior o preestiloideo (contiene músculos) y uno posterior o retroestíleo que contiene el paquete vasculonervioso cervical (arteria carótida, vena yugular interna y pares craneales del IX al XII y simpático cervical).

Espacio retrofaríngeo: en situación postero medial al anterior. Se encuentra el músculo faríngeo superior y su fascia en la parte anterior y en la hoja alar de la fascia prevertebral. Desde la base del cráneo a nivel del tubérculo faríngeo hasta C VII o TI, donde las dos hojas de la fascia antes nombradas se fusionan, comunicando con el mediastino posterosuperior.

Espacio prevertebral: es un espacio virtual entre las dos hojas de la fascia prevertebral, extendida desde la base del cráneo hasta el diafragma.

Hay estructuras adyacentes, como la bóveda craneana y la región orbitaria, que por la contigüidad pueden ser comprometidas por procesos infecciosos de origen rinosinusal (6,7,8).

Es común que las infecciones de origen odontógeno transcurran en cuatro estadios. El primero es el de Inoculación, en donde un pequeño número de bacterias invasoras (generalmente estreptococos) disparan una reacción inflamatoria temprana caracterizada por un suave y sensible edema que puede estar ligeramente caliente al tacto. Del segundo al quinto día se aprecia un dolor de fuerte intensidad, induración, rubicundez y calor local, alcanzando la segunda etapa de Celulitis.

Del cuarto al sexto día la celulitis empieza a hacerse más suave centralmente, mientras permanece la induración periférica, comenzando la formación de la fase Abscedada o del absceso. Finalmente esta la etapa de Resolución, en la cual si no es tratado, ocurre la final ruptura espontánea del absceso a través de la piel neurótica que la cubre, con salida de pus (9).

El diagnóstico de la extensión del proceso inflamatorio hacia estos espacios es eminentemente clínico, en los cuales los signos de inflamación e impotencia funcional constituyen los puntos cardinales, aunado a los estudios paraclínicos, en los cuales las variaciones en el contaje leucocitario y los estudios imagenológicos de las estructuras involucradas son instrumentos fundamentales en la descripción topográfica del proceso y de la extensión y compromiso de estructuras anatómicas vitales circunvecinas (3,5,10).

Este estudio retrospectivo está basado en la revisión de las historias clínicas de 278 pacientes admitidos durante un período de ocho años, entre enero de 1994 y diciembre de 2001. Se incluyeron todos los pacientes que presentaron procesos inflamatorios agudos de etiología infecciosa que se diseminaron a espacios profundos de cabeza y cuello, ingresados por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, Venezuela.

Su recolección de datos se llevó a cabo mediante un protocolo estandarizado en el cual se incluyo edad, sexo, antecedentes clínicos relevantes, síntomas y signos, estudios diagnósticos, tratamiento antimicrobiano y abordaje quirúrgico si fuese necesario. La información fue manejada mediante una base de datos para su análisis.

Resultados

Los extremos etarios estuvieron comprendidos entre los 3 a 89 años, con un promedio de 29.01 años. Los grupos etarios más involucrados fueron los comprendidos entre los 10 y 29 años; 155 casos del sexo masculino y 123 del femenino (Figura 1).

Figura 1

La etiología más frecuente en total fue la odontógena con 138 casos (49.64%), seguida por Faríngea 78 casos (28.05%) y glándulas salivales 21(8%) (Figura 2).

Figura 2

La duración de los días de hospitalización fue de entre 2 a 86 días con un promedio de 12.11 días. Como antecedentes seis pacientes presentaron Diabetes mellitus, dos con hepatitis B y uno con HIV. El promedio de del contaje de leucocitos al momento de ingreso fue de 12414 por mm3. Los síntomas más comunes en orden de frecuencia de presentación fueron aumento de volumen, dolor local y fiebre (Figura 3).

Figura 3

Veinte pacientes presentaron procesos infecciosos rinosinusales, 11 pacientes presentaron abscesos periorbitarios y uno fue ingresado por presentar edema periorbitario como complicación. Cinco pacientes presentaron abscesos de tabique nasal. Las infecciones profundas de la región amigdalina se vieron también con frecuencia, de los 27 pacientes que fueron ingresados por afecciones en esta área, 14 fueron por flegmones periamigdalinos y 13 presentaron abscesos periamigdalinos.

Once pacientes que fueron hospitalizados presentaron el compromiso del espacio parotídeo. Dos pacientes fueron ingresados por la complicación producida por la ingestión de cuerpos extraños, uno presentó un flegmón retrofaríngeo y el otro hizo un absceso parafaríngeo. Diez pacientes presentaron lesiones abscedadas a nivel facial como complicaciones de procesos cutáneos (laceraciones de piel, forúnculos, etc.).

Tres pacientes ingresaron por presentar quiste branquial abscedado. Un paciente con carcinoma epidermoide de laringe, por presentar un absceso de la región anterior del cuello. Otro paciente fue ingresado por presentar una otomastoiditis crónica reagudizada, complicada con un absceso de Bezold. En trece pacientes no fue posible encontrar la etiología precisa.

En nuestra serie sólo se observó un caso que concluyó con la muerte de la paciente, debida a una angina de Ludwig de punto de partida odontógeno que se complicó con una mediastinitis. Durante el período 1998-2001, la clindamicina fue el principal antibiótico empleado seguido por la penicilina a dosis antianaerobias, y en tercer lugar la oxacilina (Figura 4).

Figura 4

El costo promedio solo en antibioticoterapia para cada paciente ingresado fue de 154.35 dólares. Ciento sesenta y ocho casos (60%) del total de los casos, no presentaron formación de abscesos, o que presentasen drenaje espontáneo o que ameritaran drenaje quirúrgico.

Las infecciones profundas de cabeza y cuello son un verdadero reto para el clínico y el cirujano. Son lesiones que pueden observarse a cualquier edad, pero con más frecuencia en la población joven. La vecindad de estructuras vitales de la economía y la diseminación de éstas, requieren una precoz y agresiva terapéutica a fin de controlar su evolución e impedir las complicaciones (3,4).

El rápido desarrollo de las manifestaciones en estos pacientes hace que consulten de manera temprana, facilitando así la instalación del tratamiento (10). La imagenología, tanto las radiografías simples en primera instancia y subsecuentemente las tomografías computarizadas cervicales, son de inestimable valor para la precisión y el diagnóstico diferencial (5,7). Los procesos infecciosos de punto de partida odontógeno son frecuentemente citados como fuentes de origen habitual en infecciones profundas de cabeza y cuello (3,4). Esto tiene implicaciones importantes en cuanto a la flora bacteriana involucrada y determina el tratamiento empírico inicial.

La evolución de los pacientes con medicamentos como la penicilina cristalina y el cloranfenicol, fue en general bastante buena, a pesar de la alta resistencia reportada en forma consistente en las diversas revisiones contra estos antibióticos (7,10). Los exámenes de laboratorio, en especial la fórmula y el contaje leucocitario, mostró en nuestra revisión con una forma significativa la presencia de valores normales.

Así mismo, el descenso de los valores de células blancas no se observó en concordancia con la evolución clínica en una forma constante. Asociado al tratamiento medico debe realizarse el drenaje de las colecciones purulentas (3, 4, 7, 10, 11). Estos procedimientos pueden ir acompañados de maniobras que aseguren la vía aérea en caso de que se encuentre comprometida.

En nuestra serie, ningún paciente ameritó la realización de traqueotomía o de intubación naso u ororaqueal por obstrucción de la vía. Las complicaciones se han vuelto cada vez mas raras en vista del tratamiento agresivo que se realiza en estos casos; sin embargo, son descritas las trombosis de la vena yugular interna y la ruptura de la arteria carótida (10, 11, 12, 13).

Las mediastinitis se presentan por la diseminación de los procesos infecciosos a través del espacio retrofaríngeo, la zona de peligro y el espacio prevertebral (4, 7). Este es el caso de la paciente de 21 años fallecida por una mediastinitis por enterococo, como complicación de una angina de Ludwig de punto de partida odontógeno.

Conclusiones

Los procesos de origen dental fueron la principal causa observada, seguida de cerca por las infecciones nasosinusales. Aunque los actuales avances en profilaxis dental y desarrollo de nuevos antibióticos han disminuido su incidencia en los últimos 50 años, actualmente su incidencia esta nuevamente ocupando un puesto preocupante en países en vías de desarrollo.

Estas infecciones afectan en mayor proporción a la población en edad productiva, con los consiguientes costos sociales sobreagregados al tratamiento hospitalario. Las infecciones profundas de cabeza y cuello pueden complicarse por su rápida diseminación a órganos vitales, poniendo en riesgo la vida del paciente.

Los síntomas más comunes son los signos de dolor y flogosis local, trismos y fiebre. La fórmula y el contaje de leucocitos no constituyen un factor pronóstico ni relevante en el seguimiento de estas enfermedades. Es común que el tratamiento definitivo sea el drenaje quirúrgico, pero sólo el tratamiento médico puede ser tan exitoso como el anterior.

La clindamicina, la penicilina a dosis antianaerobias, y la asociación de antibióticos como la penicilina y el cloranfenicol, resultan de gran utilidad para el tratamiento dirigido a la flora mixta, responsable de la mayoría de estos procesos.

Abstract

Background: Deep space head and beck deep space infections represent a challenge in actual diagnosis and appropriate treatment due to its potential severe and life threatening complications. Methods: A retrospective study of 278 patients from January 1994 to December 2001 from the University Hospital of Caracas is done. Results: Mean age is 29.01 years old. A study is made of etiology clinic, evolution and treatment. 168 cases (60.43%) did not present spontaneous or surgical drainage. Conclusions: The principal cause of deep head and neck infections found was of dental origin (62.28%), therefore it brings up the importance of good dental care on an effective policy in ENT education of public health.

Key words Head, neck, abscess.

Correspondencia:
Dra. Aura M. Díaz.Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774 jpalac@telcel.net.ve.
Dr. Peter Baptista. Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774.
Dra. Nohora Hernández. Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774.
Dr. Luis G. Trevison. Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774 luisguillermo@trevison.com.
Dr. Manuel Ferreira. Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774.
I.P Nelsymar Palacios. Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria, Urb. Los Chaguaramos, Caracas – Venezuela. 6067470, Fax 6628774.

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“Head and Neck Deep Space Infections”: 2-9 Julio de 2002. Presentación de poster en el XXVIII Congreso Panamericano de la Asociación de Otorrinolaringología, San Francisco, U.S.A.