Hacia la prevención de la otitis media crónica

Dentro del marco general de nuestro sistema nacional de salud es necesario buscar las mejores oportunidades para hacer la prevención de discapacidades auditivas generadas por problemas otológicos como la OMC. Reconociéndose hoy en día muchos de los factores de riesgo para su desarrollo, y siendo estos susceptibles de intervenciones, se hace perentorio el que se implementen estrategias de prevención en los niveles primarios e intermedios de la atención en salud (18).

Desde hace ya varios años se promulga como principal enfoque de la salud pública, la atención primaria en salud, siendo este enfoque el medio más costo-efectivo hablando en términos económicos (7), para implementar actividades preventivas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.

Estas actividades preventivas son de varios tipos:

• Políticas generales de salud pública
• Estrategias específicas a nivel comunitario y estrategias en los diferentes niveles de atención de los sistemas de salud de los distintos países.

Políticas generales de salud pública

Hay medidas de salud pública generales y comunes a otros problemas de salud que tienen un gran impacto en la reducción de la prevalencia, no solo de la OMC, sino de muchas otras enfermedades infecciosas (7):

• Mejorar condiciones de higiene incluyendo el acceso a agua potable.
• Reducir condiciones de hacinamiento.
• Acceso a servicios de salud.
• Reducir exposición a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales.
• Brindar educación en salud promoviendo prácticas sanas con relación a problemas de oído y rechazando prácticas negativas como instilación de sustancias en los oídos (e.g, aceite, leche, orina) (19).

Son en general las políticas gubernamentales que generen mayor acceso a recursos económicos, educación y mejora en las condiciones de vida, las que junto con el desarrollo de programas médicos, educacionales y audiológicos van a ayudar a las personas que sufren de OM o presentan ya secuelas con deterioro auditivo.

Nivel comunitario

A este nivel las estrategias deben tener un énfasis en actividades de promoción y educación en salud. Con ellas se procurará que la comunidad reconozca la relación existente entre prácticas inapropiadas para el cuidado de los oídos con enfermedades de los oídos y el daño auditivo resultante de lo anterior.

En la comunidad con la colaboración de muchos sectores se puede ayudar a crear consciencia en lo referente a los factores de riesgo, difundiendo mensajes sobre los peligros de tener un oído drenando o con pus y sobre qué hacer al respecto (20). Es fundamental entonces la colaboración por parte de la familia, grupos comunitarios, líderes comunitarios, el clero y el profesorado para hacer llegar los mensajes a toda la comunidad y alcanzar los objetivos que se propongan.

Nivel primario de atención en salud

El propósito de todas las estrategias que se desarrollen en los niveles primarios de atención será reducir la incidencia de deterioro auditivo como secuela de la OMC. Esto se logrará mejorando el reconocimiento y tratamiento de las infecciones de oído por parte de los trabajadores de la salud en los distintos niveles de atención. También, el reconocimiento temprano de las complicaciones, junto con una adecuada remisión de los pacientes, podrán disminuir la tasa de complicaciones como consecuencia de las infecciones crónicas.

Las estrategias a este nivel son, para los países en vías de desarrollo, muy importantes especialmente en lo que tiene que ver con la prevención en las áreas rurales y en las áreas urbanas donde se asientan las personas de más bajos ingresos. Es la falta de servicios de salud en unos casos y el no poder acceder a los mismos en muchos otros, como se anotó anteriormente, factor de riesgo para que se cronifique una OMA.

Algunos estudios epidemiológicos han mostrado una mayor prevalencia de OMC en áreas rurales (21, 22). La menor prevalencia en las área urbanas ha sido atribuida en estos estudios a mejores servicios médicos que facilitan un diagnóstico y tratamiento temprano de la OMA.

La importancia de este nivel de atención radica también en que para un gran porcentaje de la población de países subdesarrollados es el único contacto posible con su sistema de salud y se dá este contacto a través de:

1. Promotores de salud. Cumplen una labor muy importante especialmente en las áreas rurales donde hay poco acceso a servicios de salud. Los promotores de salud son personas generalmente de las mismas comunidades lo que favorece aspectos básicos en la prestación de servicios como son la aceptabilidad y la credibilidad.

A través de ellos se debe buscar.

• Dar información sobre higiene en relación con problemas otológicos advirtiendo sobre “malas prácticas” con tratamientos caseros.
• Detectar adultos y niños con infecciones de oído para remitirlos a un nivel donde puedan ser evaluados y tratados adecuadamente.
• Hacer seguimiento y supervisar tratamientos a los pacientes referidos cuando retornan a su comunidad.

2. Centros de salud. En este nivel se encuentra básicamente personal con un entrenamiento básico en enfermería -auxiliares de enfermería- y en algunos casos con la presencia de personal médico de tiempo parcial. En las áreas rurales la presencia de personal médico se limita en muchos casos solamente a visitas periódicas.

En este nivel se debe:

• Diagnósticar y hacer el tratamiento inicial de las infecciones de oído.
• Determinar qué pacientes con problemas de oído deben ser referidos a un nivel superior de atención.
• Supervisar y colaborar con las promotoras de salud.

Nivel intermedio de atención en salud

Pertenecen a este nivel los hospitales locales. Consideramos hospitales locales aquellos centros asistenciales localizados en los diferentes municipios distintos a las capitales de departamento. En este nivel tenemos una mayor infraestructura de recursos humanos y materiales. Se puede incluso contar con personal médico especializado en áreas como la pediatría que evalúan y tratan inicialmente a pacientes con infección crónica de oído, pero difícilmente, se encuentran médicos especialistas en otorrinolaringología.

Es fundamental que en este nivel:

• Se diagnostique y trate adecuadamente y de manera temprana la OMA.
• Se diagnostique y trate médicamente la OMC no complicada.
• Se reconozcan y remitan los casos de OMC con complicaciones.
• Se imparta educación a la comunidad sobre medidas preventivas.
• Se entrene y supervise al primer nivel de atención.

La condición mínima para el logro de los anteriores objetivos es que se lleve a cabo un adecuado entrenamiento al personal de salud que labora en las instituciones y el que se cuente con un suministro de los mínimos equipos necesarios para el diagnóstico, como es el caso de otoscopios y diapasones, que muchas veces incluso no se encuentran o no funcionan adecuadamente en un nivel superior de atención. Asimismo, es primordial que se cuente con disponibilidad de medicamentos básicos para el tratamiento de la OMA y la OMC (23).

Nivel terciario de atención en salud

El enfoque que se le ha dado al tratamiento de la OMC en los países en vías de desarrollo ha sido primordialmente de prevención secundaria. Se ha limitado la atención a nivel terciario a tratar la OMC médica y quirúrgicamente sin liderarse desde este nivel acciones en los niveles primario y secundario de la atención en salud y en un aspecto tan importante como es el de la rehabilitación.

Adicionalmente, la atención de tercer nivel tiene muchas limitaciones en los países en vías de desarrollo y Colombia no es la excepción. Lo primero a considerar es la falta de especialistas en otorrinolaringología. En algunos países su presencia es rara y en otros su número es tan limitado, que no se puede cubrir sino una mínima proporción de la demanda de servicios. En África con excepción de Sudáfrica y Egipto se cuenta en promedio con un otorrinolaringólogo por cada dos millones de habitantes y hay incluso países sin especialistas en esta área (18).

Simposios realizados por la OMS recomiendan contar como mínimo con un otorrinolaringólogo por cada 500.000 habitantes y contar con un otorrinolaringólogo por cada hospital de tercer nivel. Como anotábamos, se trata de recomendaciones mínimas ya que para la International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (IFOS) esta proporción debería ser de un otorrinolaringólogo por cada 100.000 habitantes (7).

El número de especialistas en otorrinolaringología en los países desarrollados varía entre 1 por 30.000 a l por 150.000 habitantes (18). De acuerdo con la recomendación de la IFOS en Colombia se debería contar con aproximadamente 370 otorrinolaringólogos calculados para una población de 37 millones de personas. Actualmente la SCORL tiene registrados 470 miembros lo que nos da una proporción de un otorrinolaringólogo por cada 80.000 habitantes.

La situación no parece ser alarmante o desalentadora pero hay variables adicionales que son observables igualmente en muchos otros países en vías en desarrollo que necesitan ser consideradas:

• Equipos médicos. La atención otorrinolaringológica en el tercer nivel adolece en muchos casos de falta de equipos e instrumental quirúrgico (e.g, microscopios, equipos de fresado) indispensables para el tratamiento de pacientes con patología crónica del oído medio. En otros casos, los equipos son insuficientes o incompletos y es notoria la falta de mantenimiento y repuestos por problemas generalmente de tipo económico en los hospitales.

• Entrenamiento quirúrgico. No tienen los especialistas en muchos casos la formación y experiencia para el tratamiento quirúrgico de la OMC. Es muy importante determinar el conocimiento, la experiencia y la pericia de los otorrinolaringólogos, para el tratamiento médico y especialmente quirúrgico de la OMC, ya que de esto depende en gran parte que los resultados a corto, mediano y largo plazo, sean buenos.

Tenemos que reconocer que el obtener el título de otorrinolaringólogo al terminar el período de especialización, no garantiza que se cuente con la destreza quirúrgica para el tratamiento de la OMC y sus complicaciones. De igual forma, la enseñanza de la otología existe en todos los programas de postgrado en otorrinolaringología, pero se requiere que se cuente con una infraestructura y unos recursos humanos capacitados en esta subespecialidad para que la preparación de los futuros especialistas sea óptima.

De lo anterior podemos deducir fácilmente que se pueden encontrar hospitales con profesionales competentes, pero sin disponibilidad de equipos o ser estos insuficientes para desempeñar adecuadamente el trabajo o, lo contrario, hospitales con disponibilidad de equipos pero con profesionales no lo suficientemente entrenados.

De este nivel de atención se espera que (7):

• Diagnostique y trate adecuadamente la OMC y sus complicaciones.
• Desarrolle programas para la rehabilitación de pacientes con discapacidad auditiva resultante de la OMC.
• Provea entrenamiento y supervisión a los niveles inferiores de atención en salud con relación al diagnóstico y tratamiento temprano de la OMC.