Durante la fase nasal del proceso respiratorio, la mucosa nasal está expuesta a una variedad de cambios medio-ambientales, entre los que podemos señalar diversos tipos de irritantes y contaminantes, los cambios y variaciones de temperatura, la humedad, el polvo, los vapores químicos y el humo, entre otros. El diseño geométrico de la anatomía intranasal considera estos factores, al punto tal de regular la entrada de aire a los corredores nasales y por ende, impedir o permitir una mayor entrada de aire y el contacto de los componentes que lo integran con la mucosa nasal. El septum nasal y algunas estructuras de la pared lateral nasal son los responsables de imprimir cierta dinámica particular a la columna aérea que es inspirada.
Las vías nasales no son estructuras estáticas, rígidas; son hasta cierto punto dinámicas, capaces de cambiar de manera intermitente y así aumentar y disminuir la resistencia a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una necesidad funcional. La resistencia se vuelve más lenta y dispersa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento más eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal representa el 30 a 50% de la resistencia aérea total (4).
En la fisiología nasal están involucrados algunos principios físicos, que rigen el flujo de gases y líquidos. Para entender la función del septum nasal en su relación con el flujo de aire en la nariz, es importante recordar algunos conceptos, propiedades, ecuaciones y leyes como:
• La Ley de Ohm (modificada para gases), explica algunas propiedades físicas de la corriente de aire, señalando que los líquidos o gases se desplazan cuando existe un gradiente de presión y que la resistencia (fricción) contrarresta el gradiente de presión y disminuye lacorriente.
• Corriente o flujo es igual a la diferencia de presión, sobre la resistencia. En la corriente laminar (Figura 7), la fricción hace que el gas o el líquido en contacto con las paredes del tubo queda inmóvil, mientras que el líquido o el gas en el centro del tubo estará en movimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el líquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de fluir siguiendo un patrón lineal.
• El principio de Bernoulli, expresa que la propagación de un líquido o un gas a través de un tubo o conducto que presenta una constricción, es mayor a nivel de ésta y cuando el tubo o conducto se estrecha, la presión es menor y el flujo mayor.
• El efecto de Venturi, manifiesta que al aumentar el flujo de gas en un conducto, se produce un efecto retrógrado de aspiración.
• La Ley de Poiseuille, señala que al aumentar el radio del conducto por el que circula un gas o fluido, su flujo aumenta hasta la cuarta potencia.
El ciclo nasal es un esquema de corriente aérea constantemente alternante dirigida hacia las dos vías nasales. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constante, el flujo a través de cada una de las vías nasales cambia recíprocamente y varía entre 20 y 80% (28). El ciclo nasal ocurre en el 72 a 82% de los individuos y es mediado y controlado por el sistema nervioso central (10, 14). Por lo general, se necesitan de tres a cuatro horas para completar el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a otra. Además, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los contaminantes en el aire, los fármacos, la actividad física y el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal. También se ha observado un ciclo más activo en los jóvenes. Las quejas de obstrucción en el período postoperatorio suelen ser expresiones de una acrecentada sensibilidad del paciente y de su descubrimiento, a raíz de la operación, del ciclo nasal (28).
La estructura nasal humana posee varias válvulas que regulan el flujo de aire directo; entre ellas caben señalar los tejidos eréctil, es de los cornetes (válvulas turbinales), el tabique nasal (válvula septal) y la válvula nasal propiamente dicha, según fue descrita por Mink (42), en 1903. Para la válvula nasal (Figura 5) hay muchos sinónimos como el de internum, el segmento limitante de la corriente, la válvula liminar, el limen vestibulum, el área 2 de cottle y el área valvular.
Figura 5. Area susceptible de ser visualizada en la cirugía septal tradicional.
Esta área se refiere a la porción más estrecha de la vía aérea nasal que corresponde al ángulo entre el cartílago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este ángulo fluctúa entre 10º y 15º, y toda la válvula nasal tiene sólo 55 mm 2 . La válvula nasal es considerada como el regulador más importante de la corriente aérea centrípeta y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz (27). La válvula nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices platirrinas (anchas) el ángulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por esta válvula es menor. Los trastornos de la válvula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de cirugía funcional y estética de la nariz.
Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre el flujo de aire mediante su vasoconstricción y vasodilatación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular aumentando o disminuyendo la turbulencia. En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores principales del flujo (27).
El tabique nasal (válvula septal) es rígido y, por tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolones y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o impedir el flujo de aire.
Fisiopatología Nasal
La valoración de los síntomas de insuficiencia de la vía aérea nasal o alteración ha resultado ser una tarea muy imprecisa durante muchos años. La obstrucción nasal es una manifestación clínica subjetiva, lo que conlleva a la dificultad que en una importante cantidad de oportunidades el paciente no lo percibe como trastorno, sobre todo si este problema es arrastrado desde la niñez. Es decir, que en muchos casos obstrucción nasal alternante, unilateral o bilateral, puede ser un hábito respiratorio inadvertido o desapercibido en un paciente, que no tiene un parámetrode comparación con un mecanismo de la respiración nasal normal. Inclusive, individuos que presentaban una respiración nasal normal a lo largo de la vida y que han sufrido un traumatismo importante en la nariz, pueden referir solo una alteración leve o moderada de la respiración nasal, sin que ello aparentemente ocasione un problema serio. A pesar de que con la rinomanometría es posible cuantificar el flujo nasal y detectar sus diferentes alteraciones, en la actualidad su aplicación no ha sido rutinaria en la evaluación de la obstrucción nasal. La observación del paciente respirando, el interrogatorio de síntomas como el ronquido nocturno; la resequedad bucofaríngea; la obstrucción nasal alternante, unilateral o bilateral; la secreción postnasal; la aparición de cefaleas o algias cráneo-faciales, de algunos trastornos de la voz o de cualquier otro síntoma rinosinusal recurrente, pueden sugerirnos la existencia de un trastorno respiratorio nasal obstructivo.
Como extensamente se ha tratado, el septum nasal no es el único responsable del compromiso respiratorio nasal. Existen otras estructuras y espacios intranasales que juegan un papel importante en este aspecto y cuya relación con respecto al septum debe pesarse en cualquier apreciación de respiración nasal. La válvula nasal (27), se define como el espacio que hay entre el margen del caudal del cartílago lateral superior y el septum nasal. Este ángulo normalmente está aproximadamente 10 a 15 grados. Este valor controla la «forma» de corrientes aéreas inspiradas, cambiándolas de una columna a una hoja de aire. Así, la válvula controla el nivel de resistencia y la velocidad del arroyo aéreo.
