Transposición de cerumen en casos de otomicosis

L.C. Gómez, J.A. Chacón, A.M. Hoyos*
* Profesores Universidad de Caldas.

Resumen

La otomicosis es una enfermedad del Conducto Auditivo Externo (CAE) que con frecuencia se hace de difícil manejo como consecuencia de diferentes factores atribuibles al microorganismo y al paciente. El cerumen es un producto de las glándulas localizadas en la piel del CAE que tiene propiedades antimicóticas, bacteriostáticas y repelente de insectos. Bajo estas consideraciones se realizó la transposición de cerumen de personas sanas a otras con otomicosis de difícil manejo. Los resultados del cultivo antes de la transposición fueron Aspergillus (níger y flavus) 73.7 % y Cándida (albicans y no albicans) 26.3 %. Después de la colocación de cerumen de donador sano, se obtuvo mejoría total con 2 ó 3 aplicaciones en un lapso de 1 a 3 meses.

Palabras clave: Otomicosis, Transposición. Cerumen. Aspergillus

Introducción

La otomicosis es una patología de común ocurrencia en el trópico y en particular en los ambientes húmedos. Por lo general la entidad se confina al conducto auditivo externo, pero con una alta frecuencia se sobreinfecta por bacterias que facilitan la extensión del proceso, volviéndose crónica y de difícil manejo.

Por lo general los antimicóticos no son suficientes para obtener la curación completa, razón que ha impuesto el reto de buscar nuevos procedimientos terapéuticos.

Esta situación se torna muy molesta para el paciente en razón a que con el paso de los días va perdiendo la esperanza de recuperación. Se ha observado que los pacientes abandonan con mucha frecuencia los tratamientos para esta entidad, situación que agrava el estado de cronicidad y se transforma en un problema de difícil manejo.

Por observación de la cotidianidad se encuentra que un oído sano produce cerumen cuyas propiedades son de tipo antimicótico, bacteriostático y repelente de insectos, y que un desequilibrio de la homeostasis externa, impide su producción.

Con base en estas observaciones surgió la idea de llevar a cabo la transposición de cerumen normal tomado de personas sanas a pacientes con otitis externa crónica y de etiología micótica.

El uso de órganos, tejidos autólogos u homólogos se ha generalizado en los últimos tiempos tanto a manera de trasplante como de injerto, razón por la cual se pretende introducir el concepto de transposición de cerumen en el arsenal empleado para el tratamiento de otitis micótica de difícil manejo.

Materiales y métodos

Población: pacientes con otomicosis atendidos en la consulta externa del Hospital de Caldas y en los consultorios privados de los investigadores. Se tomaron 19 pacientes con cuadro clínico de otitis de difícil manejo y con evidencia por laboratorio de la presencia de hongos de diferente tipo a quienes se les aplicó cerumen tomado de personas sanas. Este procedimiento se basó en los principios fisiológicos del conducto auditivo externo y en las características antimicóticas, bacteriostáticas y repelentes de insectos descritas para el cerumen.

Previa limpieza del conducto bajo microscopio se colocó cerumen de personas sanas que consultaron por diferentes motivos o que fueron seleccionadas por sus propios familiares como donantes. Este material se aplicó adosado a las paredes del Conducto Auditivo Externo (CAE) o a la membrana timpánica en los casos en los cuales se hallaba comprometida.

La selección del cerumen aplicado se hizo mediante la observación de caracte-rísticas tales como: filancia, color amarillo, frescura y con pocos elementos de descamación epitelial (escamas o pelos). En algunos casos se tomó cerumen de un familiar del paciente y la transposición se hizo en forma inmediata, mientras que en otros casos se almacenó a temperatura ambiente en un recipiente de plástico oscuro impermeable a la luz. Al momento de su aplicación se calentó hasta alcanzar la temperatura corporal, debido a que de esta manera se recomponían sus propiedades, en especial la filancia y la adherencia disminuidas durante el almacenamiento.

El CAE receptor se limpió cuidadosamente con peróxido de hidrógeno y se succionó bajo visión por microscopio. Luego se secó y se colocó el nuevo cerumen adosándolo a la totalidad de la piel del CAE, incluida la membrana timpánica en los casos en que estaba comprometida por hongos, para lo cual se empleó una cureta metálica de oído. Cuando en el control se veía crecimiento de hongo, se procedió a descartar todo el cerumen transpuesto y se repitió el procedimiento, hasta ver el conducto sin crecimiento de hongos en los controles posteriores.

En cada uno de los casos se aisló y se cultivó el germen. Posteriormente se le realizó un “antimicograma” en una caja de petri en agar y se conservó a 37 grados centígrados con una cantidad de cerumen similar a los discos de antibióticos, observando el comportamiento del crecimiento del hongo.

Resultados

Mediante una vigilancia permanente se evaluaron los pacientes uno y tres meses después de la última aplicación de cerumen.

En la Tabla 1 se encuentran los datos más relevantes de cada uno de los pacientes:

Tabla 1. Características generales de la población estudiada

Discusión

Los resultados obtenidos indican el efecto de la aplicación de cerumen en el conducto auditivo externo cuando se está frente a un caso de micosis ótica de difícil manejo con antimicóticos y los demás procedimientos utilizados hasta el momento (Tabla 2).

Tabla  2. Principales resultados

No se presentaron diferencias en cuanto a sexo. El rango de edad de los pacientes osciló entre 22 y 65 años. Los hongos cultivados fueron de predomino por Aspergillus (Níger 57.9 % y flavus 15.8 %) y en segundo lugar Cándida (albicans 10.5 % y no albicans 15.8 %), lo cual concuerda con la etiología reportada por otros autores (Goldsmith, 1995). El número de aplicaciones fue de 2 y 3 en el 78.9 % en un período de dos semanas, al cabo de las cuales se encontró mejoría completa de las lesiones en el 100% de los casos. Los controles realizados al primer y tercer meses después de la mejoría, mostraron resultados completamente satisfactorios.

Es de anotar que no se encuentran antecedentes que permitan hacer algún tipo de comparación con nuestros resultados.

Dadas las condiciones en las cuales se realizó el trabajo es de resaltar que un punto crítico es la conservación del cerumen a temperatura ambiente y la recomposición a temperatura corporal (37º C).

La aplicación del nuevo cerumen se logró teniendo en cuenta una cuidadosa limpieza del CAE.

Esta experiencia se presenta como un elemento más en el manejo de la otomicosis cuando ha sido refractaria al tratamiento convencional, pero si en la práctica general se logran resultados favorables en una primera opción, se podrá tomar como la mejor evidencia disponible para el tratamiento de esta patología.

Marco de referencia

Anatomía y fisiología

El canal mide 2.5 centímetros. El aspecto anterior del segmento cartilaginoso está dividido por 2 ó 3 fisuras verticales conocidas como las fisuras de Santorini. Medial al istmo hay una depresión conocida como el receso timpánico inferior, la cual se encuentra al lado del annulus.

El Conducto Auditivo Externo (CAE) está tapizado por epitelio escamoso estratificado queratinizado, el cual tapiza la superficie lateral de la Membrana Timpánica (MT). Posee un receso medial al istmo en el cual hay tendencia a acumular restos de queratina o cerumen y es una zona de difícil limpieza. La piel cambia su morfología a medida que progresa de lateral a medial; dentro del canal óseo -tercio interno- es muy delgada, con un espesor entre 30 a 50 micras. La unión entre la dermis y la epidermis es una línea plana donde se pierden las papilas que se interdigitan. Los anexos están ausentes excepto en la parte postero-superior del tercio externo donde hay pelos y glándulas sebáceas.

La piel del canal cartilaginoso es más gruesa (0.5 a 1 milímetro) y más adherente, tiene pelos, glándulas sebáceas y ceruminosas. No hay glándulas ecrinas sudoríparas. Las glándulas sebáceas no tienen secreción activa, pues esta función se hace por una ruptura pasiva de las células (unidad apopiloSebácea).

Las glándulas ceruminosas son apocrinas modificadas, tubulares y tienen conductos que drenan a los folículos pilosos o directamente a la piel. Se extienden en toda la circunferencia del CAE en su tercio externo. Las secreciones glandulares se mezclan con los elementos celulares epiteliales descamados para formar una sustancia ceruminosa ácida, repelente del agua que protege la piel del canal.

La piel del CAE es la única parte del cuerpo humano que posee la capacidad de emigrar para mantener el canal limpio. En el 80% de las personas se hace en una forma radiada desde el umbo hasta el annulus y de éste lateralmente hasta el meato y la concha. La velocidad de migración es de 0.07 milímetros / día. La masticación ayuda a extraer el material del CAE, debido a la compresión alternante con expansión del canal cartilaginoso.

Cerumen

El cerumen es una mezcla de productos secretados, células descamadas, folículos pilosos caídos y cuerpos extraños. Existen dos tipos fenotípicamente diferentes de cerumen: seco y húmedo. El seco es levemente grisáceo de consistencia seca, friable y es más frecuente en la raza amarilla. El húmedo es dorado, café, adherente, similar a la miel: es más común en la raza blanca y negra.

Se compone de lípidos (46 al 73%), proteínas, amino ácidos libres y de iones minerales. Se produce en promedio 2.81 miligramos por semana. Contiene lisozimas, inmunoglobulinas y ácidos grasos poliinsaturados. El pH está entre 4 y 5, pero en pacientes diabéticos es significativamente menos ácido, lo cual favorece el crecimiento de bacterias. Los ácidos grasos de cadena larga presentes en la piel intacta, probablemente sirven para inhibir el crecimiento bacteriano.

La función más importante del cerumen es la de repeler el agua lo cual hace impermeable el CAE, dado que los lípidos son hidrófobos. La humedad produce daño epitelial y maceración.

Microbiología del CAE:

La flora normal es muy estable y no cambia con el sexo, la edad o el clima. Los hongos rara vez son cultivados de oídos sanos. La flora más frecuente en el CAE en casos de otitis bacteriana se describe así: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Corinebacterium spp, Bacillus sp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,Streptococcus pyogenes y otros.

Etiología de la otomicosis

Aspergillus causa el 80-90% (Figura 1) de las otomicosis. La microscopía es distintiva consistente en un conidióforo que termina en forma de vesícula, rodeado por fialides y múltiples conidios pequeños conectados en forma de cadena. La levadura del género Cándida es el segundo germen más frecuente: 10-20%. Se incrimina también a ciertos Zigomicetos y especies de Penicillium. La asociación más común con bacterias se da con Staphylococcus aureus, Pseudomonasy Proteus.

Figura 1. Características morfológicas de Aspergillus.

Factores predisponentes a la otitis externa

Entre los factores predisponentes más importantes en la génesis de otomicosis están: ausencia de cerumen, maceración del canal, infecciones bacterianas, uso frecuente de gotas óticas, alteraciones anatómicas del canal auditivo, cirugías previas, diabetes mellitus, inmunosupresión, radiaciones, quemaduras, síndrome de DiGeorge (displasia tímica), enfermedad de Hodking y la leucemia.

Cuadro clínico

La otomicosis se inicia con prurito, que con frecuencia se transforma en dolor y a consecuencia del rascado se produce eritema, edema, excoriaciones, costras y fisuras. A medida que la enfermedad progresa el dolor se intensifica, el paciente no es capaz de masticar y aparecen hipoacusia y tinnitus y el CAE queda ocluido por una intensa celulitis que puede extenderse al pericondrio y la piel de la oreja. El edema y las linfadenopatías de las regiones periauriculares se acompañan de tumefacción en los ganglios linfáticos cervicales anterior y posterior. Generalmente se produce sensación de cuerpo extraño en el conducto y hay una otorrea densa, cremosa. Al examen se puede apreciar material de diversos colores (negro, gris, verde azulado, amarillo), el crecimiento de hongos blancos y detritus del CAE. En los casos crónicos los detritus pueden ocluir el canal con una masa de aspecto algodonoso similar a la punta de un aplicador. Al realizar la limpieza la piel aparece descamada, roja e inflamada; también pueden aparecer perforaciones en el tímpano. Es infrecuente que la piel subyacente a la zona micótica esté erosionada, pero cuando esto ocurre la infección puede comprometer el hueso.

Son frecuentes las recaídas después del tratamiento por lo que se recomiendan las revisiones a largo plazo.

La otitis externa crónica produce un engrosamiento de la piel debido a las infecciones y a la inflamación. Se observa ausencia de cerumen (asteatosis).

En estos casos el propósito del tratamiento es desinflamar la piel y promover la producción de cerumen, lo cual se consigue mediante limpieza bajo microscopio y desbridamiento, y la aplicación de agentes ácidos que sequen el conducto. También se emplea la cirugía para aumentar el calibre, ampliar el meato, recubrir el conducto y remover la piel dañada.

Diagnóstico

Para la obtención del material del CAE se frota un escobillón humedecido en solución salina o agua estéril, se exprime el escobillón en una lámina, se sobrepone una laminilla y se adiciona KOH.

Si es necesario remitir la muestra, el escobillón se humedece con solución salina y se introduce en un tubo estéril con tapa rosca.

Tratamiento de la micosis ótica

Los pasos más importantes son la limpieza atraumática y desbridamiento por succión cuidadosa bajo microscopio. El peróxido de hidrógeno o las gotas de ácido acético son útiles para la limpieza, especialmente si hay costras gruesas y adherentes a la piel del canal. El uso de un tapón de espuma deshidratada que al ser insertada en el CAE permite aplicar gotas que expanden la mecha para incrementar la luz de un canal estenótico y a la vez permeabilizar el transporte de las gotas usadas para el tratamiento.

Los agentes que acidifican el canal e inhiben la proliferación de hongos y bacterias pueden provocar una sensación de quemadura cuando se aplican, lo cual genera intolerancia a ellos.

Los esteroides tópicos disminuyen la inflamación y el edema del canal por tanto disminuyen el dolor. Un efecto adverso es el crecimiento de cepas resistentes de bacterias o de hongos.

Los antimicóticos tópicos tienen un pH entre 4.5 y 8.0 y pueden emplearse simultáneamente con antibióticos en presencia de infecciones mixtas. Se han empleado, entre otras, thimerosal, violeta de genciana, el ácido bórico al 4%, alcohol etílico al 90%, timol al 1%, solución de sulfato de cobre 1:30, nitrato de plata en dilución 1:30, alcohol yodado al 1%, griseofulvina parenteral, éter, timol al 1%, yodoclorhidroxiquina, clotrimazol, nistatina, fluocytocine, tolnaftato, natamycin, myconazole, solución de Burrows al 2%, sin embargo, pueden ser ototóxicos especialmente en presencia de una membrana timpánica perforada. Y para el tratamiento a nivel sistémico el ketoconazol y el itraconazole, han demostrado eficacia contra Aspergillus. También se han empleado autovacunas específicas.

Los analgésicos orales se ofrecen si la limpieza es muy dolorosa para lo cual se han empleado los AINES y los opiáceos cuando no se logra controlar localmente el dolor.

Los antihistamínicos ayudan a disminuir el prurito.

Agradecimientos a la bacterióloga GLORIA INES ESTRADA S; por su participación en el componente de laboratorio de este trabajo.

Abstract

The otomycosis is an illnes of the extenal auditive conduct that frecuently it is of difficult management because of many different causes of the fungus and of the patient. Under this circumstances We did a transposition of human cerumen to the ears of the affected patients with difficult management. The results of culture before the transposition were Aspergillus (niger and flavus) 73.7% and Candida (albicans and non albicans) 26.3%. After the insertion of cerumen of healthy donors, it was gotten the cure in all, with 2 or 3 aplications in an interval of 1 to 3 months.

Key words: otomycosis, transposition, cerumen. Aspergillus.

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