Stucker (54, 55), señala que la septoplastia en el niño debe ser más conservadora que en un adulto, sugiere que en lo posible no se deben intervenir niños. Este último criterio en la actualidad ha variado significativamente. El manejo del septum nasal tanto en el niño como en el adulto debe ser prudente y conservador. La septoplastia con asistencia endoscópica o video endoscópica, es precisamente un procedimiento poco agresivo, conservador, que permite hacer lo necesario para reconstruir, enderezar o corregir en cada caso en particular y por tanto, es un procedimiento que persigue restituir funcionalidad, por ello lo hemos denominado Cirugía Funcional Endoscopica del Septum Nasal (CFESN). Bajo esta perspectiva, los pacientes deben ser operados del septum nasal mientras haya indicación formal para la cirugía, es decir una vez se les diagnostique su problema y se demuestre su correlación con la sintomatología rinosinusal persistente o recurrente. Por tanto el concepto de diferir la cirugía hasta que el paciente cumpla una edad adulta no es una razón de peso en la actualidad.
Antes de iniciar la intervención, colocamos en ambos corredores nasales cotonoides impregnados en oximetazolina al 0.05% manteniendo los mismos en ambos corredores nasales durante tres minutos. Seguidamente se procede a la infiltración submucopericondrial con una solución de lidocaína y adrenalina al 1:100.000, en ambos lados de la mucosa septal. En la infiltración de las áreas septales de difícil inspección como la porción posterior y superior del septum, esta infiltración la hacemos bajo asistencia endoscópica, sobre todo, en el caso de existir deformidades, espolones o crestas. La infiltración si es correctamente realizada, ayuda a elevar en parte el submucopericondrio septal, lo cual facilitará la elevación y disección de la mucosa del esqueleto osteo-cartilaginosodel septum nasal.
Se práctica una pequeña incisión de hemitransfixión septal derecha (2 a 3 mm.), por detrás del borde caudal del cartílago cuadrangular) y se inicia la elevación del espacio submucoperincondrial de ambos lados de dicho cartílago, a través de los que se introducirá el endoscopio (Figura 18) y se proseguirá hasta completar, por separado, la disección de ambos túneles submucopercondriales, a fin de que el esqueleto septal quede totalmente liberado de la mucosa septal. La mucosa subyacente a los espolones, las desviaciones y los defectos septales suele ser más delgada, frágil.
Figura 18. Esquema de la disección endoscópica de los túneles septales o elevación de los colgajos submucopericondriales.
Por tanto la disección endoscópica del plano submucopericondrial a este nivel permite que ésta se realice con más cuidado, y se minimice el riesgo de los desgarros de la mucosa, sobre todo, los desgarros e la mucosa opuestos, los cuales pueden terminar en perforación postoperatoria del septum nasal (Figura 19).
Figura 19. Disección endoscópica del submucopericondrio subyacente a un espolón septal obstructivo del lado izquierdo.
Liberado el defecto septal del submucopericondrio y mucosa subyacente, se procederá a la regularización o reducción del defecto con el abrader electromecánico (Figura 20).
Figura 20. Detalle de la introducción del endoscopio a través de la incisión del túnel submucopericondrial y el tallado de una deformidad de la porción posterior y superior del septum. Punta del dril o abrader
Algunos defectos septales, sobre todo, aquellos que comprometen la espina y la cresta del maxilar, pueden regularizarse o resecarse también, con pequeños cinceles. Para aquellos defectos del septum nasal ubicados en la porción superior y posterior del septum (áreas 3, 4 y 5 de Cottle), la utilización de instrumental electromecánico, permite un manejo preciso, prudente y conservador de esta área del septum nasal.
Este tipo de las deformidades septales, sobre todo las superiores, conformadas por la unión osteocartilaginosa, usualmente ocasionan un compromiso obstructivo mecánico sobre la pared lateral nasal, que pueden comprometer la ventilación y drenaje del complejo osteo-meatal.
La mayor parte de estos defectos, sólo son detectables con la evaluación endoscópica de las cavidades asales. Al ser liberado endoscópicamente el mucopericondrio septal es muy fácil elevar el mucoperiostio del piso nasal de ambos, sobre todo, en desviaciones o deformidades del septum nasal que involucran la espina y/o la cresta maxilar.
Los corredores nasales deben ser evaluados endoscópicamente después de corregido el defecto, a fin de constatar que el compromiso obstructivo endonasal o sinusal ha sido eliminado y que existe simetría en ambas cavidades nasales. Siempre es importante hacer una revisión rinoscópica convencional con un espéculo nasal y frontoluz, ya que algunos tipos de defectos del septum vestibulares como la luxación del cartílago cuadrangular o la existencia de un cartílago cuadrangular excedentario, pueden no ser apreciadas en detalle con la endoscopia. Cualquiera de estas alteraciones de septum, deben ser corregidas.
Figura 21. Detalle de la introducción de una pinza y extracción de fragmentos óseos excedentarios bajo visión endoscópica.
Figura 22. Detalle de la introducción del endoscopio a través de la incisión de hemitransfixión y el túnel submucopericondrial con la mano izquierda y la disección con la mano derecha.
Figura 23. Detalle de la introducción del abrader electromecánico a través de la incisión de hemitransfixión y el túnel submucopericondrial.
Si el resultado final es satisfactorio, se debe proceder al cierre de la incisión de hemitransfixión y a la colocación de Splints o aposicionadores de la mucosa septal. En nuestra experiencia, hemos utilizado con buenos resultados, los splints septales de silicona (Figura 24) con tubos de entilación (Xomed™ o Smith & Nephew Richards Inc.), con canal de ventilación, evitando el taponamiento o packing nasal postoperatorio, ofreciendo varias ventajas en cuanto a la estabilidad del septum, la prevención de adherencias o sinequias intranasales y un mejor bienestar postoperatorio de los pacientes. Los splints septales son retirados entre el cuarto y séptimo día del postoperatorio, dependiendo de la magnitud de la reparación o reconstrucción practicada en los elementos del esqueleto septal. Usualmente no realizamos reposición o recolocación de cartílago o láminas de hueso septal. Esto sólo lo hacemos en el caso de cierre de perforaciones septales.
Figura 24. Vista sagital del splint septal colocado.
