Tratamiento y Evaluación de los Pacientes de Rinitis Alérgica Perenne

Rinitis Alérgica Perenne

El acetónido de triamcinolona es uno de los derivados más potentes del glucocorticoide, triamcinolona.

El inhalador nasal Nasacort AQ ® (Aventis Pharma) viene como una unidad de formulación con una bomba impelente dosificadora, sin CFC, que contiene una suspensión microcristalina de acetónido de triamcinolona en un medio acuoso.

Cada frasco contiene 9,075 mg de acetónido de triamcinolona. Cada aplicación suministra 55 mcg de acetónido de triamcinolona de la unidad de suministro al paciente, después de una adecuación inicial de 5 aplicaciones al aire, un frasco de este inhalador contiene 120 dosis y este fue el medicamento usado para el estudio.

Los adultos y niños mayores de 12 años, recibieron una dosis inicial de 220 mcg, como dos aplicaciones en cada fosa nasal, una vez al día, por una semana y posteriormente dosis de mantenimiento de una aplicación en cada fosa nasal 1 vez/día (110 mcg).

En los niños de 4 a 12 años la dosis inicial y de mantenimiento fue una aplicación en cada fosa nasal, una vez al día (110 mcg por día). La duración máxima del tratamiento para un paciente fue de 3 meses (12 semanas) a partir de la visita 1. Sin embargo, el investigador podría continuar el tratamiento de acuerdo con su juicio clínico.

Todo medicamento tomado en los 7 días previos al estudio o durante el mismo, aun los medicamentos de libre adquisición sin fórmula médica, debieron ser registrados.

Los siguientes medicamentos no fueron permitidos en la semana previa a la visita inicial: antagonistas de los receptores H1, ketotifeno, corticosteroides tópicos o sistémicos (intranasales u oculares), cromoglicato de sodio tópico (intranasal u ocular) al 4% o nedocromilo sódico, medicación por otra indicación que pueda suprimir o exacerbar los síntomas de rinitis alérgica perenne (ej: fármacos cardiovasculares de acción central, neurolépticos), corticosteroides de depósito dentro de los últimos 30 días, inmunoterapia iniciada dentro de los últimos seis meses.

Variables de seguridad y eficacia

Descripción de eventos adversos reportados en cada una de las visitas de control. Se interrogó específicamente por cefalea, náusea, vómito, agitación, sequedad de boca, palpitaciones, astenia, hiperfagia y otros. Descripción de evolución de sintomatología utilizando una escala de severidad que evaluó 4 dominios: congestión nasal, estornudos, prurito y secreción nasal descrita previamente (anexo 1).

Evaluación global de la eficacia del tratamiento

Se realizó tanto por el investigador como por el paciente, de acuerdo con la siguiente escala:

• 0: gran mejoría
• 1: alguna mejoría
• 2: sin cambio
• 3: algún empeoramiento
• 4: gran empeoramiento

Métodos para medir la adhesión al tratamiento

Se realizó un análisis del número de semanas de tratamiento completadas por los pacientes incluidos en el estudio. En forma arbitraria se establecieron los siguientes criterios:

La evaluación se realizó usando como base el formato de registro de uso del fármaco y de calificación de los síntomas, diligenciado por el paciente y/o el familiar a cargo y relacionando el número de dosis administradas con el número de dosis de tratamiento planeadas.

La aceptabilidad del tratamiento se midió mediante interrogatorio del paciente respecto a olor y sabor, escurrimiento, comparación con tratamientos similares recibidos anteriormente y adhesión del tratamiento; se midió, además, relacionando el número de dosis administradas vs número total de dosis planeadas y de semanas completas de tratamiento

Procesamiento y Análisis Estadístico

La información fue recolectada en formatos impresos (Case Report Forms –CRF-) suministrados por los coordinadores del estudio. La totalidad de los CRF fue revisada por dos personas, un monitor del estudio que evaluaba presencia de datos faltantes e inconsistencias y un revisor-digitador, que revisaba nuevamente cada CRF.

La información fue capturada en una base de datos diseñada con EpiInfo 6.04b, con campos codificados y filtros para datos absurdos. Todos los registros fueron digitados dos veces y revisados con una rutina de comparación para detección de inconsistencias.

Para el análisis se utilizó SPSS 10.0 para Windows. El análisis fue básicamente descriptivo, por tratarse de una serie de casos para evaluación de tolerancia y seguridad. Sin embargo, se realizó una prueba no paramétrica pareada para mediciones repetidas (Kendalls Wa) con el fin de comparar los cambios de la distribución de los puntajes de severidad de la sintomatología antes de iniciar el tratamiento, a las 6 y a las 12 semanas.

La descripción de los datos se hizo con medidas de tendencia central y de dispersión para datos continuos (medias o medianas y rangos según fuera apropiado) y con proporciones para datos discretos.

Resultados

Se reclutó un total de 61 pacientes en 14 centros participantes. La cantidad de pacientes aportados por cada centro fluctuó entre 2 y 8. Los pacientes incluidos tenían edades entre 4 y 48 años, con una media de 23 años y el 57,4% eran del género femenino. Sólo 6 de los pacientes tenían antecedente de rinitis alérgica. La patología diagnosticada a los otros pacientes antes de su inclusión en el estudio se encuentran en la Tabla 1.

En 54 de los 61 participantes se presentaron hallazgos físicos relevantes relacionados con enfermedad inflamatoria alérgica del tracto respiratorio. La distribución de los hallazgos se ilustra en la Tabla 2.

Con respecto al número de dosis no administradas, el cumplimiento de los 53 pacientes en quienes hay información apropiada fue muy bueno. En promedio se dejaron de administrar solamente algo más de 4 dosis por paciente durante las doce semanas del estudio.

Con respecto a la evolución de la severidad de los síntomas de rinitis, se observó una marcada reducción entre los puntajes obtenidos antes de iniciar el tratamiento y la primera visita de control (puntaje mediano de 10 a mediano de 1), mejoría que se mantuvo durante el resto del estudio, e incluso al finalizar las 12 semanas del estudio (puntaje mediano de 0). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Kendalls Wa 0.852 p<0.001). Las gráficas 1-2 muestran las medias de los puntajes obtenidos durante cada una de las semanas de observación.

Según se puede apreciar, a partir de la 4ª semana la reducción de la sintomatología ya era muy marcada y continuó mejorando a lo largo de todo el estudio.

El impacto del tratamiento sobre cada uno de los síntomas evaluados fue similar.

Según se aprecia en las gráficas 1-2, la severidad de la congestión nasal se redujo marcadamente durante todo el tratamiento y fue inferior a 1, en promedio, a partir de la semana 5.

La mejoría de los otros síntomas: estornudos, congestión y prurito se produjo incluso en forma más temprana, con puntajes promedio inferiores a 1 a partir de la semana 3.

En los 56 pacientes en quienes había información sobre evolución de las manifestaciones alérgicas en la visita a las 6 semanas, los hallazgos clínicos sugestivos de alergia mejoraron entre el ingreso en 54 (96%) pacientes y empeoraron en 2.  En los 54 sujetos en los que se evaluaron las manifestaciones alérgicas en la visita final, se observó mejoría adicional en 49 (91%) y empeoramiento en 5.

La opinión del paciente y del médico tratante con respecto a la evolución de la rinitis coincidió plenamente enlos 55 sujetos en quienes esta información estuvo disponible. En 50 de los casos (91%) se registró mejoría clara, en 4 algo de mejoría y sólo uno informó que la sintomatología no había cambiado. Ningún caso el paciente o el médico tratante informó empeoramiento.

En ningún caso hubo necesidad de suspender la medicación por reacciones adversas, y tampoco se presentó ningún evento adverso serio. En las primeras seis semanas de tratamiento se reportaron 10 eventos adversos no serios: 2 episodios de cefalea, 7 estados gripales y en 1 caso con presencia de costras nasales. Sólo en este último evento el médico tratante opinó que podría haber una relación causal con la administración de acetónido de triamcinolona. En los otros eventos reportados, el médico no sospechó relación alguna con el tratamiento.

En las segundas 6 semanas de tratamiento tampoco se presentaron eventos adversos serios.

Se informó de 8 eventos de este tipo: 3 cefaleas, un eritema autolimitado, 3 estados gripales y de nuevo el mismo paciente presentó costras nasales, que el médico tratante volvió a relacionar con el tratamiento con acetónido de triamcinolona. Sin embargo, el paciente no recibió ningún tratamiento, ni se le suspendió el medicamento.

Al ingresar al estudio, la totalidad de los pacientes presentaba diagnóstico de rinitis alérgica, con puntajes en la escala de severidad que fluctuaron entre 8 y 12 (máximo total de 12). De los 4 dominios evaluados, la congestión y la secreción nasal contribuyeron con el máximo de sintomatología, mientras que estornudos y prurito fueron menos intensos (Gráficas 1-2)

Gráfica 2. Evolución de la severidad de los síntomas

De los 61 pacientes reclutados 9 no completaron el estudio por las siguientes razones: 6 no regresaron a controles, 2 presentaron enfermedades interrecurrentes y una paciente se retiró porque quedó embarazada. En general, la adherencia fue juzgada como buena o excelente. La distribución del cumplimiento de los pacientes con la administración del Nasacort® se ilustra en la Tabla 3

Discusión

El análisis de los resultados del estudio muestra que el acetónido de triamcinolona administrado por 12 semanas se asoció con una mejoría de los síntomas de rinitis alérgica, reportada desde la primera visita luego cuatro semanas de tratamiento, resultados que están de acuerdo con los obtenidos en experimentos clínicos aleatorizados y controlados respecto a la significativa mejoría de la sintomatología de rinitis asociada al uso de esta sustancia (7). Adicionalmente pudo observarse que la adherencia al tratamiento con acetónido de triamcinolona durante 12 semanas fue muy buena.

Es evidente además, que el uso del acetónido de triamcinolona ® no se asoció a efectos secundarios importantes en este grupo de personas que recibieron el fármaco durante 12 semanas, como podría también esperarse de acuerdo con resultados de estudios clínicos previos (5).

La experiencia ha demostrado que los esteroides intranasales son una excelente alternativa para el control de los síntomas de la rinitis alérgica. El presente demuestra que el Acetónido de Triamcinolona, un esteroide para uso tópico, seguro y eficaz, es una opción de tratamiento que cumple con estas expectativas.

Referencias

• 1. Van Cauwenberge PB, Ingles KJAO. Rhinitis: the espectrum of diseases. In : Busse WW, Holgate ST, editores, Asthma and rhinitis. Oxford; Blackwell Science; 1995. p. 6-12.
• 2. Juniper EF, Guyatt GH, Dolovih J. Assessment of quality of life in adolescents with allergic rhinoconjuntivitis:development and testing of questionaire for clinical trials. J Allergy Clin Inmunol 1994;93:413-23.
• 3. Rachelefsky G. Pharmacologic management of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:S367-69.
• 4. Laforce C. Use of nasal steroids in managing allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S3Pt2:5388-94.
• 5. Derendorf H. Clinical Pharmacology. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to efficacy and safety. Respiratory Medicine 1997;91(Supl A):22-8.
• 6. Munk ZM, LaForce C, Furst JA, et al. Efficacy and safety of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77:277-81.
• 7. Koepke JW, Beaucher WN, Kobayashi RH, et al. Long-term safety and efficacy of triancinolone acetonide aqueous nasal spray for the treatment of perennial allergic rhinitis. Allergy and Asthma Proc 1997;18:33-7.