Hallazgos con la Microscopia Electrónica de Transmisión

Se evaluaron los cambios ultraestructurales del epitelio paranasal, tanto extracelulares como intracelulares, encontrándose pérdida del epitelio ciliado en 50% de las muestras examinadas, correlacionándose con los hallazgos la microscopia de luz.

Se encontró un aumento de 4,8%, entre las células secretorias vs. células de sostén y una disminución de células ciliadas vs. secretoras hasta llegar a 3,3% de correlación (normal relación mínima 10:1), y una relación  de células epiteliales ciliadas vs. células de sostén de 9,5%, acercándose al límite normal.  Se encontró como hallazgo positivo, el aumento del espacio intercelular descrito por otros autores  en 4%  con edema intercelular y acumulo de matriz de proteoglicanos.  Esto se correlacionó adecuadamente con los porcentajes de discontinuidad de la lámina basal (31%) y de lesión de las uniones intercelulares (15%), con daño a nivel de los desmosomas y las zónulas adherentes.  Es importante recalcar la incidencia de vacuolización celular (65%) en la serie de estudio, lo cual indica un proceso crónico y probablemente irreversible por daño celular con autolisis y degeneración epitelial que termina con una gran vacuolización y finalmente lisis de la célula (Tabla 11).

TABLA 11
Alteración patrón epitelial 

También se identificaron disminución de los organelos citoplasmáticos (25%) como lisosomas, mitocondrias (las cuales se encontraron disminuidas en número y alterada su localización celular, ya que normalmente se acumulan cerca de los corpúsculos basales de la superficie epitelial, y se evidenciaron dispersas en el citoplasma e incluso en un caso –paciente No.19 –se evidenciaron intranucleares luego de la ruptura de la membrana nuclear), ribosomas (aunque no se encontraron disminuidos en número, se encontraron localizados cerca al reborde ciliar en las bases de los microtúbulos)  y alteraciones de la morfología y la localización del aparato de Golgi (13%).

La membrana celular se encontró discontinua en  8% de los casos, asociada a ruptura de la membrana nuclear en 9%.  Se encontró una infiltración celular  bacteriana en 3% de los casos, dato que no se correlaciona con la microscopia de luz.  También se encontró degeneración mitocondrial, lo cual explica, además, el bajo rendimiento celular y la ineficiencia epitelial (13) (Tabla 12).

TABLA 12
Alteración intracelular epitelial ciliada 

En cuanto a las alteraciones del epitelio ciliar, se encontraron cilias compuestas en 14 pacientes en un promedio de concentración por muestra del 17%, consistentes en dos o mas axonemas dentro de una membrana celular simple, éstos fueron particularmente importantes en cantidad en 8 pacientes.  Los defectos del axonema envolvieron las dupletas y los brazos de dineína conteniendo de 3 a 5 grupos de dupletas y en algunos casos tripletas, con aumento del citoplasma ciliar (edema).  También se evidenciaron pérdida de los brazos de dineíma hasta 7% y pérdida de dupletas en  9% con patrones morfológicos ciliares anormales, observados así:  9+0 (Casos 4, 9,12, 16 y 19), 8+1 (Casos 3, 8, 10, 17 y 18), 8+0 (Casos 6, 11), 5+2 (Caso 14) y 6+0 (Caso 21).

Las alteraciones de los corpúsculos basales se evidenciaron hasta un 4% promedio en las muestras analizadas, encontrándose un patrón de destrucción de las típicas tripletas de 9+3 indicadoras de ciliógenos, lo cual orienta aún más hacia una irreversibilidad del cuadro crónico.

Se evidenció infiltración leucocitaria superficial hasta  en 10% de las muestras, lo cual se correlacionó con otros estudios realizados hasta el momento (8,17).  La superficie epitelial ciliar se encontró denudada en 50%, hallazgo que se correlaciona con las descripciones de microscopia de luz y de barrido.

Los cambios más severos de la ultraestructura celular, sugestivos de irreversibilidad epitelial, en todas las formas evaluadas, se evidenciaron en aquellos pacientes cuya evolución patológica crónica fue mayor a 60 días  (47%, 62%, 10 pacientes), (estadísticamente significativo); correlacio- nádose con el mayor  número de presentación de sintomatología sinusal, el mayor tiempo de consumo de anti-bioticoterapia (y mayor cantidad de antibióticos) y todos los casos de complicaciones (100%).

TABLA 13
Alteraciones superficie ciliar 

Hallazgos en microscopia electrónica de barrido

La microscopia electrónica de barrido tiene como ventaja  la posibilidad de observar adecuadamente la superficie ciliar y celular sin artificios de corte.  Es por esto, que es un método más adecuado para evaluar los cambios morfológicos superficiales de los cilios.

El estudio demostró que existe un  46% de pérdida del epitelio ciliar superficial, siendo estadísticamente significativo (p<0,021).  La ausencia ciliar se presentó en 8% y su resquembrajamiento en 7% de los casos.  Como suplencia a la falta de cilias, el epitelio comenzó a reproducir las microvellosidades en  62% de los casos (Tabla 14).  Se observó aparición de microvellosidades en 62% sobretodo en áreas denudadas del epitelio, y del 19% en descamación epitelial ciliar del 19%.

TABLA 14
Cambios histopatológicos en microscopía electrónica de barrido 

También se evidenció la invasión superficial epitelial por células del tipo linfocitos, que al parecer favorecen el daño epitelial;  junto con invasión bacteriana superficial focal.

Discusión

El epitelio de los senos paranasales se encuentra conformado por células cilíndricas pseudoestratificadas ciliadas, cuya función es la de transportar las partículas adheridas en la capa de mucus localizada sobre la superficie epitelial hacia el exterior, permitiendo la limpieza permanente del tracto respiratorio y proveyendo la defensa adecuada contra las infecciones.  Además, la secreción mucosa contiene inmunoglobulinas activas que contribuyen a dichas funciones.  Otro aspecto mencionado, pero no menos importante, es el de  proveer una estructura adecuada al macizo facial.

En los pacientes con rinosinusitis crónica, la ultraes-tructura epitelial se altera, de tal forma que se hace insuficiente el transporte mucociliar para eliminar las partículas infectantes (tales como bacterias y virus)  aumentando la morbilidad.  Esto se observa claramente en aquellos pacientes con patología  como diskinesia ciliar primaria, en la cual las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior son muy comunes (28).  Estos pacientes presentan en el análisis microscópico alteraciones en la configuración ciliar tales como disminución de los brazos de dineína, aumento del axoplasma, alteraciones  en los corpúsculos basales y unión de varios microtúbulos en racimos.

Sin embargo, el trastorno ciliar es sólo una parte del problema;  los pacientes con otras patologías, tales como fibrosis quística, rinitis alérgica y rinitis atrófica, también presentan un aumento en la patología infecciosa sin mostrar una alteración ciliar.  Esto hace pensar que existen otras alteraciones estructurales que modifican los parámetros normales epiteliales alterando la defensa del organismo ante gérmenes de presentación relativamente frecuente.  Howell (8),  presentó una estadística de cambios intracelulares en pacientes con infecciones crónicas del tracto superior evidenciando aumento de la necrosis tisular, disminución de los organelos citoplasmáticos, e invasión linfocítica del epitelio, con su consecuente edema tisular que empeora la necrosis y cierra un círculo vicioso perpetuador de la infección.  En este estudio se evidenciaron cambios ultraestructurales correspondientes a daño tisular, de tal magnitud, que podría eventualmente pensarse en cambios de carácter  irreversible de la mucosa sinusal.  Al realizar una visión retrospectiva, se encontró que existen unas patologías predisponentes significativas para la presentación de la sinusitis crónica, tales como procesos alérgicos de larga data, familiares y antecedentes de cirugía nasal. Llama la atención la baja incidencia de infección secundaria a trauma en nuestro medio, pues contradice las teorías de Hoover (7) donde plantea la obstrucción sinusal postraumática como una de las causas más frecuentes de sinusitis en el adulto  (72%,4%) (7).

Los medicamentos  utilizados como tratamiento para la patología infecciosa sinusal, también han sido tema de controversia:  Maltinski y cols (16),  plantean la imperiosa necesidad del manejo quirúrgico como terapéutica  ante toda la sinusitis crónica, ya sea complicada o no, independientemente del tiempo de evolución una vez rotulada como “crónica” y, de los tratamientos que hayan realizado.  Aun en nuestro país encontramos que, ante la paradoja de medicamentos costosos, el médico persiste recetando penicilinas con una adecuada respuesta de episodios agudos, no así en los cuadros crónicos.

En el estudio se demostró que un altísimo número (20 pacientes), habían sido tratados con penicilinas tipo amoxicilina con alguna mejoría,  ya sea temporal y/o definitiva.  En menor  tiempo se les administró trimetoprim-sulfametoxazol (9 pacientes), con una respuesta inadecuada  (mayor tiempo de uso de antibioticoterapia).

Al analizar los hallazgos microscópicos, se encontró una alta relación entre los resultados del estudio y otros estudios ultraestructurales, así como los del doctor Al-Rawi (2) donde estudia los cambios epiteliales en patología sinusal crónica;  sin embargo,  no se encontraron cambios tan severos en tan alto porcentaje como los resultados presentados en este estudio.  Cuando la mucosa es dañada en forma tan agresiva por procesos sinusales crónicos, es más susceptible al contacto con las bacterias, permitiendo su invasión y por ende, un mayor deterioro epitelial.

Este estudio difirió del ya mencionado (2), en cuanto a que se evidenció que aquellos pacientes con duración de patología mayor a 60 días, son susceptibles de tratamiento sintomático más que curativo, por cuanto los cambios de la mucosa son irreversibles.  Hasta el momento se pensaba que los tratamientos quirúrgicos podrían frenar el curso de la enfermedad;  con los hallazgos de esta serie, se hace necesario reevaluar los métodos de tratamiento y las expectativas sobre los mismos.

Conclusiones

En este estudio se demostró que la sinusitis crónica es el resultado de múltiples factores, tanto anatómicos intranasales como derivados de patologías severas que alteran la morfología epitelial.

Se observó una adecuada correlación entre la sintomatología del paciente, con los cambios histológicos a la  microscopia convencional y electrónica, tanto de transmisión como de barrido.

Se documentó que aquellos pacientes que recibieron mayor cantidad de tratamientos antibióticos y por mayor tiempo, fueron quienes presentaron mayor tiempo de duración de los episodios y la totalidad de las complicaciones derivadas de su cuadro infeccioso sinusal.

Se encontraron cambios histológicos epiteliales a la microscopia de transmisión, tales como degeneración mitocondrial, vacuolización celular, ruptura de la membrana nuclear y celular, alteraciones en el aparato de Golgi y de los cuerpos basales, estadísticamente significativos, indicando que dicha patología sí evoluciona hacia una enfermedad irreversible, donde hay compromiso inclusive hasta la lámina basal.

Los hallazgos histológicos a la microscopia de barrido, demuestran grandes zonas con epitelio denudado y acumulos ciliares anormales, además de alteraciones evidentes de las cilias,  situación en la cual ya no es posible lograr una remisión total de los síntomas del paciente secundarios a estasis mucociliar, pese a los múltiples tratamientos médicos y/o quirúrgicos que se instauren.

Se documentó que aquellos pacientes con cuadros clínicos mayores a 60 días, son aquellos en quienes el beneficio del tratamiento médico o quirúrgico es controversial (no existe curación de la patología por cuanto los cambios epiteliales evidenciados son compatibles con irreversibilidad), y su estudio y manejo deben ir encaminados al tratamiento sintomático y a las posibles complicaciones.

Dichos hallazgos inducen a realizar mayores estudios con respecto a la terapéutica actual para el tratamiento de la sinusitis crónica,  puesto que los existentes hasta el momento son en su mayoría paliativos o temporales, y la patología recidivará tarde o temprano con una sintomatología florida.

Se encontró una correlación adecuada entre lo observado, tanto a la microscopia de luz, como en la microscopia electrónica de transmisión y de barrido, excepto en la infiltración bacteriana, lo cual hace pensar que la patología postquirúrgica  es un método diagnóstico confiable  para determinar la severidad de la enfermedad,  no así para identificar el germen causal, razón por la cual es importante la toma de Gram y cultivos con antibiograma.

Es imperioso recalcar que la preservación de parches normales de mucosa paranasal, contribuye a  mantener un drenaje parcial de los senos paranasales  y su total remoción implica un empeoramiento de la patología, como se demostró en tres pacientes con múltiples intervenciones quirúrgicas  (pacientes 4, 14 y 15).

CORRESPONDENCIA: Liliana Barrera. Hospital Universitario la Samaritana. Servicio de ORL. Bogotá, Colombia.

Abstract

The purpose of this paper is to evidence the ultrastructural changes in the sinus epithelium by conventional microscopy, electronic transmission microscopy and sweeping microscopy: we compare the clinical pathological findings and determine the severe effect on the mucosa, which may make chronic sinusitis an irreversible pathology.

Chronic sinusitis is a frequent pathology which gradually becomes chronic in one of every 50 patients and 0.7% of these develop complications which make the pathology an entity difficult to manage, with high institutional and private costs.  The study was carried out at the Samaritana University Hospital, with a series of 21 patients, from whom samples were taken during nasal endoscopic surgery, which were processed for the three types of microscopy, in addition to filling in a form with clinical history data.  The data obtained by computer in the Corpo ICA facilities were statistically corroborated.  An increase in cellular necrosis (8%) was reported, cellular [vacualization] (65%), loss of citoplasmic [organelos] (25%, loss of cilia on the epithelial surface in 50% with structural changes of the congruent cilia, with irreversible changes in the mucosa compatible with the clinical picture.  It was demonstrated that chronic sinusitis is the result of multiple factors: irreversible histological changes were evidenced in 76% of the patients who had been in hospital for more than 60 days, which made it necessary to carry out more studies.

Key Words:  Chronic Sinusitis, Electronic Microscopy, Transmission

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